王曉庭　沈瑞　林邵歡

[摘要] 目的 觀察透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋治療男性間質(zhì)性膀胱炎的臨床效果。 方法 選取我院2011年1月～2015年4月收治的23例男性間質(zhì)性膀胱炎患者，均接受透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋治療。觀察治療前及治療后3個(gè)月排尿次數(shù)、最大排尿量、OLeary-Sant間質(zhì)性膀胱炎問(wèn)卷表評(píng)分（ICSI/ICPI）、疼痛評(píng)分（VAS）、焦慮自評(píng)量表評(píng)分（SAS）及尿動(dòng)力學(xué)檢查變化。 結(jié)果 所有患者治療后3個(gè)月排尿次數(shù)明顯減少，最大排尿量明顯增加，ICSI、ICPI、VAS、SAS評(píng)分較治療前顯著降低，尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)均有明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋治療男性間質(zhì)性膀胱炎可顯著改善臨床癥狀，提高膀胱潴尿功能，緩解焦慮情緒。

[關(guān)鍵詞] 間質(zhì)性膀胱炎；透明質(zhì)酸鈉；生物反饋；男性；治療

[中圖分類號(hào)] R694.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）36-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback on the treatment of male interstitial cystitis（IC）. Methods 23 male patients with IC in Jiaxing Traditional Chinese Medical Hospital from Jan 2011 to Apr 2015 were enrolled in the study， all the 23 patients were treated by intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback. The micturition frequency， maximal mieturition， O'Leary-Sant symptom index and problem index（ICSI/ICPI）， Visual analogue Scale（VAS） pain score， self-rating anxiety scale（SDS） score， urodynamic change were observed before treatment and 3 months after treatment. Results 3 months after the treatment， micturition frequency， ICSI， ICPI scores， VAS scores and SAS scores decreased significantly， maximal mieturition increased obviously； and the urodynamic examination indexes improved obviously， the differences were significant（P<0.05）. Conclusion The treatment of intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback can evidently relieve the symptoms of the male IC patients， improve urinary bladder storage function，and relieve the anxiety.

[Key words] Interstitial cystitis； Sodium hyaluronate； Biofeedback； Male； Therapy

間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）是一種慢性非細(xì)菌性膀胱炎癥，以膀胱區(qū)或恥骨上疼痛、尿急、尿頻為主要臨床表現(xiàn)，該病多見(jiàn)于30～50歲的女性，男性較少見(jiàn)[1]。IC的病因及病理生理機(jī)制尚不明確，臨床上治療方法雖然較多，但總體治療效果不甚理想，尤其對(duì)治療男性IC患者的相關(guān)報(bào)道在國(guó)內(nèi)較少[2-4]。透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注是目前治療IC的主要方法，能有效緩解患者的臨床癥狀。本研究旨在探討透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋治療男性IC患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年1月～2015年4月收治的男性IC患者23例，年齡21～54歲，平均（32.2±5.5）歲，病程3～35個(gè)月，平均（12.6±7.8）個(gè)月。23例患者入院前均診斷為慢性前列腺炎，曾接受過(guò)多種抗生素、α受體阻滯劑、中成藥治療后無(wú)效。全部患者臨床表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)膀胱區(qū)或恥骨上疼痛、尿頻、尿急，符合美國(guó)國(guó)家糖尿病、消化疾病和腎臟病協(xié)會(huì)（NIDDK）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院后查尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、前列腺液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、尿結(jié)核菌涂片、尿找脫落細(xì)胞、泌尿系彩超等，排除膀胱腫瘤、結(jié)核性膀胱炎、尿路結(jié)石等泌尿生殖系統(tǒng)疾病。麻醉下水?dāng)U張后行膀胱鏡檢，發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜不同程度充血及出血點(diǎn)。膀胱黏膜病理活檢均提示非特異性炎癥，符合IC。所有患者均告知本研究的目的，自愿接受治療并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 膀胱灌注治療 囑患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒，置入F14硅膠導(dǎo)尿管，采用透明質(zhì)酸鈉20 mg（10 mg/20 mL，杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）+2%利多卡因針10 mL混合后灌入膀胱，保留2 h，第一次灌注于住院期間進(jìn)行，以后門診隨訪灌注1次/周，療程為8周。

1.2.2 生物反饋治療 采用加拿大Thought technology Ltd公司生產(chǎn)的MyoTrac SA9800盆腔生物反饋電刺激治療儀。囑患者排空大小便后，取側(cè)臥位，從肛門插入直腸電極。電刺激指標(biāo)設(shè)定為：脈沖電流 20～25 mA，脈沖寬度200～500 μm，刺激頻率 100～120 Hz，以患者有刺激感而無(wú)疼痛為宜。將患者的盆底肌肌電圖顯示在屏幕上，指導(dǎo)患者根據(jù)圖形提示收縮肛門10 s，放松10 s，如此反復(fù)，20 min/次，5次/周，治療4周為 1個(gè)療程。療程結(jié)束后，要求患者在家繼續(xù)進(jìn)行縮肛鍛煉4周，20 min/次，3次/d，醫(yī)生隨時(shí)電話隨訪指導(dǎo)治療。

1.2.3 尿動(dòng)力學(xué)檢查 使用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的Solar尿動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)，先行自由尿流率測(cè)定。然后取膀胱截石位，無(wú)菌條件下經(jīng)尿道置入F8膀胱測(cè)壓管，抽出膀胱內(nèi)殘余尿量，肛門內(nèi)留置F10測(cè)壓管。再改為站立位，以恥骨聯(lián)合上緣水平的大氣壓為零點(diǎn)，對(duì)體外傳感器進(jìn)行調(diào)零，生理鹽水以50 mL/min的速度灌注膀胱，直到患者出現(xiàn)難以控制的強(qiáng)烈尿意，停止灌注后囑患者排尿，記錄相關(guān)尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在治療前和治療后3個(gè)月分別監(jiān)測(cè)和記錄以下指標(biāo)：①連續(xù)3 d排尿日記：記錄日間排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、最大排尿量；②臨床癥狀評(píng)估：填寫OLeary-Sant問(wèn)卷表[5]，內(nèi)容包括問(wèn)題指數(shù)評(píng)分（ICPI）和癥狀指數(shù)評(píng)分（ICSI），共 35 分，均包含4個(gè)問(wèn)題，分別對(duì)夜尿、尿頻、尿急、膀胱疼痛4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估；③疼痛程度評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]，分值0～10分，0分為無(wú)痛，10分為疼痛難以忍受；④焦慮評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[7]，由20個(gè)條目組成，按 1、2、3、4 級(jí)評(píng)分，正常<50分，輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分，重度焦慮>69分；⑤尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)：最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）、初始尿意容量（FDV）、最大膀胱容量（MCC）、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓（Pdet at Qmax）、膀胱順應(yīng)性（BC）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后排尿患者次數(shù)及最大排尿量比較

治療后3個(gè)月患者的排尿次數(shù)較治療前明顯減少，最大排尿量較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表 1。

2.2治療前后ICPI、ICSI、VAS 及SAS評(píng)分比較

與治療前相比，ICPI、ICSI、VAS 及SAS評(píng)分在治療后3個(gè)月顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表 2。

2.3治療前后尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)比較

治療后3個(gè)月患者的FDV、MCC、RUV等尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)與治療前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 見(jiàn)表3。

3 討論

IC是泌尿外科難治性疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2002年國(guó)際尿控學(xué)會(huì)（ICS）將IC定義為與膀胱充盈有關(guān)的膀胱和（或）盆腔疼痛、尿頻、尿急為主的證候群，同時(shí)排除下尿路感染及其他病理改變。IC的病因尚不明確，近年來(lái)相關(guān)研究認(rèn)為，膀胱黏膜表面的葡萄糖氨基聚糖（GAG）缺陷、自身免疫異常、泌尿道感染、肥大細(xì)胞激活等與疾病發(fā)生密切相關(guān)，但沒(méi)有一種學(xué)說(shuō)能單獨(dú)闡明其病理生理機(jī)制，可能是多因素共同作用的結(jié)果[8]。目前被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的是GAG缺陷學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)指出：IC患者膀胱黏膜上皮GAG 層明顯減少，使尿液中的毒性或非毒性成分穿過(guò)黏膜進(jìn)入膀胱肌層，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，并刺激神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛癥狀[9]。

IC發(fā)病以女性為主，隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，男性患者的發(fā)病率較以往增多。Forrest JB等[10]研究顯示男性IC可能診斷和最常誤診為前列腺炎，患者的臨床表現(xiàn)類似于女性人群。何群等[11]報(bào)道男性下尿路癥狀（LUTS）患者中IC發(fā)生率為37.4%（173/463），說(shuō)明在泌尿外科門診無(wú)泌尿道感染或良性前列腺增生的LUTS患者中IC是相對(duì)常見(jiàn)的。由于IC臨床癥狀與Ⅲ型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征，CP/CPPS）重疊，泌尿科醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，容易誤診為CP/CPPS，往往經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的針對(duì)前列腺炎藥物治療無(wú)效后，最終經(jīng)膀胱鏡檢查才得以確診。本組23例患者在門診均誤診為CP/CPPS，導(dǎo)致治療方法的偏差，使病情延長(zhǎng)、癥狀加重。但兩者仍存在一些區(qū)別有助于鑒別：IC患者憋尿時(shí)疼痛更劇烈，排尿后可緩解，CP/CPPS患者以尿頻尿急為主要表現(xiàn)，可伴有恥骨上區(qū)域的疼痛，排尿不能使疼痛緩解；在水?dāng)U張后膀胱鏡檢查時(shí)，CP/CPPS患者膀胱黏膜正常，IC患者可見(jiàn)膀胱黏膜點(diǎn)片狀出血或Hunner潰瘍[12]。

目前IC的治療方法較多，包括一線方案：膀胱訓(xùn)練、口服藥物治療、膀胱藥物灌注、物理治療；二線方案：逼尿肌A型肉毒素注射、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)及手術(shù)治療。但上述方法均無(wú)法治愈，治療原則以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量為主。膀胱內(nèi)藥物灌注是治療IC的重要方法之一，GAG缺陷學(xué)說(shuō)的提出為通過(guò)膀胱灌注補(bǔ)充外源性GAG修復(fù)膀胱黏膜提供了理論依據(jù)，臨床常用的藥物有透明質(zhì)酸鈉、硫酸軟骨素等。透明質(zhì)酸鈉是一種 GAG類似物，有覆蓋膀胱黏膜修復(fù)GAG層作用，可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒及成纖維細(xì)胞增生，增加膀胱容量，減輕炎癥過(guò)程[13]。朱緒輝等[14]行膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合阿米替林口服治療58例IC，治療后所有患者平均每日排尿次數(shù)、疼痛程度、OLeary-Sant評(píng)分等與治療前相比均顯著改善。Engelhardt PF等[15]報(bào)道對(duì)48例膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉患者治療后5年隨訪中，50%的患者癥狀完全緩解，41.7%的患者癥狀復(fù)發(fā)后，通過(guò)繼續(xù)灌注再次緩解。通過(guò)以上研究證實(shí)，膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉是一種安全、有效的治療方法。

男性IC與CP/CPPS被定義為泌尿道的慢性骨盆疼痛綜合征（UCPPS），標(biāo)志性癥狀是慢性骨盆疼痛，常伴隨LUTS，兩者的癥狀可能均與盆底神經(jīng)肌群的功能失調(diào)有關(guān)，目前研究關(guān)注于感覺(jué)過(guò)敏、盆底肌肉功能障礙的處理[16，17]。另有前瞻性研究[18]對(duì)UCPPS患者進(jìn)行針對(duì)性的盆底物理治療，發(fā)現(xiàn)接受治療后患者的癥狀改善明顯。近年來(lái)，生物反饋?zhàn)鳛橐环N物理療法在泌尿外科得到越來(lái)越多的應(yīng)用，特別是在CP/CPPS等的治療中取得了良好的療效。生物反饋借助儀器監(jiān)測(cè)人體通常覺(jué)察不到的生理活動(dòng)過(guò)程，轉(zhuǎn)化成聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)信號(hào)反饋給患者，患者借助反饋信息了解自身的生理變化，并依據(jù)這些變化逐漸學(xué)會(huì)對(duì)其加以隨意控制，最終達(dá)到改善和協(xié)調(diào)局部肌肉和臟器功能狀態(tài)的一種治療方法[19]。生物反饋療法的出現(xiàn)為治療IC提供了新的選擇和研究方向，但到目前為止，國(guó)內(nèi)針對(duì)生物反饋治療IC的文獻(xiàn)報(bào)道較少?；谏鲜隼碚?，筆者在對(duì)男性IC患者行膀胱藥物灌注的基礎(chǔ)上結(jié)合生物反饋治療，使患者有意識(shí)地對(duì)盆底肌肉進(jìn)行收縮舒張訓(xùn)練，幫助肌肉恢復(fù)至正常肌力范圍，恢復(fù)正常的神經(jīng)反射，從而改善疼痛和排尿癥狀。

本研究結(jié)果顯示，透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋能夠明顯緩解男性IC患者的膀胱區(qū)疼痛和尿頻、尿急癥狀?；颊咧委熀蟮?個(gè)月的排尿次數(shù)較治療前明顯減少，最大排尿量較治療前明顯增加；OLeary-Sant問(wèn)卷評(píng)分、VAS及SAS評(píng)分較治療前均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與治療前相比，尿動(dòng)力學(xué)客觀指標(biāo)也有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果顯示，治療有助于改善膀胱容量，提高逼尿肌的收縮力和減少逼尿肌不穩(wěn)定性。IC患者因病程長(zhǎng)，存在不同程度的焦慮癥狀，Nickel JC等[20]報(bào)道IC患者膀胱有關(guān)的疼痛、尿頻、尿急可顯著增加焦慮癥狀的嚴(yán)重性。本組結(jié)果同樣顯示患者癥狀緩解后，焦慮程度也隨之下降，與上述研究結(jié)果一致，說(shuō)明經(jīng)過(guò)治療能改善患者的心理狀況。治療后膀胱鏡復(fù)查，膀胱炎癥表現(xiàn)均有不同程度改善，從客觀證據(jù)上體現(xiàn)了治療效果。本研究未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)，患者依從性較好。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋為治療男性IC提供一種有效的方法，能明顯改善患者的臨床癥狀，提高膀胱貯尿功能，緩解焦慮情緒。由于本組病例數(shù)有限，觀察療效時(shí)間較短，而IC作為一種慢性疾病，遠(yuǎn)期和確切的療效需要進(jìn)一步行長(zhǎng)期大樣本隨訪研究，以檢驗(yàn)本次研究結(jié)果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 那彥群，郭震華. 實(shí)用泌尿外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：301-302.

[2] 呂堅(jiān)偉，寧曄，沙建軍，等. 男性間質(zhì)性膀胱炎18例臨床診治分析[J]. 中華泌尿外科雜志，2012，33（5）：356-359.

[3] 周興祝，唐慶來(lái)，王杜漸. ⅢA 型前列腺炎合并問(wèn)質(zhì)性膀胱炎的診治體會(huì)（附5例報(bào)道）[J]. 中華男科學(xué)雜志，2012，18（10）：943-944.

[4] 蔡江怡，邵紹豐，程斌，等. 兩種藥物膀胱灌注治療間質(zhì)性膀胱炎的臨床療效觀察[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（2）：124-126.

[5] 徐凌，張鵬，張寧，等. OLeary-San問(wèn)卷表在間質(zhì)性膀胱炎診斷中的意義[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（42）：3347-3350.

[6] 周祥福，劉柏隆，陳雪蓮，等. 間質(zhì)性膀胱炎膀胱組織神經(jīng)纖維密度與疼痛的相關(guān)性研究[J]. 中華泌尿外科雜志，2014，35（12）：913-916.

[7] 楊飛，湛海倫，盧揚(yáng)柏，等. 心理評(píng)估在間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征患者診治中的應(yīng)用[J]. 中華泌尿外科雜志，2013，34（9）：670-673.

[8] Berry SH，Elliott MN，Sutterp M，et al. Prevalence of symptoms of bladder pain syndrome/inter- stitial cystitis among adult females in the United States[J]. J Urol，2011，186（10）：540-544.

[9] 何灼彬，劉濤，夏桃林，等. 間質(zhì)性膀胱炎行膀胱灌注RTX治療的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（26）：140-143.

[10] Forrest JB，Vo Q. Observations on the presentation，diagnosis，and treatment of interstitial cystitis in men[J]. Urology，2001，57（6）：26-29.

[11] 何群，楊勇，夏溟，等. 下尿路癥狀患者中間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征的發(fā)病情況及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（6）：428-432.

[12] 寧曄，呂堅(jiān)偉，李錚，等. 男性間質(zhì)性膀胱炎與IIIB型前列腺炎18例的臨床鑒別分析[J]. 中國(guó)男科學(xué)雜志，2011，25（3）：28-31.

[13] 徐勇. 膀胱水?dāng)U張與膀胱內(nèi)透明質(zhì)酸鈉灌注結(jié)合治療對(duì)于膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎的效果[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（17）：2921-2922.

[14] 朱緒輝，杜鵬，善輝，等. 阿米替林聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎的臨床研究（附58例報(bào)告）[J]. 臨床泌尿外科雜志，2012，27（2）：117-120.

[15] Engelhardt PF，Morakis N，Daha LK，et al. Long-term results of intravesical hyaluronan therapy in bladder pain syndrome/interstitial cystitis[J]. International Urogynecology Journal，2010，22（4）：401-405.

[16] Clemens JQ，Mullins C，Kusek JW，et al. The MAPP research network：A novel study of urologic chronic pelvic pain syndromes[J]. BMC Urology，2014，14（1）：57.

[17] 楊忠圣，祖雄兵，齊琳，等. 生物反饋和電刺激聯(lián)合治療慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征[J]. 中華男科學(xué)雜志，2011，17（7）：611-614.

[18] Potts JM，Payne CK. Urologic chronic pelvic pain[J]. Pain，2012，153（4）：755-758.

[19] 沈瑞林，宋寶林，邵歡，等. 生物反饋治療Ⅲ型前列腺炎療效觀察[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014，14（9）：68-69.

[20] Nickel JC，Tripp DA，Pontafi M，et al. Psychosocial phenotyping in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome：A case control study[J]. J Urol，2010，183（1）：167-172.

（收稿日期：2015-12-11）