現(xiàn)代精準(zhǔn)神經(jīng)外科

主講專家王運(yùn)杰

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科主任

神經(jīng)外科，俗稱腦外科，其實(shí)是以外科手術(shù)為主要治療手段，包含對(duì)顱腦疾病和脊髓脊柱疾病進(jìn)行診治。神經(jīng)外科診治的常見疾病大致可以分為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、創(chuàng)傷、血管病、功能性疾病和先天畸形等。

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤是膠質(zhì)瘤，腫瘤位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，因位置、大小不同而給病人造成不同種類、不同程度的功能障礙。手術(shù)與否、手術(shù)的具體方案、術(shù)后輔助治療方案依病人、病情而異。大多數(shù)膠質(zhì)瘤病人通過手術(shù)治療可以減輕癥狀、明確病理診斷和分級(jí)，為后續(xù)的放療、化療提供指導(dǎo)依據(jù)。其他的惡性腫瘤常見有轉(zhuǎn)移瘤，即身體其他部位的惡性腫瘤遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)或椎管內(nèi)引起癥狀，多見原發(fā)灶為肺癌、乳腺癌等。如果病人病情允許，神經(jīng)外科手術(shù)治療仍可以緩解病人癥狀，進(jìn)而延長(zhǎng)生存期。最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤是腦膜瘤，多數(shù)腦膜瘤生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，但仍然需要手術(shù)治療。手術(shù)難度因腫瘤位置、臨近或包繞重要血管、神經(jīng)組織而異；少數(shù)腦膜瘤也見復(fù)發(fā)。其他常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤包括：位于鞍區(qū)的垂體腺瘤、顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤，常給病人造成內(nèi)分泌功能障礙、視力視野障礙；位于后顱窩的聽神經(jīng)瘤，引起病人耳鳴、聽力下降；位于椎管內(nèi)的脊膜瘤或神經(jīng)鞘瘤，引起病人肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙、大小便障礙等。還有先天性腫瘤，如皮樣囊腫和表皮樣囊腫等。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的治療以外科手術(shù)為主，顯微鏡下的精細(xì)操作是高質(zhì)量切除腫瘤的重要保障；神經(jīng)內(nèi)鏡可以有選擇地進(jìn)一步助力手術(shù)。除了以手術(shù)治療為主，還有的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤通過手術(shù)或立體定向方式活檢明確病理性質(zhì)后，可以采用其他非手術(shù)治療方案有效減小病灶、緩解癥狀，甚至可以使病灶完全消失，如生殖細(xì)胞瘤可以采用放射治療，淋巴瘤可以應(yīng)用激素治療。腫瘤切除后送檢病理診斷，仍然被視為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，更加全面深入的分子病理診斷可以為病人的后續(xù)治療和判斷預(yù)后提供重要參考。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生多不可控，大眾可以通過自查、體檢，或者有癥狀時(shí)對(duì)疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療。病人除了住院期間配合醫(yī)生治療，出院后仍需要遵照醫(yī)囑按期復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行后續(xù)治療。

相比之下，對(duì)創(chuàng)傷性疾病和腦血管病的預(yù)防，大眾則可以做很多以防患于未然。目前，交通事故是顱腦創(chuàng)傷的首要原因，遵守交通法規(guī)，安全出行可以大大減少創(chuàng)傷性疾病的發(fā)生。一旦發(fā)生顱腦創(chuàng)傷，病人病情變化可能非常快，需要迅速將病人送到醫(yī)院進(jìn)行觀察、救治。

腦血管病。腦血管病致死率、致殘率高，常給病人及病人的家庭在經(jīng)濟(jì)、精神上造成長(zhǎng)期的負(fù)面影響。病人多有長(zhǎng)期慢性基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病，多有危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素，如吸煙、大量飲酒、肥胖、情緒激動(dòng)、排便費(fèi)力等，急性發(fā)作為出血性或缺血性腦卒中。積極去除危險(xiǎn)因素、控制基礎(chǔ)疾病可以有效減少腦血管病的發(fā)生。因此，預(yù)防腦卒中是上策。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委積極推廣的腦卒中篩查項(xiàng)目中還包括無創(chuàng)性超聲檢查是否存在頸動(dòng)脈狹窄、斑塊。神經(jīng)外科的支架植入術(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是預(yù)防缺血性腦卒中的有效干預(yù)手段。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生缺血性腦卒中的病人，在發(fā)病早期6小時(shí)內(nèi)，可能有機(jī)會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)取栓或溶栓治療；超出時(shí)間窗的病人，需要對(duì)腦組織缺血程度以及腦血管情況進(jìn)行評(píng)估，部分病人適合接受血管內(nèi)支架植入或者血管間“架橋”手術(shù)。出血性腦卒中，常見的有高血壓腦出血，多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、小腦或腦干，造成病人偏癱、失語，甚至昏迷。治療上，依據(jù)病情可能采用開顱清除血腫、留置引流管注射藥物溶解血塊等方式。另一類常見的顱內(nèi)出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血，多由于顱內(nèi)大血管管壁薄弱處在血流沖擊下形成動(dòng)脈瘤，如車胎上鼓起一個(gè)包，動(dòng)脈瘤破裂造成出血到蛛網(wǎng)膜下腔，或者同時(shí)形成腦內(nèi)血腫；治療上，依據(jù)病情可以采用血管內(nèi)介入栓塞或者開顱夾閉動(dòng)脈瘤，病情危重者可能根本沒有手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。腦卒中，無論出血性或者缺血性，在手術(shù)治療過程中及之后，都依然強(qiáng)調(diào)要盡可能地去除危險(xiǎn)因素、控制基礎(chǔ)疾病。一旦病人病情相對(duì)平穩(wěn)，建議早期開始規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，盡可能促進(jìn)病人功能恢復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病，還有由于發(fā)育異常造成的腦或脊髓血管畸形，如動(dòng)靜脈畸形：血液本應(yīng)該由動(dòng)脈供血給腦或脊髓組織之后再匯集到靜脈血管，但是此類病人卻是動(dòng)脈血直接流入靜脈血管，病人多因出血或癲癇起病到醫(yī)院就診。治療方案依病人、血管畸形的具體情況而定，大體上可以有介入栓塞、開顱手術(shù)切除、放射治療三種方式治療，一些時(shí)候需要此三種治療方式中兩種或三種配合使用。還有一種相對(duì)比較少見的先天發(fā)育異常血管性疾病，叫煙霧病，因顱底血管發(fā)育不良，在血管造影中呈煙霧狀而得名。它可能以缺血或者出血起病，因病情不同。部分病人可以通過手術(shù)使病情得到改善。

神經(jīng)系統(tǒng)功能性疾病。神經(jīng)系統(tǒng)功能性疾病中，為大眾熟知的是癲癇，俗稱羊角風(fēng)。對(duì)于繼發(fā)性癲癇、難治性癲癇、原發(fā)性癲癇，外科手術(shù)是較為有效的治療方式。近年來，帕金森病越來越為人們所認(rèn)識(shí)。它多在老年人中發(fā)病，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、走路不穩(wěn)、肌肉強(qiáng)直、靜止性震顫等，可同時(shí)伴有情緒、睡眠障礙。當(dāng)藥物治療難于控制病情，經(jīng)過評(píng)估，部分病人可以接受外科深部腦刺激（DBS）手術(shù)，通過向病人體內(nèi)植入電極、刺激腦干核團(tuán)，可以有效緩解癥狀、控制疾病進(jìn)展，很多病人可以實(shí)現(xiàn)立竿見影的治療效果。除此之外，對(duì)于藥物難于控制的，或者難以耐受藥物治療的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣病人，神經(jīng)外科微血管減壓術(shù)是安全、有效的治療手段。

脊髓脊柱疾病。脊髓脊柱疾病，除了腫瘤、血管病之外，還有顱頸交界處發(fā)育異常、外傷損傷等，可以通過外科手術(shù)治療。近年來，已經(jīng)技術(shù)成熟的半椎板手術(shù)對(duì)于病變偏于一側(cè)的病人可以減少創(chuàng)傷；椎板還納、固定技術(shù)增加了病人術(shù)后的脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)一步提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。神經(jīng)外科顯微鏡下治療椎間盤脫出，效果很好。

近幾年來，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)應(yīng)需而出，對(duì)涉及多器官多系統(tǒng)的、復(fù)雜的神經(jīng)外科病例，能以嚴(yán)格的環(huán)境、嶄新的理念、多種監(jiān)測(cè)設(shè)備，為病人提供更加全面、精致的綜合治療。它為神經(jīng)外科救治“高難”助推加力、保駕護(hù)航。

主講專家：

王運(yùn)杰，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科主任、教授、博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，國(guó)家二級(jí)教授、國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)評(píng)委。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)副主任委員，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)秘書長(zhǎng)、常務(wù)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科腫瘤組主任委員，遼寧省神經(jīng)外科學(xué)會(huì)主任委員等職。獲得“遼寧省名醫(yī)”及“中國(guó)名醫(yī)百強(qiáng)”稱號(hào)。先后主持完成國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng)、衛(wèi)生部基金2項(xiàng)、國(guó)家“十五”課題子課題1項(xiàng)、國(guó)家“十一五”課題子課題3項(xiàng)，在研國(guó)家“十二五”課題子課題2項(xiàng)，獲遼寧省科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、三等獎(jiǎng)7項(xiàng)、發(fā)明專利2項(xiàng)。發(fā)表論文近300篇，SCI收錄40余篇，出版專著12部。已培養(yǎng)博士、碩士研究生70余名，在讀博士、碩士研究生近20名。

本欄編輯／白華鮮 郵箱／baihuaxian809@qq.com