譚 創(chuàng) 陳 菲 黃 建 雷 雪 吳小翎

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心 國民健康社會風險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016)

協(xié)作性公共管理視域下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈管理模式

譚 創(chuàng)1陳 菲 黃 建 雷 雪 吳小翎

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心 國民健康社會風險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016)

協(xié)作性公共管理；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；服務(wù)鏈管理

中國老齡化具有人口基數(shù)大、高齡化比例高、老齡化發(fā)展迅速、未富先老等特點。同時，中國還長期存在養(yǎng)老資源緊缺、養(yǎng)老資源供給效率不足、養(yǎng)老服務(wù)與內(nèi)容缺乏創(chuàng)新、各類養(yǎng)老服務(wù)主體之間缺乏協(xié)同，“醫(yī)養(yǎng)分離”的照料模式等問題〔1〕。隨著老齡人口的增加，老年人的日常照料、護理和醫(yī)療問題日益凸顯。老年人的保健、老年病的防治及如何利用有限的資源最大限度地保障老年人的生命質(zhì)量和減輕社會負擔，既是衛(wèi)生問題，也是社會問題〔2〕。醫(yī)療保障制度和養(yǎng)老制度作為老年保障的核心內(nèi)容都將面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

1 問題的提出

協(xié)作被認為是解決組織碎片化專業(yè)任務(wù)分配(部門職能化)的普遍方法〔3〕。隨著社會的發(fā)展與變革，各種跨界公共問題不斷涌現(xiàn)，有效應(yīng)對和解決這些跨界問題涉及多個轄區(qū)、部門，需要政府多個相關(guān)職能部門，甚至包括個人、非營利組織及公眾的協(xié)同配合。養(yǎng)老問題屬于公共議題，具有綜合性、動態(tài)性，面臨復雜化、部門職能碎片化，需要政府部門、非營利部門和私人部門加強協(xié)作提供高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)；需要整合機構(gòu)，實行職能有機統(tǒng)一的大部門體制，建立健全養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作機制；需要改革基本公共服務(wù)供給方式，吸引社會資本參與養(yǎng)老市場，拓展和創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容，實現(xiàn)供給主體與供給方式的多元化。

協(xié)作性公共管理在強調(diào)結(jié)果、效率和責任的基礎(chǔ)上，以“協(xié)作”為核心理念，整合公共管理機構(gòu)、流程與資源，提高公共管理的運作績效，用最經(jīng)濟、有效的方式為公眾和整個社會或社會局部創(chuàng)造公共價值〔4〕。服務(wù)鏈理論作為協(xié)作性公共管理理論的具體表現(xiàn)和實踐，以“協(xié)作”為核心，主張由多元供給主體組成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供多元化的服務(wù)。在中國老齡化的大背景下，面對老年人迫切的醫(yī)療與養(yǎng)老需求，探索協(xié)同化的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源配置方式，建立部門和機構(gòu)間協(xié)作管理機制，以服務(wù)鏈理論為載體，建立協(xié)同化的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈管理模式，是應(yīng)對中國快速老齡化的有效途徑。

2 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈管理模式的內(nèi)涵及特征

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈是在協(xié)同化目標下，為了最大限度地滿足老年人的醫(yī)療養(yǎng)老需求，整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，由多元服務(wù)供給主體開展以基本養(yǎng)老服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，協(xié)同疾病診治護理、健康檢査、大病康復、臨終關(guān)懷等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，維持、促進、修復老年人健康的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈的服務(wù)對象為各類老年人，根據(jù)健康狀況(采用第6次全國人口普查按健康狀況對老年人的分類，其中健康和基本健康統(tǒng)稱為健康)和經(jīng)濟條件細分為9類。第1類老年人基本由市場提供健康養(yǎng)老服務(wù)，第9類老年人基本由政府提供健康養(yǎng)老服務(wù)。見表1?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)根據(jù)不同種類老年人的需求提供相應(yīng)的產(chǎn)品和服務(wù)。供給主體是由政府、市場、社會和家庭等多方力量組成的多元協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。服務(wù)目標是為老年人提供全面、便捷、價廉的健康養(yǎng)老服務(wù)，從而維持、促進、修復老年人的健康水平，認同這一目標是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈實現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。

表1 老年人分類

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈還具有主動性、前瞻性、完整性、社會性、相符性和系統(tǒng)性6大特點，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈中涉及的政府相關(guān)部門、非營利性組織、營利性組織及構(gòu)成一個服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，這個網(wǎng)絡(luò)能夠主動、帶有前瞻性地為老年人尋找需求，順應(yīng)社會發(fā)展，并為老年人提供完整、相符的健康養(yǎng)老服務(wù)。另外，同協(xié)作性公共管理一樣，協(xié)同化是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈的核心。由市場整合各類健康養(yǎng)老服務(wù)資源，優(yōu)化配置，提高效率，建立起綜合協(xié)同的健康養(yǎng)老資源供給體系，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈的協(xié)同化包含3個層面的含義：①服務(wù)層面的協(xié)作，即醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的融合，如日常生活照料、精神慰藉、休閑娛樂服務(wù)等傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)同包括疾病診治、康復護理、臨終關(guān)懷等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的融合；②機構(gòu)層面的協(xié)作，包括醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間及養(yǎng)老機構(gòu)同養(yǎng)老機構(gòu)之間的協(xié)作，以克服部門和組織間的障礙及服務(wù)的不連續(xù)性，使顧客能夠得到持續(xù)的、無障礙的服務(wù)流；③體系層面的協(xié)作，即醫(yī)療保障制度和養(yǎng)老制度形成互動，配套實施。3個協(xié)作層面存在漸次和相互依存的關(guān)系〔5〕。

3 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈管理模式的服務(wù)內(nèi)容

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈管理的服務(wù)提供方式是整合健康養(yǎng)老資源，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)作，可以是單一機構(gòu)提供醫(yī)療健康和養(yǎng)老服務(wù)方式，如養(yǎng)老機構(gòu)自設(shè)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)，也可以由養(yǎng)老機構(gòu)與鄰近的醫(yī)療機構(gòu)通過簽訂契約建立長期合作關(guān)系提供服務(wù)，保障老人特別是患有慢性病、殘障、處于康復期、癌癥末期老人的健康養(yǎng)老需求。服務(wù)鏈的服務(wù)不僅包括基本養(yǎng)老及醫(yī)療護理等核心服務(wù)，還包括文體娛樂類、基本公共衛(wèi)生類、生活咨詢類和休閑養(yǎng)生類輔助性服務(wù)?；攫B(yǎng)老服務(wù)類包括日常生活照料、日間托老、精神慰藉、情感關(guān)懷、臨終關(guān)懷等在內(nèi)的基礎(chǔ)性服務(wù)，旨在維持老年人的健康；醫(yī)療護理服務(wù)類包括醫(yī)療保健、康復療養(yǎng)、緊急救護、用藥指導、中醫(yī)保健、延伸性醫(yī)療服務(wù)、長中短期專業(yè)護理等服務(wù)，旨在修復老年人的健康。文體娛樂包括：體育健身、老年教育、文藝演出、興趣愛好小組等；基本公共衛(wèi)生類包括：健康管理、健康檔案、健康教育、免費體檢、慢性病和重度精神病管理等；生活咨詢類包括就業(yè)、婚姻、健康、心理、健康理財、保險、購物、交通外出等；休閑養(yǎng)生類包括：健康食品(保健品)、中藥療養(yǎng)、旅游、溫泉養(yǎng)生等；這些輔助服務(wù)旨在促進老年人的健康。

4 構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈管理模式的建議

4.1 相關(guān)政策和制度支持 良好的政策和制度環(huán)境是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈管理模式健康發(fā)展的前提，應(yīng)當協(xié)同運用多種政策與管理工具，確?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈管理模式的機制及監(jiān)管規(guī)范化。政府要從統(tǒng)籌規(guī)劃層面，制定頒布具有前瞻性、可操作性、針對性和具體的政策，如關(guān)于鼓勵社會力量進入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)市場的政策；建立需求評估制度，積極開展老年人能力和需求評估工作，確定養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)需求類型；建立市場準入制度，引入競爭機制，對社會力量進入市場進行資格評定、等級劃分的審查制度；建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”從業(yè)人員管理制度，包括資格認定、職稱評定及社工等專業(yè)人員的引進和管理制度；建立起長期護理保險制度；建立完善的監(jiān)督管理機制和績效考核制度等。

4.2 探索多元化的經(jīng)費運行機制 探索個人繳費、政府財政支付、商業(yè)保險與社會籌資相結(jié)合的多種形式的籌資渠道，個人繳費按照9類老年人為依據(jù)“按人計價”，老年人以退休工資、土地收入、房屋抵押等多種形式承擔“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)費用；政府財政支付一方面要求政府財政按一個固定的比例補貼健康養(yǎng)老服務(wù)，另一方面要從醫(yī)保資金中劃撥部分資金作為長期護理保險資金；商業(yè)保險是將商業(yè)養(yǎng)老保險和商業(yè)健康保險有機的結(jié)合，政府給予商業(yè)保險在稅收方面將有助于建立多元化、多層次養(yǎng)老保險制度；社會籌資可以通過發(fā)行衛(wèi)生福利彩票及征收不良行為稅(如香煙專項稅)等實現(xiàn)〔6〕。另外，根據(jù)老年人的經(jīng)濟條件和健康狀況設(shè)計多層次的籌資標準。

4.3 搭建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)鏈的信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)信息的共建共享 衛(wèi)生部門與民政部門合作搭建老年信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，建立衛(wèi)生部門與民政部門綠色專用通道，實現(xiàn)老年人醫(yī)療衛(wèi)生信息和民政養(yǎng)老信息互助互通，形成老年人基本信息的動態(tài)檔案。一方面有利于衛(wèi)生部門和民政部門的協(xié)調(diào)合作和統(tǒng)籌管理；另一方面有利于服務(wù)人員及時全面地了解管轄范圍內(nèi)老年人的健康狀況及病史；另外，信息化網(wǎng)絡(luò)平臺的建設(shè)將降低公共服務(wù)信息溝通、回應(yīng)、反饋、統(tǒng)計的時間和資金成本、使服務(wù)購買更加公平和有效，有助于解決信息不對稱問題〔7〕。

4.4 采取“訂單式”培養(yǎng)、引入和留住高素質(zhì)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”從業(yè)人員 專業(yè)性強、業(yè)務(wù)嫻熟、具有一定醫(yī)學背景的服務(wù)人員更能體現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的優(yōu)勢?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機構(gòu)同醫(yī)藥高等院校建立長期的人才培養(yǎng)和輸送合作關(guān)系，運用“訂單培養(yǎng)”方式，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機構(gòu)輸送全科醫(yī)生人才和高質(zhì)量的專業(yè)人才。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機構(gòu)應(yīng)做好服務(wù)人員的招聘、培訓和監(jiān)督評估、考核，建立從業(yè)人員薪酬制度和晉升機制，激勵服務(wù)人員，調(diào)動其積極性，穩(wěn)定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)隊伍。

1 張俊良,曾祥旭.市場化與協(xié)同化目標約束下的養(yǎng)老模式創(chuàng)新——以市場人口學為分析視角〔J〕.人口學刊，2010；(3):48-53.

2 景思霞,陳 菲.基于健康管理理念的家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)模式介紹〔J〕.中國全科醫(yī)學,2013；16(9B)：3093-5.

3 Berlin JM,Carlstrom ED.The 90-second collaboration:a critical study of collaboration exercisesat extensive accident sites〔J〕.J Contingencies Crisis Manag,2008；16(4):177-85.

4 呂志奎,孟慶國.公共管理轉(zhuǎn)型:協(xié)作性公共管理的興起〔J〕.學術(shù)研究，2010；(12):31-7.

5 敬乂嘉,陳若靜.從協(xié)作角度看我國居家養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展與管理創(chuàng)新〔J〕.復旦學報(社會科學版),2009；(5):133-40.

6 劉遠立.借鑒北美經(jīng)驗:提高醫(yī)療保險覆蓋,征收不良行為稅〔J〕.中國醫(yī)療前沿,2006；(6):37-9.

7 張冠湘.社區(qū)徤康養(yǎng)老信息系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)〔D〕.大連：大連理工大學,2013.

〔2016-01-22修回〕

(編輯 王一涵)

重慶市教委高校人文社會科學規(guī)劃項目(15SKG028)

陳 菲(1974-)，女，博士，副教授，主要從事老年衛(wèi)生政策與健康產(chǎn)業(yè)研究。

譚 創(chuàng)(1990-)，男，碩士，主要從事衛(wèi)生政策與衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

R197.1

A

1005-9202(2017)09-2331-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.115

1 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院