黃學(xué)　賈秋紅　劉福建

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血的療效及安全性。方法 140例消化性潰瘍出血（內(nèi)鏡下Forrest分級為Ⅰa～Ⅱb）患者， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組， 各70例， 所有患者在內(nèi)鏡下治療， 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用鈦夾和注射腎上腺素， 對照組僅注射腎上腺素， 比較兩組治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組的即時(shí)止血率均達(dá)100.00%；實(shí)驗(yàn)組再出血率為2.86%， 對照組為12.86%， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組需轉(zhuǎn)外科手術(shù)率為0， 對照組為8.57%， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血是一種效果好、并發(fā)癥少的治療辦法， 值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 鈦夾；消化性潰瘍出血；Forrest分級；腎上腺素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.075

急性上消化道出血是臨床上較為常見的危急重癥， 病死率可達(dá)到5.0%～10.0%[1]， 其最常見的病因?yàn)橄詽?。以往治療消化性潰瘍出血的方法多采用抑制胃酸治療及配合?yīng)用其他止血藥物， 但對于 ForrestⅠa～Ⅱb級的患者， 單純藥物治療往往效果不理想， 甚至最終可能采用急診外科手術(shù)止血治療， 增加死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。近年來， 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用， 急診內(nèi)鏡檢查可以迅速準(zhǔn)確的明確上消化道出血病因、評估出血風(fēng)險(xiǎn)并為后續(xù)治療制定合理的方案。內(nèi)鏡下止血治療止血速度快、止血效果良好并且具有可重復(fù)操作性， 是治療消化性潰瘍出血的第一選擇措施[2]。本文選取ForrestⅠa～Ⅱb 級患者進(jìn)行研究， 旨在探討內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血的止血療效和安全性， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年5月～2015年5月收治的經(jīng)急診胃鏡檢查確診為消化性潰瘍出血（內(nèi)鏡下Forrest分級為Ⅰa～Ⅱb）的140例患者作為研究對象， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組， 各70例。實(shí)驗(yàn)組男51例， 女19例；年齡 20～78歲， 平均年齡（48.6±12.8） 歲； 其中十二指腸潰瘍出血者46例， 胃潰瘍出血者16例， 復(fù)合潰瘍出血者6例， 吻合口潰瘍血者

2例；潰瘍 Forrest分級Ⅰa 4例、Ⅰb 20例、Ⅱa 23例、Ⅱb 23例。對照組男53例， 女 17例；年齡26～70歲， 平均年齡（46.5±12.6）歲；其中十二指腸潰瘍出血者42例， 胃潰瘍出血者20例， 復(fù)合潰瘍出血者5例， 吻合口潰瘍出血者3例； 潰瘍 Forrest分級Ⅰa 3例、Ⅰb 19例、Ⅱa 24例和Ⅱb 24例。兩組患者的年齡、性別以及病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 內(nèi)鏡手術(shù)方法 所有患者進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)， 術(shù)前予禁食、輸液等糾正低血容量、泮托拉唑鈉8 mg/h持續(xù)泵入（首次予80 mg靜脈推注后泵入， 應(yīng)用72 h， 之后改為40 mg， 2次/d）

抑制胃酸、其他止血藥物等一般治療。內(nèi)鏡下治療：先應(yīng)用冰生理鹽水沖洗病灶及其周圍， 待出血部位視野清楚后再予治療。實(shí)驗(yàn)組采用電子胃鏡及鈦夾在出血病灶及其周圍黏膜放置 1～5枚鈦夾， 再應(yīng)用注射針在潰瘍周圍黏膜組織注射1∶10000腎上腺素氯化鈉注射液， 注射4～6點(diǎn)， 每點(diǎn)0.5～1.0 ml， 注射部位黏膜腫脹發(fā)白為注射成功， 術(shù)后冰生理鹽水沖洗， 觀察5 min無出血即止血成功。對照組在找到出血病灶后用注射針在出血點(diǎn)周圍黏膜組織分 4～6點(diǎn)注射 1∶10000腎上腺素鹽水， 每點(diǎn)2.0 ml左右， 注射部位黏膜腫脹、發(fā)白為注射成功， 術(shù)后冰生理鹽水沖洗， 觀察5 min無出血即止血成功。

1. 2. 2 術(shù)后觀察 術(shù)后繼續(xù)禁食、抑制胃酸、止血、補(bǔ)液等治療， 監(jiān)測患者生命體征、有無嘔血、黑便的次數(shù)及黑便的量， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、血尿素氮、紅細(xì)胞壓積等， 評估有無再出血及其他并發(fā)癥出現(xiàn)， 懷疑再出血者則再次胃鏡檢查并內(nèi)鏡下鈦夾及注射止血治療。若再次內(nèi)鏡下止血效果不理想時(shí)即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組內(nèi)鏡下治療后即時(shí)止血率為100.00%， 2例患者2 d后再出血， 再次內(nèi)鏡下予鈦夾及注射上腺素后出血停止， 無其他并發(fā)癥出現(xiàn)， 術(shù)后隨訪 2個(gè)月， 也未見再出血病例。對照組即時(shí)止血率為100.00% ， 9例患者3 d內(nèi)再出血， 其中3例出血患者再次內(nèi)鏡下予鈦夾及注射腎上腺素治療后出血停止， 6例再出血患者轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)治療， 對照組亦無其他并發(fā)癥出現(xiàn)， 術(shù)后隨訪 2 個(gè)月， 也未見再出血病例。兩組再出血率及外科手術(shù)率比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

消化性潰瘍代表急性非靜脈曲張性上消化道出血最常見的病因。既往治療消化性潰瘍出血的方法主要使用抑制胃酸分泌的藥物并配合應(yīng)用其他止血藥物， 但對于 ForrestⅠa～Ⅱb 級的患者， 單純藥物治療往往效果不理想。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡的普及， 內(nèi)鏡下止血治療已經(jīng)成為治療消化性潰瘍出血非常重要的手段并且取得的良好的治療效果， 降低了急診手術(shù)率及死亡率。報(bào)道指出[3]急診胃鏡檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)病灶和明確診斷， 有利于患者的后續(xù)治療及明顯改善預(yù)后。胃鏡下止血治療的方法主要有：藥物注射、電凝、氬離子凝固術(shù)、藥物噴灑、套扎、鈦夾等。相關(guān)文獻(xiàn)表明[4， 5]， 胃鏡及止血夾治療消化性潰瘍出血可能取得更好的治愈率， 建議臨床首選。

內(nèi)鏡下出血部位周圍黏膜注射腎上腺素是臨床上應(yīng)用最為廣泛止血方法， 其止血機(jī)理為注射局部黏膜組織腫脹進(jìn)而起到壓迫和收縮血管作用， 其還可以使血管痙攣和血小板凝集， 有助于血栓形成， 進(jìn)而達(dá)到止血目標(biāo)。有研究指出[4， 5]單純注射腎上腺素在治療出血風(fēng)險(xiǎn)較大的消化性潰瘍出血效果欠佳， 若再聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法， 可以加強(qiáng)止血效果， 降低再出血率。鈦夾主要應(yīng)用于動(dòng)脈性出血， 如杜氏病、消化性潰瘍出血等， 其止血原理是鈦夾夾閉出血血管及其周圍黏膜組織， 阻斷血流使出血停止。鈦夾一般在1～2周后自然脫落， 其作用時(shí)間久， 再出血幾率相對較低。鈦夾在應(yīng)用于特殊部位如十二指腸球部后壁或壞死的潰瘍組織等時(shí)容易過早脫落。鈦夾的過早脫落是再出血的常見原因， 脫落原因多與潰瘍面過大、鈦夾角度以及潰瘍底部較深相關(guān)[6]。一項(xiàng)研究[7]比較鈦夾和局部注射腎上腺素治療急性非靜脈曲張上消化道出血的止血效果， 結(jié)果顯示鈦夾止血明顯降低了患者的再出血率， 效果比單純局部注射腎上腺素更好。本組研究中， 實(shí)驗(yàn)組70例經(jīng)內(nèi)鏡下治療的即時(shí)止血率 100.00%， 再出血率2.86%（2/70）， 無一例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療， 亦無并發(fā)癥出現(xiàn)。對照組即時(shí)止血率雖也達(dá)到100.00%， 但再出血率達(dá)12.86%（9/70）， 外科手術(shù)率為8.57%（6/70）。本研究提示應(yīng)用鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血效果較好， 明顯優(yōu)于單純應(yīng)用注射腎上腺素治療。

綜上所述， 內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素是治療消化性潰瘍出血的理想方法， 效果比單純局部注射腎上腺素更好， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-09-01]