王 斌，汪海濱，史法見，趙曉龍，丁志勇，王 炎

·論 著·

單雙側(cè)穿刺入路PKP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效對(duì)比

王 斌，汪海濱，史法見，趙曉龍，丁志勇，王 炎

目的 比較單、雙側(cè)穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效。方法 選取東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院2013年6月～2015年6月確診并收治的老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者96例，按照入院順序單雙號(hào)將其分為兩組，單號(hào)次序入院為對(duì)照組，雙號(hào)為觀察組，均為48例。對(duì)照組采用雙側(cè)PKP進(jìn)行治療，觀察組則采用單側(cè)PKP治療，所有患者均進(jìn)行骨質(zhì)疏松對(duì)癥治療。對(duì)比兩組基本信息，如性別、年齡、體重、骨折部位等，觀察并記錄手術(shù)起始時(shí)間、術(shù)中骨水泥注射量、骨水泥滲漏數(shù)、透視次數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)，分析兩種入路方式的療效差異。結(jié)果 兩組患者的性別、年齡、體重及骨折部位等入院一般資料的比較差異不明顯(P>0.05)；術(shù)前兩組患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、SF-36評(píng)分、椎體前緣、中間高度及Cobb角測(cè)量值等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，兩組患者手術(shù)后的上述總體觀察指標(biāo)均有顯著變化，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間上述各數(shù)據(jù)的比較仍無(wú)明顯著差異(P>0.05)。對(duì)照組手術(shù)過程中記錄的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥注入量分別為(42.2±10.3)min、(18.6±5.4)次、(4.5±0.5)mL，觀察組依次為(68.8±12.5)min，(48.9±6.2)次，(6.1±0.6)mL，兩組差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后鄰近椎體再骨折數(shù)為6例，顯著高于觀察組的1例，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 與雙側(cè)穿刺入路相比，單側(cè)穿刺入路PKP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折在取得相同療效的情況下簡(jiǎn)便有效，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

椎體骨折； 穿刺； 單側(cè)； 雙側(cè)； 骨質(zhì)疏松； 成形術(shù)

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是臨床常見的骨科疾病，是老年人的多發(fā)疾病，可引起頑固性腰背部疼痛和椎體畸形，影響患者的健康及生活質(zhì)量[1]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)作為一種新的治療手段，以微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、安全的特點(diǎn)受到臨床的重視。PKP可有效恢復(fù)椎體高度，矯正畸形，緩解腰背部疼痛，改善患者生活質(zhì)量[2]。但多年來(lái)關(guān)于手術(shù)實(shí)施單側(cè)或雙側(cè)穿刺入路爭(zhēng)議較大，手術(shù)效果也存在不小的分歧。為比較單雙側(cè)穿刺入路PKP治療效果，選取筆者醫(yī)院收治的96例老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者，分為對(duì)照組和觀察組，分別實(shí)施雙側(cè)、單側(cè)穿刺入路手術(shù)方法，發(fā)現(xiàn)臨床療效差異明顯。

臨床資料

1 一般資料

選取2013年6月～2015年6月確診并收治的96例老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者(102個(gè)椎體)，男性43例(46個(gè)椎體)，女性53例(56個(gè)椎體)。所有患者依據(jù)臨床表現(xiàn)、外傷史、體格檢查及影像學(xué)檢查確診為新發(fā)單純性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，CT及MRI檢查提示患者均無(wú)椎管狹窄及管內(nèi)占位，無(wú)神經(jīng)損傷，椎體后壁完整，椎體椎弓根未受累[3]。參照原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查患者骨密度判斷為輕度到重度骨質(zhì)疏松[4]。按照入院順序單雙號(hào)將其分為對(duì)照組和觀察組，各為48例。其中對(duì)照組男性23例(24個(gè)椎體)，女性25例(27個(gè)椎體)；年齡59～83歲，平均68.8歲；體重49～81kg，平均65.5kg。骨折部位分類：T82例，T94例，T105例，T116例，T128例，L113例，L27例，L36例。觀察組男性20例(22個(gè)椎體)，女性28例(29個(gè)椎體)；年齡60～82歲，平均69.3歲；體重48～82kg，平均66.2kg。骨折部位分類：T83例，T95例，T105例，T117例，T128例；L111例，L26例，L36例。兩組患者的性別、年齡、體重及骨折部位等一般情況比較差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查，并全程密切監(jiān)測(cè)生命體征。

對(duì)照組患者行雙側(cè)穿刺入路PKP術(shù)，呈俯臥位，頭、胸部和髂嵴部位稍墊高，懸空腹部，胸腰椎得到伸展。選擇手術(shù)切口并作一標(biāo)記，利用C型臂X線機(jī)透視，定位骨折部位以確認(rèn)切口標(biāo)記位置。進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉后常規(guī)消毒鋪單，正位透視下在椎弓根投影的外上緣(大致為左側(cè)10點(diǎn)鐘方向，右側(cè)2點(diǎn)鐘方向)鉆入含芯穿刺針至椎弓根中前1/3交界處。導(dǎo)針代替內(nèi)芯插入穿刺針，拔除套管，將擴(kuò)張、工作套管依次沿導(dǎo)針放入針孔，然后精細(xì)鉆鉆進(jìn)椎體，透視下可見其正位至棘突影，側(cè)位至椎體前部。取下精細(xì)鉆，將含顯影劑的壓力擴(kuò)張球囊呈前低后高斜行位放至椎體前3/4部位。取下導(dǎo)絲擴(kuò)張球囊，控制壓力不超過200psi，到達(dá)預(yù)計(jì)位置或終板時(shí)可結(jié)束擴(kuò)張。手術(shù)進(jìn)行至此已基本使塌陷椎體恢復(fù)高度，其下為一空腔，取下球囊，將骨水泥調(diào)至呈拉絲“牙膏狀”沿著工作通道注入3.5～7mL。取下剩余工作器械，逐層縫合傷口。按照相同穿刺方法，在患者的椎弓根另一側(cè)進(jìn)行穿刺PKP術(shù)。

觀察組患者行單側(cè)穿刺入路PKP術(shù)，采取與對(duì)照組相同的手術(shù)步驟，在椎弓根一側(cè)進(jìn)行穿刺、擴(kuò)張，隨后注入骨水泥。所有患者在傷口縫合、包扎后，等待注入的骨水泥硬化后，將患者翻至平臥，返回病房。所有患者的手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)后及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑并認(rèn)真填寫相關(guān)記錄，囑患者須安靜平臥3～6h，術(shù)后12h方可墊高頭背部或起身坐起，1d后可在固定胸腰圍情況下下床小心活動(dòng)。兩組患者均同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松的藥物治療，術(shù)后隨訪1年。

3 觀測(cè)指標(biāo)

患者入院后登記相關(guān)基本信息，包括性別、年齡、體重等。手術(shù)過程中，觀察并記錄手術(shù)起始時(shí)間、術(shù)中骨水泥注射量、骨水泥滲漏數(shù)、透視次數(shù)。記錄患者的住院時(shí)間及術(shù)后隨訪1年中臨近椎體再骨折數(shù)。參考疼痛視覺模擬量表(VSA)評(píng)分，判斷手術(shù)前后患者腰背部疼痛狀況；根據(jù)功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)判斷患者術(shù)后療效；按照健康調(diào)查生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)估患者的生活質(zhì)量改善狀況。手術(shù)前后分別測(cè)量骨密度、椎體前緣及中間高度，并采取與Phillips等相同的方法獲得Cobb角。每位患者均在術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后半年及1年的最后一次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)分及測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)[5]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)及術(shù)后1年內(nèi)隨訪，治療總體情況良好。

1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般資料比較差異不明顯(P>0.05)；術(shù)前1d對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及SF-36量表的填寫，并測(cè)量骨密度、椎體前緣、中間高度及Cobb角等，兩組患者的數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2 兩組患者治療前后觀察指標(biāo)比較

與術(shù)前相比，對(duì)照組及觀察組手術(shù)治療后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、SF-36評(píng)分、椎體前緣、中間高度及Cobb角測(cè)量值均有顯著變化，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間各數(shù)據(jù)的比較仍無(wú)顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組患者治療前后觀察指標(biāo)的比較

與術(shù)前相比，術(shù)后1d、術(shù)后半年及隨訪1年時(shí)的數(shù)據(jù)有明顯差異:*P<0.05；與對(duì)照組比較:P>0.05

3 兩組患者術(shù)中情況比較

對(duì)照組手術(shù)過程中記錄的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥注入量明顯較觀察組多，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)中情況比較

4 兩組患者骨水泥滲漏率及術(shù)后臨近椎體再骨折情況比較

對(duì)照組患者共發(fā)生骨水泥滲漏6例，包括椎旁4例，椎間盤2例，總滲漏率為12.5%；觀察組共發(fā)生滲漏4例，包括椎旁3例，椎間盤1例，總滲漏率為8.3%，兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.04,P=0.504>0.05)。術(shù)后隨訪1年中，對(duì)照組共出現(xiàn)臨近椎體再骨折6例(12.5%)，明顯多于觀察組的1例(2.1%)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.85,P=0.049<0.05)。

5 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)比較

所有患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，包括脊髓神經(jīng)壓迫或受損癥狀及體征、硬膜外血腫、肺部感染、肺栓塞、壓瘡等，無(wú)心腦血管意外發(fā)生，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1>0.05)。

6 典型病例見圖1-3。

圖1 患者男性，65歲,T12椎體壓縮性骨折。a、b.椎體行雙側(cè)穿刺入路PKP，術(shù)后X線片示骨水泥彌散均勻，未出現(xiàn)滲漏

圖2 患者男性，70歲,T12、L1椎體壓縮性骨折。a、b. 椎體行左側(cè)穿刺入路PKP，術(shù)后X線片示骨水泥彌散超過中線，高度恢復(fù)滿意，未出現(xiàn)滲漏

圖3 患者男性，75歲,T7、T8、T12椎體壓縮性骨折。a.術(shù)前MRI 顯示T7、T8、T12椎體壓縮性骨折；b.術(shù)后胸片示右肺下葉血管內(nèi)多發(fā)管狀不透明物；c.胸椎側(cè)位X線片示T7、T8椎體骨水泥沿椎弓根途徑外滲，T12為椎體前方滲漏；d.術(shù)后多層螺旋CT 肺動(dòng)脈血管成像檢查證實(shí)肺動(dòng)脈內(nèi)存在多發(fā)、線性高密度物質(zhì)

討 論

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是多發(fā)于老年人的臨床常見疾病，可表現(xiàn)為患者脊柱畸形，活動(dòng)受限以及腰背部陣發(fā)性疼痛，使患者的健康狀況及生活質(zhì)量急劇下降[6]。目前臨床上治療的主要手段包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療的適應(yīng)證:(1)椎體壓縮程度輕、未損傷脊髓神經(jīng)的穩(wěn)定性胸腰椎壓縮性骨折；(2)呼吸循環(huán)障礙、無(wú)法耐受手術(shù)的高齡不穩(wěn)定性骨折患者[7]。對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)制臥床，止痛、抗感染及補(bǔ)液的對(duì)癥支持治療以及支具保護(hù)等措施，雖可在一定程度上緩解患者疼痛，但容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥狀的加重，使塌陷椎體復(fù)位失敗，況且因患者需長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)壓瘡、肺部感染、下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致輕微精神問題的出現(xiàn)[8]。手術(shù)方法包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)，當(dāng)患者已明顯表現(xiàn)出神經(jīng)損傷癥狀或斷裂骨塊進(jìn)入椎管待減壓治療的胸腰椎不穩(wěn)定骨折一般考慮開放手術(shù)治療。但因?yàn)槔夏昊颊叽嬖诠琴|(zhì)疏松，內(nèi)固定裝置不能完全保證在椎體內(nèi)的把持力，極有可能導(dǎo)致椎體切割使得裝置松動(dòng)甚至再次骨折[9]。目前，臨床使用PKP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折已不鮮見，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全有效的特點(diǎn)使其逐漸受到醫(yī)生及患者的青睞。由于手術(shù)的創(chuàng)傷較小，故而術(shù)后造成的疼痛亦較輕，老年患者容易耐受，且因?yàn)槭中g(shù)對(duì)患者的生理機(jī)能影響略小，所以對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)的限制較開放性手術(shù)明顯少，也明顯減少了長(zhǎng)期臥床引起的壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的產(chǎn)生[10]。但目前臨床上對(duì)于PKP手術(shù)單側(cè)或雙側(cè)入路的分歧較大，手術(shù)的療效也有諸多爭(zhēng)議。有研究表明，骨水泥的大量注入會(huì)導(dǎo)致滲漏率額的增加，小劑量的骨水泥即可滿足椎體力學(xué)特征恢復(fù)的需要，其量的大小與緩解疼痛的效用并無(wú)相關(guān)性。一般來(lái)說(shuō)，合適的椎體強(qiáng)度僅需2mL的骨水泥即可達(dá)成，而剛度的恢復(fù)亦只需3.5mL。故本次研究以探究比較單雙側(cè)穿刺入路PKP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效及安全性。

本研究中，選取收治的96例患者(102個(gè)椎體)，按照入院順序單雙號(hào)將其分為對(duì)照組和觀察組，各為48例。對(duì)照組采用雙側(cè)PKP進(jìn)行治療，觀察組則采用單側(cè)PKP治療，所有患者均進(jìn)行骨質(zhì)疏松對(duì)癥治療。結(jié)果顯示，兩組患者的性別、年齡、體重、骨折部位等資料的比較差異不明顯(P>0.05)；術(shù)前1d對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及SF-36 量表的填寫，并測(cè)量骨密度、椎體前緣、中間高度及Cobb角等，兩組患者的數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，對(duì)照組及觀察組手術(shù)治療后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、SF-36評(píng)分、椎體前緣、中間高度及Cobb角測(cè)量值均有顯著變化，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間各數(shù)據(jù)的比較仍無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組手術(shù)過程中記錄的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥注入量明顯較觀察組多，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療過程中及術(shù)后隨訪時(shí)間內(nèi)均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(P>0.05)。研究中，初步表明雙側(cè)穿刺入路手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生鄰近椎體再骨折的概率較單側(cè)高，可能與骨水泥的注入量有一定的相關(guān)性，亦或與患者骨質(zhì)疏松或其他原因有關(guān)，明確結(jié)論還需進(jìn)一步深入研究得出。對(duì)照組雙側(cè)穿刺入路骨水泥注入量明顯較觀察組多，但結(jié)果顯示兩組術(shù)后滲漏情況并未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能為術(shù)中多次造影，對(duì)患者的滲漏情況做了及時(shí)預(yù)防，影響了實(shí)際結(jié)果的展現(xiàn)，造成假陽(yáng)性。

綜上所述，與雙側(cè)穿刺入路比較，單側(cè)穿刺入路PKP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折在取得相同療效的情況下手術(shù)時(shí)間更短，透視次數(shù)更少，再骨折發(fā)生率更低，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究的樣本量較小，不具有廣泛代表意義，有待進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparison of unipedicular and bipedicular percutaneous kyphoplasty for elderly osteoporotic vetebral compression fractures

WANG Bin，WANG Hai-bin,SHI Fa-jian,ZHAO Xiao-long,DING Zhi-yong,WANG Yan

(Nanjing Jiangbei People’s Hospital，Affiliated to Southeast University，Nanjing 210048,China)

Objective To compare the efficacy of unipedicular percutaneous kyphoplasty (PKP) with the bipedicular one in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF). Methods Totally 96 patients with OVCF in our hospital were selected and divided into two groups according to their joining numbers. Odd numbers were the control group,and even numbers were the observation group,with 48 patients in each group. Patients in the control group were treated with bipedicular PKP,whereas the control group was treated with unipedicular PKP,and all the patients were given anti-osteoporosis medication treatment. Gender,age,weight,fracture sites and other general data were compared. VAS score,ODI index,SF-36 scale,Cobb’s angle,as well as the operation time,intraoperative fluoroscopy times and bone cement injection and other data were compared,and the curative effect was analyzed. Results There was no difference in the general data such as gender,age,weight and fracture sites between the two groups(P>0.05); no difference was found in the VAS,ODI,SF-36,anterior/medium height of the vertebrae body,and Cobb’s angle. Compared with the data before operation,the above indexes of two groups were all significantly improved(P<0.05),but the differences between the two groups were not significant(P>0.05). The operation time,intraoperative fluoroscopy times and bone cement injection in the control group were (42.2±10.3) min, (18.6±5.4),(4.5±0.5) mL,respectively,significantly different from those in the observation group[(68.8±12.5) min,(48.9±6.2),(6.1±0.6) mL,P<0.05]. Postoperative adjacent vertebral fracture occurred again in 6 cases in the control group,while only in one case in the observation group,and there was statistical significance (P<0.05). No adverse reaction happened in either group. Conclusion Compared with bipedicular PKP,the unipedicular one is more simple and efficient to get the same result,and it is safe and worthy to be promoted.

vertebral fracture; percutaneous; unipedicular; bipedicular; osteoporotic; kyphoplasty

1009-4237(2017)03-0198-05

210048 南京，東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院

汪海濱，E-mail:njbayi@163.com

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.010

2016-06-24；

2016-08-15)