李松山 紀(jì)恩卿 高 潔 林君麗

（青島市人力資源和社會保障局 青島 266071）

青島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制完善思路

李松山 紀(jì)恩卿 高 潔 林君麗

（青島市人力資源和社會保障局 青島 266071）

青島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步提高，制度運行良好。但也存在著籌資責(zé)任失衡、定額繳費失之公平、缺乏常態(tài)化籌資調(diào)整機制等問題；亟待建立醫(yī)保繳費與人均可支配收入掛鉤的籌資機制，并逐步實現(xiàn)從“一制兩檔”繳費向“一制一檔”的過渡。本文以青島市2015年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行測算，探討分析繳費基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)的制定方法，探索將籌資標(biāo)準(zhǔn)與居民可支配收入掛鉤， 建立合理穩(wěn)定、動態(tài)增長的居民醫(yī)?；I資機制，為決策提供參考。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；籌資機制；問題；完善思路

青島市自2015年開始實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，兩年來制度總體運行平穩(wěn)，各類參保人醫(yī)療保障待遇水平總體有所提高，農(nóng)村居民成為最大受益群體。同時也應(yīng)清醒地看到，居民醫(yī)保工作還面臨諸多問題，突出表現(xiàn)為缺乏穩(wěn)定的籌資增長機制，個人繳費責(zé)任偏小，財政分擔(dān)不盡合理等。為此，筆者就青島市居民醫(yī)?；I資機制進(jìn)行專題調(diào)研，并以2015年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行測算，探討繳費基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)的制定方法，為建立合理穩(wěn)定、動態(tài)增長的居民醫(yī)?；I資機制提供決策參考。

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資情況

青島市于2003年建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實行區(qū)（市）級統(tǒng)籌，基金籌集以政府補助為主，參合居民以戶為單位繳費，個人繳費不超過籌資標(biāo)準(zhǔn)的20%，以2014年為例，參合農(nóng)民人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為375元，其中個人繳費75元。2007年實施的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，采取分類籌資辦法，對少年兒童、大學(xué)生、成年居民、老年居民、重度殘疾人等5類人群，按照其發(fā)病率等因素分別確定了不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，2014年分別為人均350元、350元、1030元、610元和460元，其中個人繳費50元、50元、730元、310元和160元，這在制度建設(shè)之初對提高參保率、確保制度健康運行發(fā)揮了積極作用。

2015年開始實施城鄉(xiāng)居民一體化制度和管理體制后，繳費類別整合為三類：（1）城鄉(xiāng)少年兒童每人每年個人繳費110元；（2）大學(xué)生每人每年個人繳費80元；（3）城鄉(xiāng)成年居民個人繳費分為兩個檔次，一檔（含原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）每人每年350元，二檔每人每年110元，兩檔之間差距較大，二檔個人繳費較低主要是為了降低收入較低群眾參加基本醫(yī)保的門檻。財政補助標(biāo)準(zhǔn)：對一檔繳費的成年居民每人每年補助560元，二檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人每年補助440元。

表1 2015-2016年青島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支

2 醫(yī)?；疬\行情況及問題分析

2.1 籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步提高

2015年1月實施的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（市人民政府令第235號，以下稱第235號政府令）提出，“建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、可持續(xù)的社會醫(yī)療保險制度”。由于原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與原新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)差別較大，在兩項醫(yī)保制度實施整合的初期實行“一制兩檔”繳費政策，逐步過渡到“一制一檔”繳費?！肚鄭u市“十三五”人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》提出，“按照國家和省統(tǒng)一部署，確立適度的籌資水平和合理的待遇調(diào)整機制，統(tǒng)一居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)居民醫(yī)療保險‘一制一檔’”。這就意味著在“十三五”期間，青島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費將從“一制兩檔”統(tǒng)一為“一制一檔”。2016年，根據(jù)山東省人社廳、財政廳有關(guān)通知要求，青島市已經(jīng)將成年居民二檔、少年兒童、大學(xué)生個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高20元，財政補助不變，并相應(yīng)提高了有關(guān)待遇；成年居民一檔繳費標(biāo)準(zhǔn)不變。

2.2 制度運行總體穩(wěn)定，但存在基金壓力

2015年、2016年全市城鄉(xiāng)居民人均籌資分別為622元、639元，其中個人繳費約157元、174元，占25%、27%；財政補貼465元、465元，占75%、73%，財政補助成為居民醫(yī)保的主要資金來源。

從基金收支情況看，2015年收入31.3億元，支出28.9億元，當(dāng)期結(jié)余2.4億元，當(dāng)期基金結(jié)余率為7.6%，全市居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例和實際住院報銷比例分別為71.7%和56.2%，超過和達(dá)到全國平均水平（66.5%、57%）。2016年收入32.9億元，支出33.3億元，當(dāng)期超支0.4億元，當(dāng)期基金結(jié)余率-1.2%，全市居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例和實際住院報銷比例分別是71.4%和57.4%。從上述數(shù)據(jù)可以看出，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度總體運行平穩(wěn)，但醫(yī)?；鸾Y(jié)余在2016年出現(xiàn)當(dāng)期赤字，迫切需要進(jìn)一步完善籌資機制。

2.3 存在的問題

2.3.1 常態(tài)化籌資增長機制尚未形成

從2015年的基金結(jié)余情況看，當(dāng)期結(jié)余為2.4億元，累計結(jié)余7.7億元，僅可備付3.2個月，不足人社部對基金結(jié)余應(yīng)可支付9個月左右的要求（見表1）。隨著醫(yī)療服務(wù)價格的逐步調(diào)整提高，醫(yī)?；鹬С鰤毫絹碓酱?，迫切需要建立起常態(tài)化的籌資增長機制，切實降低基金運行風(fēng)險。

2.3.2 籌資責(zé)任失衡

合理的責(zé)任分擔(dān)是社會保險的基本原則之一，基本醫(yī)療保險的責(zé)任分擔(dān)既要體現(xiàn)在醫(yī)療費用上，也應(yīng)體現(xiàn)在籌資上。為此，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）明確提出，“合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重”。我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目前存在的問題是，財政承擔(dān)的籌資責(zé)任偏重，個人承擔(dān)的籌資責(zé)任較輕。德國1883年頒布《疾病保險法》時，規(guī)定疾病保險基金由雇主繳納30%，雇工個人繳納70%，并強制實施。而我國現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資，個人負(fù)擔(dān)比例普遍不足30%，青島市2015年二檔個人繳費僅為人均籌資總額的20%，2016年二檔個人繳費增加20元后才達(dá)到22.8%，依然明顯過低。政府與個人的籌資責(zé)任分擔(dān)失衡，個人的籌資責(zé)任過輕，極易導(dǎo)致基金支付風(fēng)險和醫(yī)療資源的浪費。

2.3.3 定額繳費不利于常態(tài)化籌資增長

居民醫(yī)保實行定額繳費，操作較為簡單，在制度實施之初有利于提高參保率，但也存在著明顯的缺陷：一是與按收入的一定比例籌資相比，定額籌資標(biāo)準(zhǔn)需要由政府每年確定，既影響效率，也容易使參保人缺乏安全預(yù)期。實際上，每年確定的定額籌資標(biāo)準(zhǔn)往往晚于各地對新年度開展的征繳。二是由于居民收入在不同地區(qū)、不同人群間存在較大差異，按一個定額標(biāo)準(zhǔn)繳費，高收入者負(fù)擔(dān)過輕，低收入者負(fù)擔(dān)較重，難免失之公平。

表2 2015-2020年度青島市居民醫(yī)保繳費基數(shù)測算（單位：元）

3 完善籌資機制的對策建議

3.1 建立個人繳費與收入掛鉤的籌資機制

青島市第235號政府令提出，“居民社會醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，由市人民政府適時調(diào)整，逐步統(tǒng)一繳費檔次”。這就確定了居民個人按人均可支配收入的一定比例繳費的籌資方式。

鑒于目前青島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩檔籌資標(biāo)準(zhǔn)差距較大，為減輕財政和農(nóng)村居民繳費壓力，建議在實行按可支配收入的一定比例籌資時，先對兩檔采用不同的比例，并逐年提高低檔繳費比例，利用4年時間，即在“十三五”末的2020年實現(xiàn)“一制一檔”運行。

3.2 合理確定繳費基數(shù)和比例

居民醫(yī)保實行按比例籌資時，繳費基數(shù)應(yīng)選擇統(tǒng)計部門發(fā)布的權(quán)威數(shù)據(jù)，繳費比例應(yīng)綜合考慮現(xiàn)有籌資標(biāo)準(zhǔn)及兩檔并檔運行兩個方面的因素合理確定。

3.2.1 繳費基數(shù)的確定方法

以統(tǒng)計部門發(fā)布的“全市居民人均可支配收入”作為繳費基數(shù)?！?015年青島市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2015年，青島市居民人均可支配收入為32885元。因“全市居民人均可支配收入”是國家統(tǒng)計局新近要求的統(tǒng)計指標(biāo)，2015年以前青島市的統(tǒng)計公報中無該數(shù)據(jù)，所以本文用2015年實際測算的數(shù)據(jù)代替，并結(jié)合“十二五”期間青島市城鄉(xiāng)居民收入年均11%的增長率進(jìn)行推算。2016-2020年的數(shù)據(jù)按青島市“十三五”規(guī)劃中提出的“居民人均可支配收入年均增長7.5%”進(jìn)行預(yù)測。由于統(tǒng)計部門每年在年中發(fā)布上年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)，因此，每年9月份前確定下年度居民醫(yī)保籌資政策時，選用的繳費基數(shù)是上上年度統(tǒng)計公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入（即2015年的繳費基數(shù)是2013年的居民人均可支配收入，2016年的繳費基數(shù)是2014年的居民人均可支配收入，以此類推）。按以上方法進(jìn)行測算，青島市2015-2020年居民醫(yī)保繳費基數(shù)見表2。

3.2.2 兩檔并為“一制一檔”的路徑分析

靜態(tài)分析。2016年度，居民醫(yī)保一檔個人繳費350元，財政補助560元，合計910元；二檔居民、少年兒童醫(yī)保個人繳費130元，財政補助440元，合計570元。兩檔籌資相差340元，其中個人繳費相差220元，財政補助相差120元。從靜態(tài)看，按一檔繳費不變，到2020年實現(xiàn)居民醫(yī)保兩檔并檔時，二檔需年均增加籌資85元，其中個人繳費需年均增加55元，財政補助需年均增加30元。如對一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，考慮到醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、老齡化、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療服務(wù)成本增加等多重因素影響，以及待遇剛性的限制，到2020年籌資標(biāo)準(zhǔn)將無法維持現(xiàn)有報銷水平。同時還應(yīng)看到，如果一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)不變，僅增加二檔籌資，勢必加劇“富裕參保居民擠占低收入?yún)⒈＞用褓Y源”問題。

動態(tài)分析?；谏鲜鲮o態(tài)分析結(jié)果，建議小幅提高一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)，按4年時間過渡，一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按年均增加20元進(jìn)行測算，到2020年一檔居民年人均籌資總額990元，其中個人繳費430元，財政補助仍維持在560元。二檔居民籌資需年均增加105元，其中個人繳費年均增加75元，財政補助年均增加30元。預(yù)測到2020年，青島居民醫(yī)保個人繳費占城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的1.05%。

之所以提出一檔的籌資標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)逐年小幅增加，是因為從歷年醫(yī)?；疬\行情況看，一檔繳費的成年居民籌資缺口較大，籌集的資金僅夠支付該群體70%的費用。實際上，這個群體大量使用了從少年兒童和大學(xué)生群體籌集來的醫(yī)保資金，從權(quán)利義務(wù)對等角度看，應(yīng)采取動態(tài)分析方法，適當(dāng)提高一檔居民繳費標(biāo)準(zhǔn)，才能實現(xiàn)基金運行的可持續(xù)發(fā)展。

4 “十三五”期間居民醫(yī)?；I資測算

4.1 三類參保人群籌資變化趨勢分析

自2017年度開始，居民醫(yī)保一檔、二檔（含學(xué)生兒童）、大學(xué)生三類參保人群均以上上年度全市居民人均可支配收入作為繳費基數(shù)。通過測算分析，一檔繳費的成年居民需按繳費基數(shù)的1.1%左右繳納；二檔繳費的成年居民、學(xué)生兒童需按0.53%繳納，并逐年提高繳費比例，到“十三五”末達(dá)到按1.1%左右的比例繳納，與一檔繳費實現(xiàn)并檔運行；大學(xué)生按繳費基數(shù)的0.35%左右繳納。各級政府根據(jù)地方財力和國家政策，對居民基本醫(yī)保給予合理的財政補助（見表3）。

以32885元作為2017年的居民醫(yī)保繳費基數(shù)，結(jié)合2015年、2016年的占比，測算得出2017年各類人員繳費比例：一檔成年居民繳費比例為1.12%，二檔繳費成年居民、少年兒童為0.53%，大學(xué)生0.33%。按上述繳費基數(shù)和繳費比例，2017年度一檔繳費成年居民個人繳費額為370元（較2016年增加20元），二檔繳費成年居民、少年兒童個人繳費額為175元（較2016年增加45元），大學(xué)生每人繳納110元（較2016年增加10元）。

根據(jù)人社部《關(guān)于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕43號）要求，2016年各級財政對居民醫(yī)保的補助標(biāo)準(zhǔn)在2015年的基礎(chǔ)上提高40元。建議2017年度居民醫(yī)保各類參保人員財政補助標(biāo)準(zhǔn):一檔繳費成年居民每人補助560元（維持現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)）；二檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補助480元（較2016年增加40元）。

這樣，2017年度居民基本醫(yī)療保險各類參保人員籌資標(biāo)準(zhǔn)為：一檔繳費成年居民每人930元（較2016年增加20元），二檔繳費成年居民、少年兒童每人655元（較2016年增加85元），大學(xué)生每人590元（較2016年增加50元）。

4.2 個人繳費與財政補助比例變化趨勢分析

2015年青島市居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)622元，其中個人繳費157元，政府補助465元；個人繳費與財政補助之比是1:2.96。2016年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)639元（人均增加17元），其中個人繳費174元，政府補助465元，個人繳費與財政補助之比是1:2.67。如采納前述工作建議，則2017年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為707元（人均增加68元），其中個人繳費210元（人均增加36元），政府補助497元（人均增加32元），個人繳費與財政補助之比是1:2.37。

上述分析表明，通過政策調(diào)整，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重，可合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，實現(xiàn)籌資自然增長?；I資標(biāo)準(zhǔn)提高后，每年可根據(jù)基金增加情況，適當(dāng)提高部分參保居民報銷待遇，主要是提高二檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生的醫(yī)保待遇。在引導(dǎo)居民合理就醫(yī)的基礎(chǔ)上，未來幾年可分類分步將籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到位，最終實現(xiàn)與一檔居民待遇并檔的目標(biāo)。

表3 2015-2020年度青島市居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)測算（單位：元）

[1]王宗凡,張興.完善居民醫(yī)?；I資機制的思路和建議[J].中國醫(yī)療保險,2015（9):4-7.

[2]國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見（國發(fā)〔2016〕3號）[Z].2016. [3]人社部,財政部.關(guān)于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知（人社部發(fā)〔2016〕43號）[Z].2016.

[4]青島市統(tǒng)計局,國家統(tǒng)計局青島調(diào)查隊.2015年青島市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/ OL].(2016-03-17)http://www.stats-qd.gov.cn/ statsqd/news/201631617292588687.shtml.

[5]青島市人民政府辦公廳.關(guān)于印發(fā)青島市“十三五”人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的通知(青政辦發(fā)〔2017〕6號)[Z].2017.

（責(zé)任編輯：王瓊洋）

The Improving Ideas of Fund Raising Mechanism in Basic Medical Insurance System for Urban and Rural Residents of Qingdao

Li Songshan, Ji Enqing, Gao Jie, Lin Junli (Qingdao Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Qingdao, 266071)

After the integration of health insurance for urban and rural residents of Qingdao, the fi nancing standards has been gradually improved, and the system runs well. But there are still problems, such as imbalance of financing responsibility, unfairness of fixed payment and lack of normalized fund-raising mechanism. We should establish a fi nancing mechanism linking medical insurance payment with per capita disposable income and gradually realize the transition from “one system two fi les” to "one system one fi le ". Based on the data of Qingdao in 2015, this paper discusses how to determine the base of payment and the standard of fund-raising, explores the linkage between the fi nancing standard and the disposable income of the residents, to establish reasonable and stable fi nancing mechanism for residents' health insurance and to provide reference for decision-making.

basic medical insurance system for urban residents, fi nancing system, questions, perfect ideas

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-54-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.011

2017-1-29

李松山，青島市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處處長，主要研究方向:醫(yī)療保險管理。