沈清來

家住福州市馬尾區(qū)的64歲老人丁順發(fā)，今年冬天出現(xiàn)咳嗽、氣喘等哮喘癥狀。老人自認為是慢性支氣管炎發(fā)作，就到藥店買些止咳平喘藥服用，但效果不佳。近日在清晨散步時突然暈倒在公園，被工作人員送往醫(yī)院緊急搶救。醫(yī)生診斷他患的是心力衰竭，出現(xiàn)的哮喘是心源性哮喘。

敲響心衰“警鐘”

隨著人口的老齡化和生活水平的提高，心血管疾病已經(jīng)嚴重危害著人類的生命和健康。而心力衰竭作為各種心臟病發(fā)展的終末階段，正成為本世紀最重要的心血管病癥。流行病學資料表明，全球心衰患者高達2 250萬，并且仍以每年200萬的速度遞增。我國相關數(shù)據(jù)顯示，我國成年人心衰患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1%；目前在35～74歲成年人中約有400萬心衰患者，并呈逐年上升趨勢。

心力衰竭簡稱心衰，是因心臟排血功能減退，心臟排血量不足以滿足全身組織代謝需要，引起心臟功能“造反”的病理現(xiàn)象，病情兇險，死亡率高。

在我國，急性心力衰竭大部分因心臟病引起，如心臟病、心臟瓣膜疾病、大面積心梗等。糖尿病、高血壓等控制不好時也會引起其發(fā)作。心衰需要根據(jù)病情的嚴重程度分級施治，并且此種評估應多次和動態(tài)進行，以調整治療方案。如果是急性心衰發(fā)作，千萬不能使用各種平喘藥，這些藥可能加重心衰癥狀，甚至增加患者猝死的風險。

預防急性心衰的發(fā)作，一定要控制好各種基礎疾病，并且定期體檢、延緩病情發(fā)展。臨床上建議高?；颊邞趯？漆t(yī)生指導下，做各種檢查以及依病情變化作出評估，例如心電圖、超聲心動圖、胸部X射線檢查、動脈血氣分析以及心衰標志物的濃度等。

撕下心衰“偽裝”

心力衰竭擅長“偽裝”，許多患者的癥狀不典型，并且常常會表現(xiàn)出容易與其他疾病相混淆的癥狀。其中心源性哮喘就與一些慢性呼吸道疾病難以區(qū)分。

左心衰患者心源性哮喘發(fā)作時程度可輕可重，輕者起病并不兇險，無重度哮喘及發(fā)紺，病人可下床活動，伴少量黏痰，兩肺可聞及水泡音及哮鳴音，與內源性支氣管哮喘極其相似。因此，很多患者發(fā)病時無法準確判斷呼吸困難是急性心衰引起的心源性哮喘，還是支氣管哮喘所致。

事實上這兩種哮喘是有明顯區(qū)別的。心衰引起的咳嗽和哮喘癥狀與患者的體位關系密切，患者取臥位時癥狀加重，而取坐立時癥狀減輕；且心衰的“喘”常在睡眠中突然憋醒后發(fā)生，其痰液呈白色漿液性泡沫狀。若于夜間睡眠時發(fā)作，坐起后緩解，即支持“心源性哮喘”的診斷。左心功能降低的早期征兆是患者出現(xiàn)疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等。

慢性支氣管炎或哮喘等疾病引起的咳嗽、哮喘癥狀與體位的變化無關。一般患者在咯出白色黏痰后，癥狀?？删徑?。同時，哮喘患者的常見癥狀是發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咯嗽等癥狀，少數(shù)患者還可能以胸痛為主要表現(xiàn)，這些癥狀經(jīng)常在患者接觸煙霧、香水、油漆、灰塵、寵物、花粉等刺激性氣體或變應原之后發(fā)作，夜間或清晨癥狀也容易發(fā)生或加劇。很多患者在哮喘發(fā)作時自己可聞及喘鳴音。癥狀通常是發(fā)作性的，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

因此，一旦出現(xiàn)持續(xù)的憋氣、咳嗽、喘不上來氣時，千萬別總是“一根筋”惦記著是“哮喘”犯了，腦子里要多根“可能心臟出問題”的弦。尤其是以往已有心臟擴大、心臟雜音、心電圖異常、胸片異常等有明確心臟病的患者，更要警惕心源性哮喘。對于60歲以上咳嗽、咯痰、呼吸困難的患者，特別應該先想到心臟病，因為支氣管哮喘發(fā)病多在青少年，很少有老年人第一次發(fā)作哮喘。

謹慎“判決”心衰

臨床上，對于60歲以上咳嗽、咯痰、呼吸困難的患者，應首先想到心臟病，仔細詢問冠心病等相關病史，并追問哮喘發(fā)作的誘因、持續(xù)時間、程度及緩解方式，若于夜間睡眠時發(fā)作，坐起后緩解，即支持“心源性哮喘”的診斷；若哮喘持續(xù)存在，與體位無關，則可基本排除。

對于呼吸困難的老年患者，不能根據(jù)肺部啰音而診斷為肺部感染。心源性哮喘也可出現(xiàn)肺部啰音，存在于雙肺底部，且多伴心界擴大、心率增快，或有心律失常、心臟雜音等體征。對于頑固性呼吸困難，伴有咳嗽、咯痰，經(jīng)抗感染、平喘治療癥狀無緩解，可給予強心、利尿、擴血管等改善心功能的藥物治療，若癥狀逐漸好轉，就可能是左心衰所致，需進一步尋找病因。

左心衰時，X線片多表現(xiàn)為心影增大，心胸比例大于0.5，兩肺下野透亮度減低，肺門呈蝴蝶狀，可有少量胸腔積液；而肺部感染多有片狀陰影及肺紋理增重。心電圖檢查時，左心衰者可表現(xiàn)為左室肥厚、勞損，可有心律失常、心肌缺血等；而哮喘多無此改變。彩超檢查可顯示左室壁厚度、左室腔內徑及其射血分數(shù)，以估計心功能，并可觀察到瓣膜反流，這些指標的改變都有助于左心衰的診斷。

需要強調的是，心衰患者還會出現(xiàn)食欲不振、腹脹、腹瀉等貌似胃腸炎的癥狀，以及情緒或精神異常貌似老年性精神病或腦病。另外，如果有不明原因的心率、呼吸頻率增快，血壓增高，頭昏、乏力、夜臥不安，不尋常的大汗，輕微活動即感心慌、胸悶、氣促，雙足、雙小腿水腫，勞累后加重或伴夜尿多，均應及時到當?shù)蒯t(yī)院心內科就診，以獲得早期診斷，及時治療。