李蘇雷

智 光ZHI Guang

穆 洋MU Yang

劉博罕LIU Bohan

超聲心動圖評價陣發(fā)性房顫患者射頻消融術(shù)后左心房結(jié)構(gòu)和功能改變

李蘇雷LI Sulei

智 光ZHI Guang

穆 洋MU Yang

劉博罕LIU Bohan

目的應(yīng)用超聲心動圖觀察陣發(fā)性房顫患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后左心房結(jié)構(gòu)及功能變化，為臨床評估手術(shù)效果提供依據(jù)。資料與方法收集2015年1月－2016年6月因陣發(fā)性房顫在解放軍總醫(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者44例，并根據(jù)術(shù)后是否恢復(fù)竇性心律分為竇性心律組和房顫復(fù)發(fā)組。利用超聲心動圖分別在射頻消融術(shù)前及術(shù)后（6個月）測量患者左心房內(nèi)徑、最大容積、最小容積、收縮前容積、射血分?jǐn)?shù)、主動射血分?jǐn)?shù)、管道功能指數(shù)及擴(kuò)張指數(shù)等。對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行組間及組內(nèi)比較。結(jié)果術(shù)后隨訪（6.0±0.5）個月。44例患者中，66%（29/44）維持竇性心率，其左心房前后徑、上下徑及左右徑較術(shù)前均顯著減小，并伴有左心房射血分?jǐn)?shù)升高（P＜0.05）；但在房顫復(fù)發(fā)患者中，左心房內(nèi)徑無明顯變化，左心房容積增大（P＜0.05），射血分?jǐn)?shù)和主動射血分?jǐn)?shù)較手術(shù)前顯著減低（P＜0.05）。術(shù)后房顫復(fù)發(fā)組患者平均年齡大于竇性心律組患者；且合并高血壓比例更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論陣發(fā)性房顫患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律者，其左心房內(nèi)徑減小，射血分?jǐn)?shù)升高；術(shù)后房顫復(fù)發(fā)者左心房容積增大，心房功能明顯減低。

心房顫動；導(dǎo)管消融術(shù)；超聲心動描記術(shù)；心房功能，左

心房顫動（簡稱房顫）是一種臨床常見的心律失常疾病，多見于冠心病、高血壓病和心臟瓣膜病。房顫使得血栓栓塞事件發(fā)生率升高[1-2]；此外還會造成心房擴(kuò)大、心房肌纖維化，并發(fā)生心肌重構(gòu)和快速心律失常性心肌病，最終導(dǎo)致心力衰竭[3-4]。因此，房顫的治療尤為重要。目前臨床主要通過抗心律失常藥物使房顫患者恢復(fù)竇性心律；但對于藥物治療無效或不耐受的部分陣發(fā)性房顫患者則推薦經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)[5]。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)作為治療房顫的一種有效方法，近年來應(yīng)用愈發(fā)廣泛[6]，作為一種有創(chuàng)治療手段，其療效備受關(guān)注。目前，臨床僅通過心電圖判斷患者術(shù)后恢復(fù)竇性心律的情況，而對患者心房的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生何種影響的研究相對較少。在多種影像學(xué)評價方法中，超聲心動圖具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、簡單等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用中較為廣泛。目前國內(nèi)利用超聲心動圖研究房顫患者射頻消融術(shù)后心房變化的研究多局限于心房內(nèi)徑改變，忽視了心房功能的變化。本研究旨在利用超聲心動圖評價經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)對陣發(fā)性房顫患者心房結(jié)構(gòu)和功能的影響，從而為臨床評估療效提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月－2016年6月因陣發(fā)性房顫在解放軍總醫(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者44例，其中男33例、女11例，平均年齡（60.23±9.32）歲，平均房顫病程（92.59±79.74）個月，隨訪時間（6.0±0.5）個月。其中，29例患者術(shù)后維持竇性心律，設(shè)為竇性心律組（sinus rhythm，SR）；15例患者房顫復(fù)發(fā)，設(shè)為房顫復(fù)發(fā)組（atrial fi brillation，AF）組。同時收集患者相關(guān)資料，包括身高、體重、普通心電圖及24 h動態(tài)心電圖、藥物治療情況、心率等。所有患者射頻消融術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動圖。術(shù)后6個月復(fù)查超聲心動圖并加做心電圖及24 h動態(tài)心電圖。隨訪期間患者按照醫(yī)囑口服抗凝藥和抗心律失常藥物。房顫復(fù)發(fā)定義為手術(shù)3個月后，24 h動態(tài)心電圖或12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示持續(xù)30 s以上的任一種房性心動過速[7]?；诖耍瑢⒒颊叻譃镾R組和AF組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①陣發(fā)性房顫患者，即房顫發(fā)作持續(xù)時間＜48 h，且在1周內(nèi)可自行恢復(fù)[8]；②年齡＜80歲；③左心室射血分?jǐn)?shù)＞50%；④積極配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有風(fēng)濕性心臟病、心肌病的患者；②急性冠狀動脈綜合征；③置入永久起搏器；④超聲心動圖檢查過程中不能維持竇性心律者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SC2000型超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz?；颊哽o息狀態(tài)下竇性心律時左側(cè)臥位，同時記錄心電圖，囑患者屏氣，調(diào)整探頭位置以清晰顯示左心房內(nèi)膜。采集胸骨旁長軸觀、心尖四腔觀、兩腔觀二維圖像，幀頻60～90幀/s。胸骨旁長軸觀測量左心房前后徑；心尖四腔觀測量左心房上下徑和左右徑；使用三維超聲心動圖測量左心房最大容積（left atrial maximum volume，LAVmax）；左心室舒張末期測量左心房最小容積（left atrial minimum volume，LAVmin），同時通過心電圖定位測量左心房收縮前容積（left atrial presystolic volume，LAVps），并由此計算左心房射血分?jǐn)?shù)（left atrial ejection fraction，LAEF）、主動射血分?jǐn)?shù)（left atrial active ejection fraction，LAAEF）、管道功能指數(shù)、擴(kuò)張指數(shù)。見公式（1）～（4）：

所有切面均采集3個連續(xù)心動周期動態(tài)圖像，存儲待分析。所有參數(shù)測量3次后取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性分布，則采用相應(yīng)的非參數(shù)檢驗(yàn)。對于分類變量，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料 兩組患者的一般資料見表1。其中，AF組患者年齡大于SR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且該組患者合并高血壓的比例更高（P＜0.05）。兩組患者在性別比、體重指數(shù)和藥物治療選擇等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)前超聲資料 患者射頻消融術(shù)前超聲心動圖參數(shù)見表2。射頻消融術(shù)前LAEF、E/e'組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組患者左心室收縮功能和舒張功能術(shù)前無明顯差異。此外，兩組患者的左心房內(nèi)徑和容積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。行超聲心動圖檢查時，兩組患者心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 每組患者手術(shù)前后自身對照結(jié)果

2.3.1 SR組患者手術(shù)前后左心房結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)變化術(shù)后隨訪（6.0±0.5）個月，SR組患者左心房前后徑、上下徑和左右徑均明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），LAVmax和LAVmin相應(yīng)減?。≒＜0.01），LAEF升高（P＜0.05），LAAEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。左心房管道功能指數(shù)輕度升高（P＜0.05）；而擴(kuò)張指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。SR組患者射頻消融術(shù)前后左心房結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)變化見表3。

2.3.2 AF組患者手術(shù)前后左心房結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)變化術(shù)后隨訪（6.0±0.5）個月，AF組患者左心房內(nèi)徑雖無明顯變化，但LAVmax和LAVmin增高差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），LAEF和LAAEF明顯減低（P＜0.01），左心房擴(kuò)張指數(shù)降低（P＜0.01），而管道功能指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。AF組患者射頻消融術(shù)前后左心房結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)變化見表4。

表1 SR組和AF組患者一般資料比較

表2 各組射頻消融術(shù)前患者超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表2 各組射頻消融術(shù)前患者超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

項(xiàng)目SR（n=29）AF（n=15）P值左心房前后徑（mm）36.17±4.8437.80±5.09＞0.05左心房左右徑（mm）37.41±3.6238.07±4.20＞0.05左心房上下徑（mm）56.69±7.9958.67±9.91＞0.05 LAVmax（ml）57.77±22.5463.03±28.10＞0.05 LAVmin（ml）25.24±17.6428.87±21.92＞0.05 E（m/s）0.85±0.180.84±0.14＞0.05 e'（m/s）0.060±0.0040.070±0.003＞0.05 E/e'9.79±2.3810.49±2.44＞0.05 LVEF （%）59.46±4.8560.05±5.76＞0.05 LVEDD（mm）47.45±3.3647.87±2.26＞0.05 LVESD （mm）34.03±4.3333.67±3.92＞0.05 LVEDV（ml）106.48±19.65108.60±17.39＞0.05 LVESV（ml）43.21±9.6143.40±9.28＞0.05 HR（次/分）72.34±13.2571.06±13.51＞0.05

表3 SR組手術(shù)前后左心房結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)變化（±s）

表3 SR組手術(shù)前后左心房結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)變化（±s）

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后P值左心房前后徑（mm）36.17±4.8434.90±4.01＜0.01左心房左右徑（mm）37.41±3.6236.03±3.26＜0.01左心房上下徑（mm）56.69±7.9954.07±5.12＜0.01 LAVmax（ml）57.77±22.5452.66±17.28＜0.05 LAVmin（ml）25.24±17.6419.76±8.01＜0.01 LAEF（%）57.71±16.6062.17±11.10＜0.05 LAAEF（%）33.39±17.7335.05±13.10＞0.05左心房管道功能指數(shù)0.37±0.140.41±0.15＜0.05左心房擴(kuò)張指數(shù)1.72±1.001.87±0.85＞0.05

表4 AF組手術(shù)前后左心房結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)變化（±s）

表4 AF組手術(shù)前后左心房結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)變化（±s）

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后P值左心房前后徑（mm）37.80±5.0938.73±4.08＞0.05左心房左右徑（mm）38.07±4.2038.93±3.37＞0.05左心房上下徑（mm）58.67±9.9159.53±8.03＞0.05 LAVmax（ml）63.03±28.10 70.13±24.63＜0.05 LAVmin（ml）28.87±21.92 35.23±18.41＜0.01 LAEF（%）55.23±19.19 49.53±17.22＜0.05 LAAEF（%）34.51±18.62 25.18±16.27＜0.01左心房管道功能指數(shù)0.33±0.150.33±0.13＞0.05左心房擴(kuò)張指數(shù)1.65±1.151.22±0.82＜0.01

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)對患者的心房主要產(chǎn)生兩方面影響：益處在于通過對可能引起房顫的心房內(nèi)病灶進(jìn)行消除或隔離，從而使心臟恢復(fù)竇性心律；裨處在于可能對心房內(nèi)膜產(chǎn)生熱損傷，造成消融區(qū)域心房肌細(xì)胞數(shù)目減少、細(xì)胞壞死，最終形成瘢痕攣縮，局部功能下降[9]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)：①高齡和合并高血壓的陣發(fā)性房顫患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率較低齡及血壓正常者高；②術(shù)后恢復(fù)竇性心律者左心房內(nèi)徑和左心房容積減小，LAEF升高，其余左心房功能參數(shù)不變或輕度增加；③術(shù)后房顫復(fù)發(fā)者左心房內(nèi)徑無明顯變化，而左心房容積增加，LAEF明顯減低，其余左心房功能參數(shù)不變或輕度減低。既往研究表明高齡人群房顫發(fā)生率高于低齡人群[10]。隨著年齡增長、房顫病程的延長，心房重構(gòu)加重。此外，高血壓患者心房壓力負(fù)荷增加，亦導(dǎo)致心房重構(gòu)；而擴(kuò)大重構(gòu)的心房本身就容易促使房顫的發(fā)生[11]。因此僅通過一次射頻消融難以徹底阻斷心房內(nèi)房顫電活動的觸發(fā)機(jī)制。故對高齡和患有高血壓的房顫患者應(yīng)慎重選擇治療方案，以提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率。既往報道顯示患有糖尿病和肥胖的患者在射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險更高[12-14]。本研究結(jié)果并未顯示這一特征，這可能和樣本量較小有關(guān)，下一步可增加其他相關(guān)因素并進(jìn)行Logistic回歸分析，以明確并完善射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。本研究納入的44例陣發(fā)性房顫患者中，有66%的患者在術(shù)后6個月維持竇性心律，其左心房內(nèi)徑較術(shù)前均明顯減小。此外，本研究結(jié)果顯示射頻消融成功的患者LAEF升高，表明心房結(jié)構(gòu)在發(fā)生逆重構(gòu)的同時，心房整體射血功能也得到提高。這可能與心房恢復(fù)竇性心律后心房肌細(xì)胞的功能逐漸恢復(fù)從而使得左心房收縮功能升高有關(guān)。此結(jié)果與金佳美等[15]的報道相似。34%的患者在術(shù)后6個月房顫復(fù)發(fā)，其左心房內(nèi)徑較術(shù)前有增大趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而LAVmax和LAVmin明顯增高，LAEF、LAAEF減低，其余左心房功能參數(shù)不變或輕度減低。這表明術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的患者，心房繼續(xù)增大和重構(gòu)，且左心房容積的改變早于內(nèi)徑的變化；此外心房功能下降。研究表明術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的患者心房內(nèi)徑和容積較術(shù)前均有所增大[7]，而本研究僅發(fā)現(xiàn)左心房容積增大，其原因可能為：①房顫通過原有機(jī)制使得心房繼續(xù)發(fā)生重構(gòu)，但由于內(nèi)徑只能從二維某一平面反映心房結(jié)構(gòu)，而容積可從三維空間層次反映心房大小，故容積變化較內(nèi)徑變化更敏感[16]；②隨訪僅6個月左右，左心房內(nèi)徑的改變較小，差異尚不明顯。目前對于術(shù)后房顫復(fù)發(fā)患者，臨床上通常可在適當(dāng)時機(jī)采取二次消融治療或口服抗心律失常藥物。

本研究通過患者自身前后對照的方法觀察陣發(fā)性房顫患者在射頻消融術(shù)后不同轉(zhuǎn)歸的心房結(jié)構(gòu)及功能變化。本研究的不足之處在于試驗(yàn)觀察樣本量較小，且觀察截點(diǎn)僅為術(shù)后6個月，從而無法對心房結(jié)構(gòu)和功能的動態(tài)變化進(jìn)行分析，對患者長期的預(yù)后或轉(zhuǎn)歸缺乏客觀判斷。因此，后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量并繼續(xù)進(jìn)行長期隨訪，以取得更加完善的試驗(yàn)結(jié)果。

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委,中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會. 心房顫動: 目前的認(rèn)識和治療建議-2015. 中華心律失常學(xué)雜志, 2015, 19(5): 321-384.

[2] January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fi brillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the heart rhythm society. Circulation, 2014, 64(21): e1-e76.

[3] Harjai K, Mobarek S, Abi-Samra F, et al. Mechanical dysfunction of the left atrium and the left atrial appendage following cardioversion of atrial fibrillation and its relation to total electrical energy used for cardioversion. Am J Cardiol, 1998, 81(9): 1125-1129.

[4] Kubota T, Kawasaki M, Takasugi N, et al. Evaluation of left atrial degeneration for the prediction of atrial fi brillation. JACC Cardiovasc Imaging, 2009, 2(9): 1039-1047.

[5] Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation two systematic literature reviews and Meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2009, 2(4): 349-361.

[6] Dagres N, Varounis C, Flevari P, et al. Mortality after catheter ablation for atrial fibrillation compared with antiarrhythmic drug therapy. a Meta-analysis of randomized trials. Am Heart J, 2009, 158(1): 15-20.

[7] 陳銀蓉, 黃衛(wèi)斌, 肖國勝, 等. 左房容積與心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后患者復(fù)發(fā)的關(guān)系. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2010, 24(6): 524-526.

[8] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fi brillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J, 2016, 37(38): 2893-2962.

[9] Badger TJ, Oakes RS, Daccarett M, et al. Temporal left atrial lesion formation after ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2009, 6(2): 161-168.

[10] 張維, 劉千軍, 韓維嘉, 等. 社區(qū)老年人群心房顫動的現(xiàn)況研究. 中華老年心腦血管病雜志, 2016, 18(6): 608-611.

[11] Parkash R, Green MS, Kerr CR, et al. The association of left atrial size and occurrence of atrial fibrillation: a prospective cohort study from the canadian, registry of atrial fibrillation. Am Heart J, 2004, 148(4): 649-654.

[12] Chao TF, Suenari K, Chang SL, et al. Atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fi brillation associated with diabetes mellitus or impaired fasting glucose. Am J Cardiol, 2010, 106(11): 1615-1620.

[13] Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, et al. Aggressive risk factor reduction study for atrial fi brillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21): 2222-2231.

[14] Goette A, Kalman JM, Aguinaga L, et al. EHRA/HRS/APHRS/ SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: de fi nition, characterization, and clinical implication. Europace, 2016, 18(10): 1455-1490.

[15] 金佳美, 張宇輝, 陳明, 等. 實(shí)時三維超聲心動圖評價不同房顫消融術(shù)式對左心房功能的影響. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 21(3): 193-196.

[16] 丁紹祥. 心房顫動時心房肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)的作用及意義. 中國循環(huán)雜志, 2014, 29(2): 155-157.

（本文編輯 聞 浩）

Echocardiographic Evaluation of Left Atrial Structure and Function in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation After Radiofrequency Catheter Ablation

PurposeTo observe the changes of left atrial (LA) structure and function in patients with paroxysmal atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation by echocardiography in order to provide basis for clinical evaluation of surgery.Materials and MethodsForty-four patients with paroxysmal atrial fibrillation and treated with radiofrequency catheter ablation in PLA General Hospital from January 2015 to June 2016 were enrolled. According to whether or not to restore sinus rhythm after operation, the patients were divided into sinus rhythm group and atrial fi brillation recurrence group. The paramrters of LA including diameter, maximum and minimum volume, systolic volume, ejection fraction, active ejection fraction, conduit function index and dilatation index were measure by echocardiography before and at least 6 months after radiofrequency catheter ablation. The data were compared between and within groups.ResultsAll patients were followed up for (6.0±0.5) months after ablation operation. 29 of 44 patients (66%) maintained sinus rhythm; the anteroposterior, vertical, and left to right diameters of LA in patients with sinus rhythm after operation were significantly lower than those before operation, but the ejection fraction of LA increased (allP＜0.05). However, in patients with atrial fibrillation recurrence after operation, the volume of LA increased (P＜0.05); the diameters of LA did not show significant differences; the ejection and active ejection fraction of LA had signi fi cantly decreased (P＜0.05). Compared with patients with sinus rhythm after operation, patients with atrial fi brillation recurrence after operation were older and had higher proportion of hypertension (P＜0.05).ConclusionAfter ablation, the diameter of LA decreases and the ejection fraction increases in patients with sinus rhythm; the volume of LA increases and the function reduces in patients with atrial fibrillation recurrence.

Atrial fi brillation; Catheter ablation; Echocardiography; Atrial function, left

解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科 北京 100853

智 光

Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to:ZHI Guang

E-mail: 13910994856@163.com

R445.1；R541.7

2016-12-26

修回日期：2017-03-16

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第5期：370-373

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (5): 370-373

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.05.011