文/中日醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師 黃柳華 圖片提供/壹 圖

在我們?nèi)粘９ぷ髦薪?jīng)常會(huì)遇到一些“久病成醫(yī)”的患者，他們雖然有病會(huì)及時(shí)就醫(yī)，但總是自作主張不配合醫(yī)師的醫(yī)囑進(jìn)行治療，隨意加減藥物、停用藥物。雖然藥也吃了，但病情就是不見好轉(zhuǎn)，有的甚至產(chǎn)生了副作用。對于這些依從性不佳的患者，無論什么病，治療起來都非常困難。為此，下面列舉3個(gè)典型病例，從中可以看出依從性對治療疾病的重要意義。

病例舉例

案例一 抑郁癥

患者鄧xx，女，就診于2010年5月，就診時(shí)53歲。

患者從30多歲開始出現(xiàn)失眠，遇事可徹夜不寐，長期服用多種安眠藥，包括速可眠(司可巴比妥鈉)、海洛神(三唑侖)、艾司唑侖、氯硝西泮、佐匹克隆、米氮平等(當(dāng)時(shí)由醫(yī)生開具或自購)。在情緒穩(wěn)定時(shí)可睡眠四五個(gè)小時(shí)，徹夜不寐時(shí)自己就不斷疊加各類安眠藥，意在催眠，但效果不顯。自1999開始因家事病情加重，甚則出現(xiàn)幻覺，驚恐、惶惶不可終日，情緒抑郁又焦躁。遂自購各種認(rèn)為有效的藥物包括安眠藥，且不斷更換、升級使用。2005年開始出現(xiàn)安靜狀態(tài)下血壓突然升至180～200/90～120毫米汞柱，感覺頭暈不支、欲吐、雙下肢無力。由家人送醫(yī)院急診，經(jīng)頭顱CT排除腦出血，靜脈點(diǎn)滴降壓藥，血壓逐漸降至正常。但數(shù)天后，她又突發(fā)血壓升高，再赴醫(yī)院急診降壓處理。此階段患者情緒極度低落，面色憔悴，輾轉(zhuǎn)于上海幾家三甲醫(yī)院，排除嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等繼發(fā)性高血壓，確診為抑郁癥，開始用氟西汀等藥物抗抑郁治療。經(jīng)過3個(gè)月的治療，血壓雖平穩(wěn)了，但其他癥狀改善不明顯。于是又奔走于各大醫(yī)院，自用各種保健品及各種中西藥物，病情時(shí)好時(shí)壞，且出現(xiàn)發(fā)胖和全身乏力等?；颊吒纱嗤７t(yī)院開的抗抑郁藥，此后血壓又出現(xiàn)較大的波動(dòng)，其余癥狀有增無減。2010年5月來我院就診時(shí)，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)抑郁癥是一種心身障礙性慢病，絕不是單純吃藥就能速愈的疾病，尤其不能隨意更改治療方案，還要配合心理疏導(dǎo)，醫(yī)患配合才能解決問題?；颊呖偹憬邮芰藙窀?，更換艾斯西酞普蘭、帕羅西汀抗抑郁，以及疏肝解郁中藥治療，癥狀有所減輕。因患者懼怕藥物引起肥胖等副作用的發(fā)生，又自作主張減或停上述抗抑郁藥，再次出現(xiàn)血壓波動(dòng)。至此，患者總結(jié)病情多次反復(fù)的教訓(xùn)，漸漸明白了遵從醫(yī)囑的重要性。從2015年開始，鄧女士自覺配合醫(yī)生，服從治療，2016年下半年起，先是睡眠明顯改善，每天能安眠6小時(shí)以上，心情也逐步開朗，又開始跳廣場舞并新增一些其他愛好，精神面貌煥然一新。隨訪至今年6月，患者病情穩(wěn)定，擺脫了抑郁陰影。

案例二 原發(fā)性高血壓病、腦梗死、頸椎病、失眠

患者唐xx，女，就診日期 2016年10月，當(dāng)時(shí)79歲。

患者罹患高血壓病數(shù)十年，開始時(shí)收縮壓150～170毫米汞柱，舒張壓正?；蚱?，脈壓差在80～90毫米汞柱之間。2010-2015年之間曾多次出現(xiàn)腦梗死，伴腦萎縮、腦白質(zhì)病。自感頭暈行走不便，頭頂部陣發(fā)疼痛，畏熱煩躁，手足麻木，記憶力嚴(yán)重下降，失眠(尤其晚上小便后再難入眠)，大便干結(jié)。2016年10月來我院就診后，調(diào)整降壓藥，并用中藥滋補(bǔ)肝腎、重鎮(zhèn)安神。經(jīng)過約一個(gè)月的治療，血壓控制理想(120～140/60～70毫米汞柱)，但頭暈不減，平臥或坐著不動(dòng)時(shí)不暈，只要變動(dòng)體位尤其開始行走時(shí)癥狀加重，所以患者認(rèn)為服湯藥無效，不想再服中藥。我們給她分析并說明其頭暈不僅是因?yàn)檠獕焊?，慢性腦供血不足、頸椎病等多種因素均可引起，且將杖朝之年，治療要循序漸進(jìn)才能生效，患者勉強(qiáng)接受繼續(xù)服調(diào)理氣血的中藥治療，大約兩個(gè)月過后頭暈失眠得到改善，此時(shí)增強(qiáng)了治療的信心，主動(dòng)和我們要求繼續(xù)服用中藥。至2017年6月，頭暈告愈，已無頭痛，睡眠安寧，肢麻輕微，生活質(zhì)量有了顯著的提高。

案例三 原發(fā)性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、前列腺增生癥、右上肺肺癌

患者謝xx，男，初診日期 2002年4月，就診時(shí)63歲。

患者從2002年4月開始因高血壓病進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，血壓基本控制達(dá)標(biāo)，在2002年至2014年的12年中，曾數(shù)次出現(xiàn)血壓波動(dòng)，血壓最高時(shí)超過170/90毫米汞柱。患者漸進(jìn)性使用三類降壓藥并最大劑量聯(lián)合用藥，再加上中藥辨證診治，近兩年來血壓一直比較穩(wěn)定。對這位患者的診斷是難治性高血壓。患者血壓長時(shí)間波動(dòng)，可能與老年、A型性格及睡眠呼吸暫停綜合征(通過物理治療來改善睡眠呼吸暫停)有關(guān)。

這位患者在治療疾病的過程中，最大的特點(diǎn)是絕對遵醫(yī)囑服藥(包括非藥物療法)，依從性很好，所以盡管高血壓發(fā)病時(shí)間長且難治，但從未發(fā)生嚴(yán)重心、腦、腎等靶器官損害病變。在這12年中曾出現(xiàn)血PSA/FPSA(前列腺癌特異抗原)不斷升高及多次急性尿潴留，在友誼醫(yī)院經(jīng)前列腺穿刺后排除前列腺癌，一直服用中藥，不到一年上述指標(biāo)完全恢復(fù)正常，之后再未出現(xiàn)尿潴留。2014年6月外院健康查體后，患者帶著所有檢查資料(包括CT片)來我院門診時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)其右上肺疑似肺癌病灶，當(dāng)時(shí)患者沒有任何肺內(nèi)或肺外癥狀，遂請胸外科醫(yī)生會(huì)診并確診為肺癌，當(dāng)即手術(shù)切除病灶。因是早期肺癌未行放、化療。為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，患者必須增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力，所以從2014年至今一直服用中藥，并定期在胸外科復(fù)查，病情穩(wěn)定已3年，還在繼續(xù)治療及觀察中。患者至今已近80高齡，10多年來積極配合醫(yī)師，雖不斷出現(xiàn)新發(fā)疾病，但因治療及時(shí)，都取得了理想的結(jié)果。

醫(yī)患配合的啟發(fā)

通過上述三則病案不難看出，三位都是老年、多病、慢病患者，都有過曲折復(fù)雜的就醫(yī)經(jīng)歷。其中有患者在良好的醫(yī)患配合前提下，使疾病趨于平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)，也大大提高了生活質(zhì)量；而依從性差的患者，其治療效果則大大不同。我們從中可以得到啟發(fā)和教訓(xùn)。

患者需做的事

作為老年患者，找醫(yī)生看病是為了解除身體不適或病痛，要達(dá)到這個(gè)目的，患者既要對自己的“病”有個(gè)大概的了解，更要放心地讓醫(yī)生看您的病，要相信絕大多數(shù)醫(yī)生是敬業(yè)的、有責(zé)任心的。所以患者要積極配合，只有在醫(yī)患共同努力下，才能找到解除病痛的鑰匙。在就醫(yī)的過程中醫(yī)生和患者“各司其職”才能達(dá)到共同的目的。那么，患者和醫(yī)生該如何做呢？

患者需要做到的事

1.做一個(gè)明白人

老年病都是病與衰老相伴而行，相互影響，不斷發(fā)展。不少患者是從年輕時(shí)延續(xù)下來的不良生活習(xí)慣病，也有一些是與基因遺傳相關(guān)，所以要想速愈、徹底擺脫病魔是很難做到的。對于老年患者，到醫(yī)院找醫(yī)生看病，不是僅僅開藥那么“簡單”，應(yīng)該讓醫(yī)生根據(jù)病情做相應(yīng)的詳細(xì)檢查，才能知道有哪些是器質(zhì)性的病變、哪些是功能性病變、哪些又是因?yàn)槟挲g大了而出現(xiàn)的衰老改變，明確診斷后醫(yī)生才能告訴您當(dāng)前應(yīng)該解決的主要問題是什么，應(yīng)該如何系統(tǒng)地治療，患者又該注意些什么、如何配合醫(yī)師才能取得預(yù)期療效。這才是最關(guān)鍵的。只有這樣，才不至于看了不少醫(yī)院、去了不少科室，都不知道自己得的是什么病、吃的是什么藥、治療用藥的目的是什么，只是糊里糊涂地盲目治療，感覺不好就再換一家醫(yī)院，換一個(gè)醫(yī)生接著看……

2.精神情緒對慢性病的影響

老年人身患多病，且多為慢性病，對身心造成的痛苦和不安是難以避免的。隨著年齡的不斷增長，有些人病越看越多，痛苦越來越大，醫(yī)療費(fèi)用支出越來越多，極易引起情緒的抑郁或焦慮不安，很難做到“既來之則安之”。這是老年人因?yàn)閷λ技膊∵€不太了解、對死亡感到恐懼、對醫(yī)療費(fèi)支出透支造成家庭經(jīng)濟(jì)困難等因素，導(dǎo)致的一種不良情緒。這種不良情緒的持續(xù)刺激，對任何疾病的康復(fù)不僅于事無補(bǔ)，而且還會(huì)節(jié)外生枝、病上加病，加速疾病發(fā)展。其實(shí)，不少病是隨著年齡的增長引起器官損害越來越多(或越重)，所以早發(fā)現(xiàn)總比晚發(fā)現(xiàn)要好，治療及時(shí)的話仍可帶病延年。當(dāng)患者認(rèn)為治療效果不佳時(shí)，應(yīng)從自己的生活習(xí)慣、人際關(guān)系、環(huán)境變遷及配合醫(yī)生合理治療等多方面查找原因，特別是自己的依從性，如是不是按醫(yī)囑服藥及定期復(fù)查等，或許能幫您排憂解難。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，驚則氣亂，勞則氣耗……”說明七情內(nèi)傷在人的發(fā)病及預(yù)后中有著重大影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn)，癌癥、動(dòng)脈硬化、高血壓、消化性潰瘍、月經(jīng)不調(diào)等人類65%～90%的疾病，與心理壓抑感有關(guān)，因此這類疾病又被稱為心身性疾病。俄國著名心理學(xué)家巴甫洛夫說：“快樂是養(yǎng)生的唯一秘訣?！笨鞓放c健康是天然相連的，既然我們已進(jìn)入老年，更要樂觀地面對一切，才有助于防病與治病。

3.最好的醫(yī)生是自己

人到了老年期應(yīng)該多掌握一些醫(yī)學(xué)科普知識，特別是與自己疾病相關(guān)領(lǐng)域的知識，多學(xué)一些醫(yī)生教的治病訣竅，如高血壓患者應(yīng)知道天冷和天熱、活動(dòng)或情緒不穩(wěn)定時(shí)，血壓是會(huì)波動(dòng)的，但都有一定的閾值?；颊咴撊绾伪O(jiān)測自己的血壓變化，如何調(diào)整用藥，都是有規(guī)律可循的，甚至在醫(yī)生的指導(dǎo)下自己調(diào)整藥物劑量或增減藥物種類，達(dá)到血壓穩(wěn)定的目的。再如有多種基礎(chǔ)病的老年人，一旦感冒、咳嗽或腹瀉，千萬不能掉以輕心，不能像年輕人那樣在家里扛著，必須及時(shí)去醫(yī)院就診，謹(jǐn)防因“小病不治”而引發(fā)多臟器功能衰竭而遺憾終身、追悔莫及。

4.直面死亡

生老病死，自然規(guī)律，人人平等，每個(gè)人都要有思想準(zhǔn)備。有一種活法叫向死而生，指的是當(dāng)知道自己身患多種疾病甚至絕癥時(shí)，不要?dú)怵H，要想透看破、樂觀面對，這是一種高境界的人生大智慧。每個(gè)人都有道別人生的那一天，但這并不意味著絕望，配合醫(yī)生頑強(qiáng)抗?fàn)幣d許會(huì)有奇跡發(fā)生，一定要珍惜我們活著的每一天。

醫(yī)生需要做的事

患者就醫(yī)要配合醫(yī)生，作為醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)為患者著想。當(dāng)一個(gè)人找你看病，把所有的痛苦和隱私都告訴了你，也把其身體全部交付給了你，我認(rèn)為這是患者對你最大的信任和托付，同時(shí)自己也深感責(zé)任重大。因?yàn)槟忝鎸Φ氖且粋€(gè)有病的人，而人命是關(guān)天的，所以有人曾比喻醫(yī)生是僅次于神的一種圣人，圣人所從事的職業(yè)是神圣的。面對醫(yī)生這一光榮而有強(qiáng)烈使命感的稱號，我們要站在患者的角度多方考慮，既要為患者盡快明確診斷和擬訂治療方案，又要盡量減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(包括中西醫(yī)結(jié)合)的不斷發(fā)展，全世界大多數(shù)地區(qū)老年人的壽命都延長了，但與此同時(shí)，新的一些現(xiàn)代病及老人長壽后帶來的退行性病變又給醫(yī)生帶來了不少新的難題。可以說，醫(yī)學(xué)的發(fā)展還跟不上人口老齡化帶來的一些新變化。所以，面對患者我們的治病結(jié)果往往是“有時(shí)去治愈，經(jīng)常去幫助，更多去撫慰”。撫慰是醫(yī)學(xué)人文方面的學(xué)問，也是一個(gè)醫(yī)生除專業(yè)好之外需要努力做到的，要讓患者感受到你會(huì)盡最大努力幫助他，你是可依賴或信任的，他才能放心地按照你的醫(yī)囑去執(zhí)行。撫慰就是要把患者的病(特別是難病)當(dāng)作是你(醫(yī)生)自己得了這個(gè)病一樣去認(rèn)真對待，即便是明明治不好的病，你也要從精神上想方設(shè)法地開導(dǎo)患者，使其能積極并樂觀地面對疾病或死亡。所以，作為一名醫(yī)者，肩負(fù)著治病救人的偉大使命，必須博極醫(yī)源、精勤不倦，才能成為良醫(yī)。