金艷霞，于詠梅，湯麗麗

（大連市友誼醫(yī)院影像科，遼寧 大連 116001）

探討腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)及病理分析

金艷霞，于詠梅，湯麗麗

（大連市友誼醫(yī)院影像科，遼寧 大連 116001）

目的 探討腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤(mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK)的影像學(xué)及病理學(xué)特點。方法 報告3例MESTK的女性患者，多層螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描可見不規(guī)則囊性病變，邊界清楚，局部凸向腎盂，病灶多囊狀，囊壁實性密度，囊內(nèi)密度較均勻，增強(qiáng)掃描囊內(nèi)無強(qiáng)化，囊壁呈中等程度強(qiáng)化，延遲掃描持續(xù)強(qiáng)化，術(shù)后病理為右腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤。結(jié)果 腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤具有較特異的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合本病例及以往文獻(xiàn)報道病例，MESTK的CT掃描腫瘤呈多房囊實性，部分可凸向腎盂內(nèi)。所有病例術(shù)后隨訪1年，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腎臟混合性上皮間質(zhì)瘤臨床上罕見，以女性多見，無特征性臨床表現(xiàn)，生物學(xué)行為大部分為良性，多層螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描具有一定診斷價值。

腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤；MSCT；診斷；病理

腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤(mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK)是一種罕見的腎臟腫瘤，多見于圍絕經(jīng)期女性，部分患者有長期激素類藥物應(yīng)用史和（或）肥胖史或子宮/雙側(cè)附件手術(shù)史。本文結(jié)合手術(shù)病理證實的3例腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤的影像學(xué)特點及相關(guān)病理學(xué)特征加以分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例均為手術(shù)病理證實的住院者，患者進(jìn)行超聲檢查及螺旋CT檢查，患者均為女性，年齡分別為21歲、44歲、47歲?；颊咧髟V為右腰部不適，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟混合性腫物入院?；颊呒韧眢w健康，實驗室檢查未見血尿，肌酐及尿素氮正常。

1.2 檢查方法 采用日本東芝公司Aquilion64排螺旋CT掃描儀，掃描條件120 kV，50 mA，層厚7 mm，掃描后經(jīng)工作站進(jìn)行1 mm薄層重建。掃描前患者膀胱適度充盈，取仰臥位進(jìn)行腹部及盆腔平掃及增強(qiáng)掃描，所得圖像資料傳送到工作站進(jìn)行三維重建。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 B超檢查示 其中2例為右腎混合性腫物，1例可見右腎盂輕度積水。其中1例為左腎混合性腫物，局部凸向腎包膜外。

2.1.2 應(yīng)用64排螺旋CT掃描 其中2例位于右腎，平掃顯示病灶邊界清楚，表面光滑，腫塊以囊性低密度為主，邊緣可見軟組織密度包膜，其內(nèi)可見細(xì)線樣分隔，腫塊占據(jù)腎實質(zhì)，呈近似啞鈴型凸向腎盂內(nèi)；增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期、實質(zhì)期、腎排泄期病灶包膜及分隔可見輕、中度持續(xù)強(qiáng)化，分隔邊緣可見小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化區(qū)，其內(nèi)液性成分未見強(qiáng)化，右腎盂輕度擴(kuò)張積水，Bosniak分型為Ⅲ型（見圖1、2、3、4、5）。其中1例為位于左腎的囊性低密度灶，呈類圓形，邊界清楚，表面光滑，其內(nèi)可見細(xì)線樣分隔，增強(qiáng)掃描分隔可見分隔輕度強(qiáng)化，Bosniak分型為Ⅱ型，未見壁結(jié)節(jié)顯示。

2.1.3 入院查體 3例患者查體示雙腎區(qū)平坦，無隆起，無壓痛及叩擊痛。既往體健，否認(rèn)特殊用藥史或手術(shù)史。

2.2 病理學(xué)檢查

2.2.1 大體右腎腫物包膜完整，切面呈灰白色，囊實性，質(zhì)中。

2.2.2 鏡下觀察腫瘤由少量上皮和大量間質(zhì)成分構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞排列呈實性條索狀及片狀，上皮組織內(nèi)可見大小不等的腺體，位于腫瘤中心部分的腺體較大，腺腔擴(kuò)張，腺上皮細(xì)胞呈扁平或立方狀；位于腫瘤周邊部的腺體較小，上皮呈立方或柱狀。間質(zhì)成分稀疏，主要由黏液樣變的膠原成分構(gòu)成，腺體周圍細(xì)胞較豐富，可見束狀排列的平滑肌樣或卵巢間質(zhì)樣成分。上皮及間質(zhì)成分均未見明顯異型性、核分裂相及壞死。見圖6。

圖1 CT平掃：右腎中部多囊分隔性腫塊Picture1 The tumor with polystic separation

圖2 CT增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期Picture2 CT enhanced scan of renal cortical phase

圖3 CT增強(qiáng)掃描腎實質(zhì)期Picture3 CT enhanced scan of renal parenchymal phase

圖4 CT增強(qiáng)掃描腎排泄期Picture4 CT enhanced scan of renal excretion phase

圖5 冠狀位CT重建圖像Picture5 Reconstruction CT of coronal position

圖6 病理圖片（4×100）Picture6 Pathological section（4×100）

3 討論

3.1 MESTK概述 MESTK是一種罕見的發(fā)生于腎的腫瘤，1998年首先由Michal等報道，是從中胚層腎腫瘤中獨立出來的由上皮細(xì)胞和間質(zhì)成分共同構(gòu)成的雙向分化的腫瘤，2004年WHO將其命名為MESTK［1-2］。結(jié)合本組病例及國內(nèi)、外文獻(xiàn)報道MESTK患者臨床癥狀主要為腰部不適及泌尿系感染的相關(guān)癥狀，大部分患者在發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤時腫塊已經(jīng)較大，25%患者是在體檢或其它腹部臟器檢查時偶然發(fā)現(xiàn)［3］。MESTK絕大部分發(fā)生于女性，結(jié)合所查閱的100多例國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，男女性的發(fā)病率約為1：7，12～84歲均有報道，大部分見于圍絕經(jīng)期且有長期激素類藥物應(yīng)用史和/或肥胖或有子宮及雙側(cè)附件手術(shù)病史的女性患者。

3.2 病理學(xué)特征 成人MESTK組織學(xué)上依據(jù)上皮、間質(zhì)成分的多少分經(jīng)典型、細(xì)胞型和混合型三型，其中經(jīng)典型占24%，腫瘤由呈束狀交錯排列的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞核細(xì)長，近似梭形，細(xì)胞漿呈粉染，核分裂像很少見，腫瘤內(nèi)有豐富的粘液樣變的膠原成分沉積，腫瘤伸入周圍腎實質(zhì)呈島狀嵌入。細(xì)胞型占66%,腫瘤邊緣推擠周圍組織，瘤細(xì)胞呈條索狀和片狀排列，核分裂像較多見，可見壞死組織?；旌闲驼?0%，形態(tài)學(xué)上同時具有經(jīng)典型和細(xì)胞型的特點。有報道，部分病例的梭形細(xì)胞核呈ER或PR陽性，提示該腫瘤的形成可能與激素調(diào)節(jié)有關(guān)［4］。

3.3 影像診斷及鑒別診斷

3.3.1 MESTK的形態(tài)學(xué)特點及CT表現(xiàn) MESTK中10%～20%突入腎盂或有線狀鈣化，本組病例中有2例病灶凸向腎盂。表現(xiàn)為一側(cè)腎臟、單個病灶，病灶一般呈圓形或橢圓形，少數(shù)病灶呈不規(guī)則型。病灶可見完整包膜，邊界清楚，與腎實質(zhì)界限清晰。病灶內(nèi)可見多個大小不等的囊腔，囊壁光滑，未見壁結(jié)節(jié)。在CT增強(qiáng)掃描上表現(xiàn)為中等程度強(qiáng)化，并出現(xiàn)延遲強(qiáng)化特點，這可能與內(nèi)部存在纖維母細(xì)胞有關(guān)，一般不出現(xiàn)典型腎癌的快進(jìn)快出征象。

3.3.2 鑒別診斷 良性囊性腫瘤需與多房囊性腎囊腫及囊性腎瘤相鑒別。囊性腎瘤臨床少見，呈多囊性，囊壁清晰，周圍多伴鈣化灶的復(fù)雜囊性病變，一般無實性成分；由于MESTK內(nèi)可見脂肪成分，所以需要與含脂肪成分的腎血管平滑肌脂肪瘤鑒別，由于病灶內(nèi)有血管成分，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化的區(qū)域，進(jìn)行薄層掃描還可發(fā)現(xiàn)低密度的脂肪成分［5］。此外，需與腎囊實性惡性腫瘤，如腎癌囊性變，多房囊性腎細(xì)胞癌、部分囊性分化的腎母細(xì)胞瘤等相鑒別。腎癌囊性變，男性發(fā)病率明顯高于女性，約為7：1［6］。部分囊性分化的腎母細(xì)胞瘤常見于嬰兒，90%出現(xiàn)在6歲以前，一般分隔薄厚不均勻，可見壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”明顯強(qiáng)化的強(qiáng)化特點。多房囊性腎細(xì)胞癌完全由囊腔及薄壁間隔構(gòu)成，僅囊壁及囊腔間隔內(nèi)有小灶狀透明細(xì)胞，有時間隔強(qiáng)化不明顯，影像上很難與MESTK相鑒別。有研究報道，經(jīng)皮穿刺或許對復(fù)雜囊性腎囊腫的良惡性鑒別有一定意義［7-8］。

腫瘤通常由多囊和實性部分組成，也有整個腫瘤呈囊性的報道，多數(shù)腫瘤擴(kuò)展到腎竇。在今后的影像診斷中腫塊以囊性成分為主，可見不規(guī)則分隔，或/和含有極低密度脂肪成分時要考慮到MESTK的可能。

3.4 MSCT在診斷MESTK中的作用 （1）螺旋CT掃描速度快，患者一次屏氣連續(xù)掃描可減少呼吸偽影。（2）對于病灶內(nèi)部的細(xì)節(jié)可進(jìn)行多角度重建觀察：觀察病灶的走行方向，及是否對周圍組織有壓迫及侵及。（3）有助于病變的定性診斷：對囊壁的厚度及是否存在細(xì)小壁結(jié)節(jié)的診斷明顯優(yōu)于常規(guī)CT，而壁結(jié)節(jié)的存在是鑒別腫瘤良惡性的關(guān)鍵。

國內(nèi)、外報道MESTK絕大部分為腎的良性腫瘤，影像檢查具有一定的特異性，手術(shù)切除是首選且有效的治療手段，若能在術(shù)前影像學(xué)檢查中作出傾向性診斷，有利于臨床醫(yī)生在術(shù)前選擇手術(shù)方案，進(jìn)行腎臟的部分切除，將腎臟得以保留。長期隨訪無復(fù)發(fā)。

［1］ Cheng Yang,Jianzhong Wang,Hexi Du,et al.Mixed epithelial and stromal tumor of the kidney： a rare case report and review of the literatures［J］.Int J Clin Exp Med,2015,8(8)：14180-14183.

［2］ Ying Wang,Junqing Yuan,Jihong Wang,et al.Mixed epithelial and stromal tumor of the kidney：report of a rare case and review of literature［J］.Int J Clin Exp Pathol,2015,8(9)：11772-11775.

［3］ LiangZou,XiumingZhang,HuaXiang.Malignantmixed epithelial and stromal tumor of the kidney：the second male case and review of literature［J］.Int J Clin Exp Pathol,2014,7(5)：2658-2663.

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［5］ 韓桂燕，付偉偉，李玉軍,等.富含脂肪成分的腎混合性上皮和間質(zhì)腫瘤臨床病理觀察［J］.診斷病理學(xué)雜志，2016，23（5）：369-372.

［6］ 張麗霞,黃海建,余英豪.多房囊性腎細(xì)胞癌16例臨床病理分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,20（9）：1883-1886.

［7］ McGuire BB,Fitzpatrick JM.The diagnosis and management of complex renal cysts［J］.Curr Opin Urol,2010, 20(5)：349-354.

［8］ 田雨，王國良，馬洛林,等.囊性腎瘤和混合性上皮間質(zhì)瘤13例診治體會［J］.中華泌尿外科雜志，2013,34（11）：814-818.

MSCT scan diagnosis of the mixed epithelial and stromal tumor of the kidney and pathology

Jin Yan-xia,Yu Yong-mei,Tang Li-li
(Department of Radiology,Dalian Friendship Hospital，Dalian,Liaoning，116001，China)

Objective To discuss the clinic-pathological features and CT findings characteristics of mixed epithelial and stromal tumor of The kidney（MESTK）．Methods 3 case of MESTK which occurred in female.MSCT scan showed irregular shaped lumps,clear boundary,multiple cystic,wall was solid density,intra-capsular density was uniform,After enhanced scan,intra-capsular density did not change,wall showed moderate enhancement,in delay enhanced scan,its density did not significant decline.Results Imaging expression has a particular characteristic to mixed epithelial and stromal tumor of the kidney.Reviewed the reported cases and this one，MESTK consisted of multiple cystic and solid areas on CT scan, point to renal pelvis.There was no evidence of recurrence and metastasis during the follow-up of one year.Conclusion MESTK is a rare tumor which predominantly affects woman with benign biological behavior and no specific clinical feature in most cases.MSCT scan and enhanced scan has a high diagnostic value to MESTK．

MESTK；MSCT；Diagnosis；Pathology

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.06.003