張 瑩,韓斌如,朱叢叢

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頸動脈支架置入術(shù)后低血壓的危險因素及護(hù)理干預(yù)措施

張 瑩,韓斌如,朱叢叢

[目的]探討頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)后低血壓的相關(guān)危險因素以及護(hù)理干預(yù)措施。[方法]回顧性分析2014年1月—2015年12月血管外科109例接受頸動脈支架置入病人術(shù)后發(fā)生低血壓的危險因素。[結(jié)果]109例病人行頸動脈支架置入術(shù)后有31例病人發(fā)生了低血壓,發(fā)生率為28.4%,病人低血壓持續(xù)1 d～4 d,期間應(yīng)用鹽酸多巴胺注射液維持血壓平穩(wěn),未發(fā)生低血壓相關(guān)并發(fā)癥。單因素分析顯示:年齡、有無潰瘍斑塊、高血壓病史、狹窄部位、對側(cè)頸動脈狹窄程度是術(shù)后發(fā)生低血壓的影響因素(P<0.05)。[結(jié)論]了解頸動脈支架置入術(shù)后低血壓的危險因素,準(zhǔn)確進(jìn)行病情觀察、護(hù)理干預(yù)是減少并發(fā)癥、促進(jìn)病人康復(fù)的關(guān)鍵。

頸動脈狹窄;頸動脈支架植入術(shù);低血壓;危險因素;護(hù)理干預(yù)

缺血性腦卒中是導(dǎo)致人類死亡或殘疾的主要原因之一,而頸動脈狹窄占缺血性腦卒中病因的15%～20%[1]。目前治療頸動脈狹窄的方法主要有頸動脈支架置入術(shù)(carotid angioplasty and stenting,CAS)和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)[2]。隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展,頸動脈支架置入術(shù)以其創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、療效顯著的特點(diǎn)越來越廣泛應(yīng)用于頸動脈狹窄的治療中[3-5]。據(jù)報道,頸動脈支架置入術(shù)病人術(shù)后低血壓發(fā)生率33.9%,是術(shù)后常見的并發(fā)癥[6]。嚴(yán)重的低血壓會降低腦組織的血流灌注,引起或者加重腦缺血癥狀,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。為此,本研究對2014年1月—2015年12月我科頸動脈狹窄接受頸動脈支架置入術(shù)的病人進(jìn)行回顧性分析,分析術(shù)后引起低血壓的相關(guān)危險因素,以便及早發(fā)現(xiàn)低血壓征象,采取相應(yīng)的護(hù)理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2015年12月在我科接受頸動脈支架置入術(shù)的病人109例,其中男87例,女22例,年齡48歲～86歲(68.0歲±9.6歲)。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)頸部血管超聲和全腦血管造影明確診斷,并根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(NASCET)的標(biāo)準(zhǔn),癥狀性頸動脈狹窄病人狹窄程度≥50%、無癥狀病人≥70%[8]；術(shù)前均接受MRI或CT檢查,明確顱內(nèi)缺血灶情況；均為單側(cè)或雙側(cè)頸動脈粥樣硬化性狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn):支架置入術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血腫、大出血及發(fā)生嚴(yán)重感染的病人。

1.2 方法 采用自制調(diào)查表收集病人資料,包括病人姓名、性別、年齡、是否有高血壓病史、手術(shù)時間、有無潰瘍斑塊、頸動脈狹窄部位、狹窄程度、對側(cè)頸動脈狹窄程度等信息。采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,首先進(jìn)行單因素分析,然后根據(jù)單因素分析結(jié)果,選擇有意義的變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié)果

109例病人行頸動脈支架置入術(shù)術(shù)后有31例病人發(fā)生了低血壓,發(fā)生率為28.4%,病人低血壓持續(xù)1 d～4 d,期間應(yīng)用鹽酸多巴胺注射液維持血壓平穩(wěn),未發(fā)生低血壓相關(guān)并發(fā)癥,頸動脈支架置入術(shù)術(shù)后低血壓危險因素分析見表1、表2。

表1 頸動脈支架置入術(shù)術(shù)后低血壓危險因素的單因素分析 例

表2 頸動脈支架置入術(shù)術(shù)后低血壓危險因素的Logistic多因素回歸分析

3 討論

3.1 頸動脈支架置入術(shù)后低血壓的發(fā)生現(xiàn)狀 頸內(nèi)動脈病變在腦梗死的發(fā)生中起重要作用,嚴(yán)重頸動脈狹窄病人同側(cè)梗死的發(fā)病率達(dá)90%～95%[9],同時頸內(nèi)動脈狹窄是進(jìn)展性腦卒中的重要影響因素[10]。在頸動脈狹窄的治療上頸動脈支架置入術(shù)逐漸替代頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),但研究中發(fā)現(xiàn)頸動脈支架置入術(shù)中、術(shù)后發(fā)生低血壓的比例大于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)[11]。本研究結(jié)果顯示:109例病人行頸動脈支架置入術(shù)后有31例病人發(fā)生了低血壓,發(fā)生率為28.4%；年齡≤65歲發(fā)生低血壓的風(fēng)險較大;有高血壓病史的病人術(shù)后出現(xiàn)低血壓的風(fēng)險較小;有潰瘍斑塊病人發(fā)生低血壓的風(fēng)險較大。分析頸動脈支架置入術(shù)后低血壓的原因主要有3類,第1類為支架置入時刺激頸動脈竇的壓力感受器引起迷走神經(jīng)張力升高,反射性引起血壓降低[12]；第2類為術(shù)前常規(guī)禁食禁水,如果手術(shù)時間長、術(shù)中出汗多、術(shù)后進(jìn)食飲水不及時均可導(dǎo)致病人血容量降低,出現(xiàn)低血壓；第3類術(shù)后拔除鞘管時容易出現(xiàn)拔鞘綜合征,與病人精神緊張或者用力壓迫股動脈刺激迷走神經(jīng)興奮有關(guān)[13]。

3.2 頸動脈支架置入術(shù)后病情觀察及護(hù)理

3.2.1 術(shù)后病情觀察 ①術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征以及瞳孔、意識的變化。血壓、脈搏、呼吸每15 min觀察1次,8次平穩(wěn)后改為每30 min觀察1次。②密切觀察病人有無頭暈、大汗、心慌、面色蒼白等低血壓的表現(xiàn),及時詢問病人有無不適主訴。③觀察病人尿液顏色、性質(zhì)、量。正常病人尿液為淡黃色清亮尿液,尿量可以客觀反映腎臟血流灌注情況。術(shù)后可以飲水病人應(yīng)做到多飲水,不能飲水病人適量補(bǔ)液,一般為1 500 mL～2 000 mL,同時也要根據(jù)病人的心肺功能調(diào)節(jié)速度及總量。應(yīng)保持病人每小時尿量在30 mL～50 mL。④在護(hù)理這類病人時及時準(zhǔn)確監(jiān)測病人血壓的變化是病情觀察的重點(diǎn)。但如病人發(fā)生休克、嚴(yán)重周圍血管收縮等情況時,無創(chuàng)血壓的測量結(jié)果不能準(zhǔn)確及時反映病人實際的血壓水平,這時可以應(yīng)用有創(chuàng)動脈血壓進(jìn)行監(jiān)測,它可直接測量動脈壓力,準(zhǔn)確及時地反映病人血壓的變化。在病人應(yīng)用血管活性藥物時,可以提早發(fā)現(xiàn)動脈血壓的突發(fā)變化,以便及時調(diào)整藥物劑量[14]。要保證有創(chuàng)動脈監(jiān)測的有效性及安全性需要:做好管路的維護(hù),管路各個接頭連接緊密,防止漏液,防止氣體進(jìn)入管路,保持管路通暢,定時更換壓力袋內(nèi)沖洗液,取血后及時沖管,如有血塊及時抽出,管路及導(dǎo)線妥善固定,避免受壓、扭曲、脫管；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,預(yù)防感染,置管過程中加強(qiáng)無菌技術(shù)管理,穿刺點(diǎn)常規(guī)每日消毒換藥,如發(fā)現(xiàn)滲血、滲液應(yīng)立即換藥,日常從動脈測壓管路抽取血標(biāo)本進(jìn)行化驗時，導(dǎo)管接頭處必須使用含碘消毒液進(jìn)行消毒；置管時間一般不能超過1周,置管期間如病人出現(xiàn)發(fā)熱、血象增高、局部紅腫或伴有分泌物等情況時,應(yīng)及時查找感染源,必要時拔管,留取管頭培養(yǎng)或血培養(yǎng),合理使用抗生素；如選用橈動脈、足背動脈進(jìn)行置管時,日常護(hù)理時還要注意觀察術(shù)側(cè)肢體末端皮膚顏色、溫度變化,如發(fā)現(xiàn)肢端皮膚蒼白、發(fā)涼及病人感到疼痛時應(yīng)及時調(diào)整固定松緊度或拔除管路。

3.2.2 護(hù)理措施 病人行頸動脈支架置入術(shù)后發(fā)生低血壓后給予正確的護(hù)理干預(yù)是及時糾正病情、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。由于病人術(shù)前禁食,需要考慮是否為低血容量所致,初期可以補(bǔ)液擴(kuò)容治療,不需其他特殊干預(yù),效果不明顯時可以使用鹽酸多巴胺注射液進(jìn)行治療。了解鹽酸多巴胺注射液使用的注意事項,采取正確的護(hù)理措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。為準(zhǔn)確控制藥物的速度應(yīng)使用微量注射泵進(jìn)行藥液的輸注,一般從小劑量開始應(yīng)用,起始速度為3 μg/(kg·min),根據(jù)病人病情逐漸調(diào)整劑量,一般將病人收縮壓控制在90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～120 mmHg,預(yù)防過度灌注。使用中嚴(yán)密觀察生命體征及意識、瞳孔的變化,當(dāng)病人出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼睛疼痛、記憶力減退、煩躁不安血時,應(yīng)考慮到術(shù)后高灌注綜合征的可能[15],必要時復(fù)查頭部CT,給予脫水治療。在使用鹽酸多巴胺注射液時還需注意:病人如有中心靜脈置管應(yīng)避免在外周血管輸注;外周輸注多巴胺時,應(yīng)使用留置針,穿刺時首先選用上肢粗而直、彈性好的血管,避開關(guān)節(jié)及靜脈竇,避免同一部位長時間應(yīng)用；輸注過程中密切觀察穿刺點(diǎn)有無顏色發(fā)紅、蒼白、腫脹,詢問病人有無疼痛等不適。如發(fā)現(xiàn)藥液外滲應(yīng)立即停止輸液,更換輸注部位,將針頭保留,連接注射器回抽,盡可能吸出滲出的液體；拔針時采用邊回抽邊退針的手法,盡量抽取更多的外滲液體；外滲部位立即給予酚妥拉明稀釋注射液局部浸潤注射,使用酚妥拉明稀釋液紗布濕敷2 h后,給予碘伏紗布持續(xù)濕敷；48 h內(nèi)抬高患肢并制動,以促進(jìn)局部外滲藥液吸收[16]；外滲部位如有大水皰應(yīng)在無菌操作的前提下使用滅菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體,但要注意保留皰皮以減少局部感染的機(jī)會；每日進(jìn)行創(chuàng)面的消毒換藥,直至創(chuàng)面干燥結(jié)痂。早期應(yīng)用酚妥拉明注射液的目的在于鹽酸多巴胺注射液是受體興奮劑,長期大劑量用于外周血管,可使外周血管長時間收縮,血管持續(xù)痙攣,引起缺血缺氧,靜脈壁也可因缺血缺氧而通透性增加導(dǎo)致藥液滲漏,從而引起皮膚血管收縮,局部組織血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致局部組織缺血缺氧而發(fā)生皮膚蒼白,甚至局部組織壞死。鹽酸酚妥拉明注射液是短效的非選擇性受體阻滯劑,能夠拮抗鹽酸多巴胺注射液的收縮血管作用,改善局部血液循環(huán)。因此,用其進(jìn)行局部浸潤應(yīng)在外滲后12 h內(nèi)進(jìn)行,局部浸潤封閉能有效預(yù)防皮膚組織壞死[17]。

4 小結(jié)

頸動脈狹窄病人行頸動脈支架置入術(shù)治療在臨床中已廣泛開展,因其微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)勢被病人所接受,但因頸部解剖及位置關(guān)系手術(shù)仍有一定風(fēng)險。了解頸動脈支架置入術(shù)后低血壓的相關(guān)危險因素,準(zhǔn)確進(jìn)行病情觀察,及早發(fā)現(xiàn)低血壓征象,正確干預(yù)及護(hù)理。做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理,才能有效控制或避免并發(fā)癥的發(fā)生,減輕病人痛苦,促進(jìn)病人康復(fù)。本研究的局限性在于樣本量不足,希望今后隨著樣本量的增加使該研究更加嚴(yán)謹(jǐn)。

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(本文編輯蘇琳)

Risk factors and nursing intervention measures of hypotension after carotid artery stenting

Zhang Ying,Han Binru,Zhu Congcong(Xuanwu Hospital Capital Medical University,Beijing 100053 China)

張瑩,護(hù)師,本科,單位:100053,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院；韓斌如、朱叢叢單位:100053,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.041

1009-6493(2017)15-1912-03

2016-11-08;

2017-04-26)

引用信息 張瑩,韓斌如,朱叢叢.頸動脈支架置入術(shù)后低血壓的危險因素及護(hù)理干預(yù)措施[J].護(hù)理研究，2017，31(15)：1912-1914.