王韜　郭瑞　楊綱華　李瑞鈺　王立勛

【摘要】 目的 探討不同麻醉方案應(yīng)用于高齡股骨頭置換術(shù)中的效果及安全性。方法 78例行股骨頭置換術(shù)的高齡患者為研究對(duì)象， 以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組， 各39例。A組行腰硬聯(lián)合麻醉， B組行硬膜外阻滯麻醉， 對(duì)兩組患者麻醉效果、阻滯情況、安全性進(jìn)行觀察。結(jié)果 A組達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間明顯短于B組， Bromage分級(jí)評(píng)分高于B組， 不良反應(yīng)發(fā)生率15.38%低于B組的35.90%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于高齡股骨頭置換術(shù)中效果更為滿意， 也能提高麻醉安全性， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭置換術(shù)；硬膜外阻滯麻醉；腰硬聯(lián)合阻滯麻醉；安全性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.084

高齡人群因機(jī)體功能衰退， 大多數(shù)伴有骨質(zhì)疏松癥， 導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性增加， 股骨頸骨折發(fā)生率較高， 手術(shù)為首選治療方案[1]。高齡股骨頭置換術(shù)為骨科大手術(shù)， 因老年患者合并心血管、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥， 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化、麻醉等因素， 以致手術(shù)危險(xiǎn)性較大[2]。因此， 選擇一種安全性高、效果滿意的麻醉方案， 是確保手術(shù)順利開(kāi)展的關(guān)鍵。硬膜外阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合阻滯麻醉均為常見(jiàn)的麻醉類型， 但是對(duì)于兩種手術(shù)應(yīng)用于高齡股骨頭置換術(shù)中的安全性及有效性尚未明確。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年7月～2016年1月收治的78例行股骨頭置換術(shù)的高齡患者為研究對(duì)象， 以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組， 各39例。A組中男21例， 女18例， 年齡80～89歲， 平均年齡（84.2±7.5）歲；體重51～78 kg， 平均體重（63.8±7.1）kg；手術(shù)時(shí)間124～186 min， 平均手術(shù)時(shí)間（158.1±51.8）min；合并高血壓28例、糖尿病25例、心臟疾病31例。B組中男23例， 女16例， 年齡81～87歲， 平均年齡（84.9±7.2）歲；體重50～76 kg， 平均體重（63.1±7.8）kg；手術(shù)時(shí)間129～181 min， 平均手術(shù)時(shí)間（155.9±51.2）min；合并高血壓29例、糖尿病27例、心臟疾病28例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)指征者；80歲以上；與本研究配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液疾病者；嚴(yán)重免疫性疾病者；惡性腫瘤患者。

1. 2 方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈， 20～30 min內(nèi)輸注500 ml羥乙基淀粉酶130/0.4氯化鈉注射液， 隨后以晶體∶膠體=1∶1， 配置乳酸鈉林格液進(jìn)行輸注。肌肉分離時(shí)， 輸注液體達(dá)到800 ml左右。根據(jù)尿量、中心靜脈壓及血壓等調(diào)整輸液速度。麻醉時(shí)取側(cè)屈膝臥位， L3～4脊間隙穿刺， B組：穿刺后以頭向置管方式， 注入0.75%羅哌卡因3 ml， 5 min后若無(wú)不適， 分3次推注麻醉藥， 每次間隔4～5 min。A組：腰椎穿刺后以頭向置管方式， 以0.1 ml/s注射速度向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因1.5 ml， 以同向置入硬膜外導(dǎo)管， 對(duì)麻醉平面進(jìn)行觀察， 15 min后若無(wú)法達(dá)到T10， 調(diào)整麻醉平面， 在硬膜外間隙注入羅哌卡因。手術(shù)過(guò)程中， 心率<60次/min時(shí)， 可使用阿托品靜脈注射；根據(jù)情況靜脈注射麻黃素。

1. 3 觀察指標(biāo) ①采用Bromage分級(jí)評(píng)分對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)情況予以評(píng)估[3]， 分為0～3級(jí)。0分無(wú)阻滯， 肢體可屈曲；3分為各關(guān)節(jié)均無(wú)法屈曲；②記錄兩組患者達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間、最高感覺(jué)阻滯平面；③觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 阻滯效果分析 兩組患者最高感覺(jué)阻滯平面比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間明顯短于B組， Bromage分級(jí)評(píng)分高于較B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 安全性分析 A組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%低于B組的35.90%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.3034， P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著老齡化進(jìn)程的加快， 老年骨質(zhì)疏松癥患者也隨之增加， 因各種原因發(fā)生股骨頭壞死或股骨頸骨折較為常見(jiàn)， 股骨頭置換術(shù)是治療股骨頸骨折與股骨頭壞死的最佳方案， 但是高齡患者大多患有心臟病、糖尿病、高血壓等慢性疾病， 其生理功能嚴(yán)重衰退， 使得代償能力、臟器儲(chǔ)備功能下降， 在手術(shù)麻醉時(shí)會(huì)有較大的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此， 針對(duì)高齡患者實(shí)施股骨頭置換術(shù)， 需要選擇更為安全的麻醉方案， 確保手術(shù)順利進(jìn)行。

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉與硬膜外阻滯麻醉均為臨床常用的麻醉方案， 本研究結(jié)果顯示， 兩組患者最高感覺(jué)阻滯平面比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間明顯短于B組， Bromage分級(jí)評(píng)分高于較B組（P<0.05）， 表明腰硬聯(lián)合阻滯麻醉能縮短到達(dá)最高阻滯平面時(shí)間， 也能取得滿意的阻滯程度， 從而取得滿意的麻醉效果[5]。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉與脊麻的優(yōu)點(diǎn)， 具有良好的可靠性， 肌松滿意， 且鎮(zhèn)痛完善[6]。有研究顯示[7]， 高齡患者應(yīng)用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉能使血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)， 減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)?？梢?jiàn)， 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉應(yīng)用于高齡股骨頭置換術(shù)中具有可行性。

本研究顯示， A組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%低于B組的35.90%（P<0.05）， 可能與腰硬聯(lián)合阻滯麻醉能夠緩解術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)相關(guān)， 從而提高安全性。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉中， 應(yīng)用針內(nèi)針技術(shù)能提高麻醉操作準(zhǔn)確性， 在術(shù)中也能減少對(duì)體循環(huán)及呼吸的影響， 減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生， 從而最大程度降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)， 也利于術(shù)后早期恢復(fù)[8]。

綜合上述， 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉應(yīng)用于高齡股骨頭置換術(shù)中具有滿意的麻醉效果， 也能取得較高安全性， 降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)， 利于手術(shù)順利開(kāi)展， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳百康. 兩種不同麻醉方式在高齡患者股骨頭置換術(shù)的臨床研究. 河北醫(yī)學(xué)， 2014， 20（4）：552-554.

[2] 柯緯祺， 王玉婷， 郭緒鏗， 等. 兩種麻醉方式在高齡患者股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用比較. 廣東醫(yī)學(xué)， 2016， 37（12）：1854-1856.

[3] 王高華. 不同麻醉方法對(duì)老年患者股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2014， 33（2）：173-174.

[4] 劉俊， 梁佳佳， 楊光， 等. 不同麻醉方式用于高齡椎體后凸成形術(shù)患者圍術(shù)期安全性對(duì)比. 四川醫(yī)學(xué)， 2015， 36（7）：976-978.

[5] 章沁丹， 張建南， 徐敏逸， 等. 腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者人工股骨頭置換術(shù)中的臨床應(yīng)用. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2012， 16（19）：

145-147.

[6] 張玉良， 黃濤， 尹堯， 等. 高齡患者股骨頭置換術(shù)兩種椎管內(nèi)阻滯麻醉的效果觀察. 西南國(guó)防醫(yī)藥， 2013， 23（2）：176-179.

[7] 李蕊. 羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者髖部及下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用. 中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2013， 27（1）：72-73.

[8] 柏平， 彭明清， 郭林選， 等. 腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在老年股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用. 重慶醫(yī)學(xué)， 2012， 41（12）：1216-1217.

[收稿日期：2016-11-09]