黃煒　汪令成　師貞宗　陳世滿　李雅瓊

【摘要】 目的 探討改良胸乳暈徑路腔鏡手術(shù)在良性甲狀腺病變中的應(yīng)用效果。方法 63例良性甲狀腺病變患者， 以患者意愿不同將其分為對照組（36例）與研究組（27例）。對照組采取常規(guī)胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)， 研究組應(yīng)用改良胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)。對比兩組效果。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）評分低于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后皮膚紅腫發(fā)生率3.70%低于對照組25.00%（P<0.05）。結(jié)論 改良胸乳暈徑路腔鏡手術(shù)在良性甲狀腺病變中具有顯著的應(yīng)用效果， 適于臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 改良胸乳暈徑路；腔鏡手術(shù)；良性甲狀腺病變

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.032

胸乳暈徑路腔鏡手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要入路方式， 具有創(chuàng)口小、美觀度佳等優(yōu)勢， 患者更易接受。但是研究發(fā)現(xiàn)， 傳統(tǒng)胸乳暈徑路腔鏡手術(shù)治療良性甲狀腺病變術(shù)后易出現(xiàn)水腫、皮下淤斑、胸壁麻木、皮膚紅腫及積液等并發(fā)癥[1]。為了進(jìn)一步完善良性甲狀腺病變患者的治療方案， 本院于2014年5月～2016年5月對27例良性甲狀腺病變患者應(yīng)用了改良胸乳暈徑路腔鏡手術(shù)， 收效滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 擇取2014年5月～2016年5月本院收治的良性甲狀腺病變患者63例。男2例， 女61例， 術(shù)前均進(jìn)行甲狀腺功能及甲狀腺彩超檢查， 甲狀腺腫物直徑<5 cm， 彩超顯示良性病變可能性大， 無甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及頸部手術(shù)史?；颊邔Ρ敬窝芯績?nèi)容知情， 已簽署同意書。以患者意愿不同將其分為對照組（36例）與研究組（27例）。對照組：年齡22～49歲， 平均年齡（32.8±8.3）歲；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例，

雙側(cè)腺瘤5例， 單側(cè)腺瘤21例。研究組：年齡22～50歲， 平均年齡（33.6±8.5）歲；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例， 雙側(cè)腺瘤4例， 單側(cè)腺瘤16例。兩組患者年齡、疾病類型等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組采取常規(guī)胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)， 研究組應(yīng)用改良胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)， 具體方法如下：患者取仰臥位， 分開雙腿、墊高頸肩部， 手術(shù)操作者站在患者左側(cè)或雙腿中間， 乳暈及胸骨前處切口大小、位置與傳統(tǒng)胸乳暈徑路術(shù)相同， 取胸骨前雙乳連接點(diǎn)中間開一1.5 cm的縱切口， 以Trocar沿前胸壁向胸骨上凹下1 cm處穿刺。選擇左側(cè)乳暈上緣開一5 cm切口， 以Trocar沿深筋膜向胸鎖關(guān)節(jié)外穿刺， 直至胸鎖關(guān)節(jié)外下1～2 cm處， 將分離棒置入， 向內(nèi)側(cè)與上方鈍性分離皮下空間， 且有效連接胸骨前Trocar內(nèi)口。建立人工氣腹， 壓力為6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 向胸骨前置入腔鏡設(shè)備， 左乳暈置入超聲刀， 將胸鎖乳突肌與頸闊肌深面銳性分離， 擴(kuò)大手術(shù)空間。在右側(cè)乳暈置入抓持鉗， 并以超聲刀將頸白線切開， 切斷舌骨下肌群， 充分顯露出甲狀腺。針對大部分甲狀腺切除術(shù)與較大腫塊需要將部分胸鎖乳突肌切斷， 輔以右側(cè)抓持鉗開展手術(shù)， 無需皮下絲線牽引；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者先將中靜脈切斷， 之后鈍性分離下級， 注意操作時盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)， 切開峽部， 顯露Berry韌帶， 向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)， 并從下外側(cè)以超聲刀切除甲狀腺， 避免誤傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺， 保留包膜與背側(cè)腺體；甲狀腺腺瘤以超聲刀在腺體包膜內(nèi)腫塊四周直接切除；針對峽部明顯腫大者， 先將峽部切除， 以利于操作， 將超聲刀將標(biāo)本分成小塊裝在小標(biāo)本袋內(nèi)， 沿乳暈切口置入腔鏡， 以抓持鉗從胸骨前取出標(biāo)本袋。最后縫合舌骨下肌群、胸鎖乳突肌頸白線， 待冰凍病理結(jié)果提示為良性后， 在乳暈切口留置引流管， 撤離腔鏡器械， 切口常規(guī)縫合， 以膠布與紗布墊壓緊皮膚。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及VAS評分。觀察兩組術(shù)后皮膚紅腫的發(fā)生率， 包括前胸壁與頸部皮膚紅腫。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及VAS評分比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后VAS評分低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后皮膚紅腫發(fā)生率比較 研究組術(shù)后發(fā)生1例頸部皮膚紅腫， 發(fā)生率3.70%；對照組術(shù)后發(fā)生7例前胸壁皮膚紅腫、2例頸部皮膚紅腫， 發(fā)生率為25.00%；研究組術(shù)后皮膚紅腫發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。

3 討論

良性甲狀腺病變屬于臨床常見病之一， 主要見于女性， 近年來隨著人們生活環(huán)境與結(jié)構(gòu)的變化， 該病的發(fā)生率也呈顯著遞增的發(fā)展趨勢。目前， 手術(shù)是治療良性甲狀腺病變的主要方法， 而傳統(tǒng)開放式手術(shù)方案可在患者頸部遺留下較長的手術(shù)瘢痕， 這給其生活質(zhì)量與外形美觀帶來了嚴(yán)重的影響[2， 3]。

胸乳暈徑路腔鏡手術(shù)是治療良性甲狀腺病變的新途徑， 雖然具有較佳的美觀度， 但其存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等特點(diǎn)， 特別是術(shù)后皮膚紅腫給患者的預(yù)后帶來了極大的影響[4]。改良胸乳暈徑路腔鏡手術(shù)是在傳統(tǒng)胸乳暈徑路腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來， 它減少了胸前皮下分離面積， 抑制皮膚剝離所致的皮膚紅腫、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥， 微創(chuàng)性更佳， 且更為實(shí)用[5]。本文研究結(jié)果顯示， 研究組術(shù)后VAS評分低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。同時， 研究組術(shù)后皮膚紅腫發(fā)生率3.70%低于對照組25.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）?？梢姡?改良胸乳暈徑路腔鏡手術(shù)可以有效降低良性甲狀腺病變中患者術(shù)后的疼痛閾值及皮膚紅腫的發(fā)生率。

綜上所述， 改良胸乳暈徑路腔鏡手術(shù)在良性甲狀腺病變中具有顯著的應(yīng)用效果， 適于臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳健， 鄭紅梅， 江亮， 等. 改良式胸乳暈徑路完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)122例臨床報(bào)告. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015（7）： 603-606.

[2] 陳健， 鄭紅梅， 江亮， 等. 3D和2D腹腔鏡在改良胸乳暈徑路甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用比較. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015（11）：1006-1008.

[3] 盧強(qiáng)， 謝書勤， 李君久， 等.完全乳暈入路與胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的比較研究.寧夏醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 18（8）：691-693.

[4] 郝勇凱， 秦旭紅.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療良性甲狀腺腫瘤的臨床分析.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2015， 25（27）：27-29.

[5] 王存川， 李誠.腔鏡甲狀腺手術(shù)入路與適應(yīng)證的進(jìn)展.腹腔鏡外科雜志， 2016， 20（4）：241-245.

[收稿日期：2016-10-17]