楊瑞紅

【摘要】 目的 探討分析膿毒癥早期血清白蛋白表達(dá)水平， 揭示血清白蛋白水平對(duì)判斷膿毒癥短期預(yù)后的臨床意義。方法 112例膿毒癥患者， 將并發(fā)膿毒性休克的49例患者作為膿毒性休克組， 將非膿毒性休克的63例患者作為膿毒癥組。從醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)獲得所有入組患者的臨床資料。收集患者入住重癥醫(yī)學(xué)科24 h內(nèi)臨床參數(shù)（年齡、性別、疾病、血常規(guī)、降鈣素原、血生化全項(xiàng)和血?dú)夥治觯?并計(jì)算出急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）評(píng)分及28 d內(nèi)生存情況等。比較膿毒癥組患者與膿毒性休克組患者血清白蛋白水平相關(guān)參數(shù)值變化及血清白蛋白水平與患者短期預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 兩組患者發(fā)病時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。膿毒癥組血清總蛋白為（59.24±7.76）g/L， 高于膿毒性休克組的（54.01±9.31）g/L（P<0.05）；白蛋白為（31.36±5.80）g/L， 高于膿毒性休克組的（26.08±7.20）g/L（P<0.05）；前白蛋白為（114.58±69.01）mg/L， 高于膿毒性休克組的（75.73±58.98）mg/L（P<0.05）。兩組APACHEⅡ評(píng)分、乳酸及28 d內(nèi)生存情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血清總蛋白和白蛋白與預(yù)后（死亡）均成負(fù)相關(guān)（P>0.05）。結(jié)論 膿毒癥患者血清白蛋白水平常有變化， 對(duì)預(yù)后（死亡）效果無(wú)明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥；膿毒性休克； 血清白蛋白；短期預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.008

【Abstract】 Objective To investigate expression of early plasma albumin level in sepsis， and to reveal its clinical significance for judging short-term prognosis. Methods There were 112 sepsis patients， 49 cases of them with complicated septic shock as septic shock group and 63 cases without septic shock as sepsis group. Clinical data of all patients were taken from electronic medical record database. 24 h clinical parameters in patients were recorded （age， gender， disease， blood routine， procalcitonin， blood biochemistry and blood gas analysis） to calculate acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） scores and 28 d survival condition. Comparison was made on serum albumin level and related indexes between sepsis group and septic shock group， along with correlation between serum albumin level and short-term prognosis. Results The difference of onset time had statistical significance between the two groups （P<0.05）. The sepsis group had higher serum total protein as （59.24±7.76） g/L than （54.01±9.31） g/L in the septic shock group （P<0.05）， higher albumin as （31.36±5.80） g/L

than （26.08±7.20） g/L in the septic shock group （P<0.05）， and higher prealbumin as （114.58±69.01） mg/L than （75.73±58.98） mg/L in the septic shock group （P<0.05）. The differences of APACHE Ⅱ scores， lactic acid and 28 d survival condition had statistical significance （P<0.05）. Serum total protein and albumin were all negatively correlated with prognosis （death）（P>0.05）. Conclusion Changes of serum albumin in sepsis patients show no obvious influence on prognosis （death）.

【Key words】 Sepsis； Septic shock； Serum albumin； Short-term prognosis

膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。膿毒癥特別是膿毒性休克來(lái)勢(shì)兇猛， 可以直接危及患者生命。血清白蛋白水平可以對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)情況等予以很好的反映[1]， 膿毒癥患者容易合并低蛋白血癥。在膿毒癥早期， 血清白蛋白水平在一定程度上反應(yīng)機(jī)體狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度。本研究通過(guò)觀(guān)察膿毒癥患者早期血清白蛋白水平變化， 分析其對(duì)患者預(yù)后的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2016年9月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的112例膿毒癥患者資料進(jìn)行回顧性分析， 其中男77例， 女35例， 年齡17～94歲， 平均年齡（75.35±16.29）歲；

基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎87例， 腹膜炎8例， 腦炎4例， 皮膚感染2例， 糖尿病壞疽2例， 宮內(nèi)感染2例， 膽囊炎3例， 腎周膿腫1例， 胰腺炎1例， 肺膿腫1例， 布氏桿菌病1例。其中并發(fā)膿毒性休克49例（膿毒性休克組）， 余非膿毒性休克63例（膿毒癥組）。死亡37例， 其中膿毒性休克組26例， 膿毒癥組11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年2月第45屆危重病醫(yī)學(xué)年會(huì)上， 美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝、腎功能不全患者；免疫性疾病及惡性腫瘤患者；生存時(shí)間< 24 h患者；入住重癥醫(yī)學(xué)科前1周已輸注白蛋白或血制品患者；入院后需要大量血液制品的患者及住院期間放棄積極治療的患者。

1. 2 方法 根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)室住院期間的病史及輔助檢查結(jié)果， 記錄患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染部位以及轉(zhuǎn)歸等一般信息和相關(guān)檢查結(jié)果。記錄患者入住重癥醫(yī)學(xué)科24 h內(nèi)臨床參數(shù)以及28 d生存情況。所有患者均根據(jù)膿毒癥治療指南予以綜合治療[3]。研究終點(diǎn)為28 d生存狀況。比較兩組患者血清白蛋白水平相關(guān)參數(shù)值變化的差異性、APACHEⅡ評(píng)分的差異性以及血清白蛋白水平與患者短期預(yù)后的相關(guān)性。

1. 3 相關(guān)指標(biāo)參考值 由醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室生化分析儀檢測(cè)外周靜脈血， 血清前白蛋白正常參考值為180～90 mg/L；血清總蛋白正常參考值為65～85 g/L；血清白蛋白正常參考值為40～55 g/L。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性關(guān)系采用Spearman兩變量相關(guān)分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。發(fā)病時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組血清白蛋白相關(guān)參數(shù)比較 膿毒癥組血清總蛋白為（59.24±7.76）g/L， 高于膿毒性休克組的（54.01±9.31）g/L

（P<0.05）；白蛋白為（31.36±5.80）g/L， 高于膿毒性休克組的（26.08±7.20）g/L （P<0.05）；前白蛋白為（114.58±69.01）mg/L， 高于膿毒性休克組的（75.73±58.98）mg/L（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組APACHEⅡ評(píng)分、乳酸及28 d生存情況比較 兩組APACHEⅡ評(píng)分、乳酸及28 d內(nèi)生存情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 4 血清白蛋白相關(guān)參數(shù)水平與短期預(yù)后（死亡）的相關(guān)關(guān)系 血清總蛋白和白蛋白與預(yù)后（死亡）均成負(fù)相關(guān)（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

膿毒癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的前沿和焦點(diǎn)問(wèn)題。早期甄別高?；颊摺⒑侠矸峙滟Y源、制定最佳的治療方案是當(dāng)前面臨的問(wèn)題。及時(shí)掌握患者病情的嚴(yán)重程度及病情變化， 可以對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行初步預(yù)測(cè)， 有利于指導(dǎo)醫(yī)患溝通， 預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生， 從而有效降低病死率。本研究選擇的血清白蛋白測(cè)定點(diǎn)為診斷膿毒癥24 h 內(nèi)的測(cè)定， 目的在于了解初始白蛋白水平與短期預(yù)后的關(guān)系， 而不是評(píng)價(jià)蛋白變化帶來(lái)的影響。在膿毒癥患者早期， 血清白蛋白相關(guān)參數(shù)總蛋白、前白蛋白、白蛋白變化明顯， 兩組上述參數(shù)均下降明顯（P<0.05）。表明膿毒癥早期病情嚴(yán)重程度與血清白蛋白水平密切相關(guān)， 提示血清白蛋白水平可預(yù)測(cè)膿毒性休克的發(fā)生發(fā)展， 有助于早期判斷膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度， 為早期防治提供依據(jù)。膿毒癥早期血清白蛋白水平與短期預(yù)后（死亡）相關(guān)性分析顯示（P>0.05）， 說(shuō)明膿毒癥早期白蛋白水平與短期預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)， 但這并不能證明血清白蛋白與膿毒癥嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。血清白蛋白有抗氧化、抗炎、抗休克作用， 也是組織修復(fù)再生的必要成分， 因此對(duì)多種疾病狀態(tài)下的器官功能有保護(hù)作用。白蛋白水平顯著下降會(huì)引起低蛋白血癥， 導(dǎo)致組織間隙出現(xiàn)大量液體潴留的情況， 嚴(yán)重影響到患者的微循環(huán)狀態(tài)， 并對(duì)各種器官產(chǎn)生不同程度的損傷[4]。在膿毒癥患者中白蛋白水平可反映并發(fā)癥的狀態(tài)， 低蛋白血癥對(duì)器官、組織結(jié)構(gòu)及功能可造成嚴(yán)重?fù)p傷[5]。低蛋白血癥是危重病患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 其持續(xù)時(shí)間、程度與疾病預(yù)后呈正相關(guān)[6]。高熱卡和高氮的營(yíng)養(yǎng)支持并不能有效地防治低白蛋白血癥。由于重癥患者普遍存在毛細(xì)血管滲漏， 導(dǎo)致白蛋白濃度明顯低于正常值[7]。本研究入選患者多為老年人， 合并多種基礎(chǔ)疾病的患者較多， 白蛋白下降明顯。初始營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的膿毒癥患者， 白蛋白的水平也會(huì)迅速下降， 可能因?yàn)榧毙灾匕Y感染時(shí)全身炎癥反應(yīng)釋放大量炎癥介質(zhì)， 引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 導(dǎo)致血管通透性增加， 使血液中的白蛋白由血管內(nèi)向血管外的滲漏增加， 導(dǎo)致血漿中的白蛋白濃度降低。蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良在重癥醫(yī)學(xué)科患者中是很普遍的現(xiàn)象， 高齡患者慢性基礎(chǔ)病多， 各臟器功能下降， 增加了急危重癥的發(fā)生率和嚴(yán)重性， 因此患者年齡及基礎(chǔ)疾病均會(huì)影響患者白蛋白水平。有研究表明使用人血白蛋白糾正低白蛋白血癥并不能改善28 d和90 d生存率[8]。對(duì)膿毒癥休克患者的乳酸/白蛋白比值進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)， 可有效的預(yù)測(cè)預(yù)后[9]。李建紅等[10]報(bào)道血清白蛋白水平、APACHEⅡ及 SOFA 評(píng)分是評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究膿毒癥早期白蛋白水平與短期預(yù)后（死亡）無(wú)明顯相關(guān)， 可能和入選病例數(shù)少， 觀(guān)察時(shí)間短， 只是局限重癥醫(yī)學(xué)科， 影響準(zhǔn)確性。膿毒癥患者預(yù)后與原發(fā)病情況及治療措施等因素關(guān)系復(fù)雜。但需要大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步探討血清白蛋白水平判斷預(yù)后的價(jià)值。

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[收稿日期：2016-01-08]