李東陽,陳興國,王 勇，王白石

(1.天津市泰達(dá)醫(yī)院,天津300457；2.天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院，天津300467)

*通訊作者

凝血功能指標(biāo)與創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的關(guān)系

李東陽1,陳興國1,王 勇1，王白石2*

(1.天津市泰達(dá)醫(yī)院,天津300457；2.天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院，天津300467)

目的 分析凝血功能指標(biāo)與創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的相關(guān)性。方法 回顧性分析2014年6月-2015年6月149例創(chuàng)傷性骨折后手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生深靜脈血栓形成分為觀察組37例(術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成)和對照組112例(術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓形成)，術(shù)后1 d時，檢測兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后1 d，兩組凝血時間(CT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、血漿凝血酶(T)等血清學(xué)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；觀察組血清血小板計數(shù)(PLT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體( D-dimer)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(TAT)均明顯高于對照組(均為P<0.05)；多因素Logistic回歸分析表明，創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成與TAT、D-dimer相關(guān)(OR=26.875,143.15,95%CI=2.82-245.58，14.36-1285.35,P<0.01)。結(jié)論 創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成患者血清PLT、FIB、D-dimer、TAT呈高表達(dá)態(tài)，其中D-dimer、TAT與術(shù)后深靜脈血栓形成明顯相關(guān)。

創(chuàng)傷性骨折；凝血功能；深靜脈血栓形成

(ChinJLabDiagn,2017,21:0789)

創(chuàng)傷性骨折患者因創(chuàng)傷應(yīng)激，血液凝血系統(tǒng)顯著激活，創(chuàng)傷后骨組織、軟組織碎片入血，成為啟動凝血途徑的始動因子[1]。創(chuàng)傷性骨折患者手術(shù)治療相當(dāng)于另一次損傷，使凝血系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致凝血和抗凝系統(tǒng)失衡，極易誘發(fā)深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成[2]。血栓和止血的系統(tǒng)檢測比較復(fù)雜，不同指標(biāo)存在關(guān)聯(lián)，術(shù)后血栓和止血項(xiàng)目檢測是否有助于預(yù)測深靜脈血栓形成目前還沒有定論[3]。本文通過對創(chuàng)傷性骨折手術(shù)治療患者凝血指標(biāo)與纖溶活性指標(biāo)的分析，旨在探討其對深靜脈血栓形成的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年6月-2015年6月期間創(chuàng)傷性骨折行手術(shù)治療的149例患者的臨床資料。術(shù)后隨訪觀察，37例術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓為觀察組，112例術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓為對照組。觀察組：男20例，女17例；年齡38-76歲，平均(62.46±6.26)歲；創(chuàng)傷部位：脊柱骨折17例，四肢骨折13例，骨盆骨折7例。對照組：男60例，女52例；年齡36-77歲，平均(61.37±7.82)歲；創(chuàng)傷部位：脊柱骨折45例，四肢骨折38例，骨盆骨折29例。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷部位等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線及CT確診為創(chuàng)傷性骨折患者；(2)骨折部位需經(jīng)手術(shù)治療；(3)年齡36-77歲；(4)報請醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均被告知研究事項(xiàng)后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷除導(dǎo)致骨折外還有其他內(nèi)臟器官損傷；(2)創(chuàng)傷程度較輕，無需手術(shù)治療；(3)患者合并有嚴(yán)重心、肝、腎疾病及臟器功能不全；(4)患者合并腫瘤或惡性消耗性疾?。虎莅橛芯褚庾R障礙者。

1.3 血栓相關(guān)指標(biāo)檢測

手術(shù)后第1 d，采集兩組患者空腹靜脈血10 ml，分別置入10個試管中，3 000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)取血清，采用美國Advance全自動凝血儀檢測凝血時間(clotting time，CT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶原活動度(prothrombin time activity,PTA)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、活化部分凝血酶時間(Activated partial thrombin time,APTT)、血小板計數(shù)(platelet count ,PLT)、血漿纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)、血漿凝血酶(Thrombin)、D-二聚體( D-dimer)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物((Thrombin-antithrombin,TAT)。檢測方法：酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法，所有試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后深靜脈血栓形成相關(guān)凝血功能指標(biāo)單因素分析

術(shù)后1d，兩組CT、PT、PTA、TT、APTT、T等血清學(xué)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組血清PLT、FIB、D-dimer、TAT均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后深靜脈血栓形成相關(guān)凝血功能指標(biāo)單因素分析±s)

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的術(shù)后深靜脈血栓形成凝血功能指標(biāo)PLT、FIB、D-dimer、TAT納入Logistic回歸方程，結(jié)果表明，創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成與TAT、D-dimer相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成凝血功能指標(biāo)多因素Logistic回歸分析

3 討論

生理狀態(tài)下，血液在血管內(nèi)不停地流動，主要是由于機(jī)體內(nèi)存在著完善的止凝血和抗凝血機(jī)制，且這種機(jī)制呈動態(tài)平衡狀態(tài)[4]。機(jī)體止血機(jī)制包括血管壁和血小板、凝血因子和抗凝因子的作用、纖維蛋白溶解(纖溶)因子和抗纖溶因子的作用等。病理狀態(tài)下，止凝血和抗凝血機(jī)制的動態(tài)平衡失調(diào)。若止凝血機(jī)制亢進(jìn)(增強(qiáng))或抗凝血機(jī)制減退(減弱)便會形成血栓，在臨床上表現(xiàn)為血栓性疾病，最常見的就是下肢深靜脈血栓[5]。

創(chuàng)傷性骨折患者骨折斷端微小骨片及軟組織碎屑會經(jīng)由破裂血管進(jìn)入血液循環(huán)，同時血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑同時激活。大量炎性介質(zhì)和急性時相蛋白釋放入血[6]，血液成為高凝狀態(tài)。創(chuàng)傷性骨折患者一般需要手術(shù)和清創(chuàng)、復(fù)位、縫合等治療，這些措施相當(dāng)于對患者凝血系統(tǒng)造成二次損傷，使應(yīng)激狀態(tài)明顯加重。術(shù)后患者需要臥床休息，下肢活動減少，血液流速變慢，深靜脈血栓發(fā)生率會進(jìn)一步增高[7]。一旦發(fā)生深靜脈血栓，死亡率則明顯上升。因此，尋找早期預(yù)測深靜脈血栓的檢測指標(biāo)，及時進(jìn)行合理干預(yù)，是減少深靜脈血栓發(fā)生的重要措施。

出凝血時間和凝血功能是常見的血栓與止血檢測項(xiàng)目。凝血時間(CT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原活動度(%)是凝血因子檢測的篩檢試驗(yàn)，CT和APTT反映內(nèi)源性凝血途徑的凝血因子活性，PT和凝血酶原活動度(%)反映外源性凝血途徑的凝血因子活性；TT主要檢測病理性抗凝物質(zhì)是否存在。潘秀賢等[8]研究認(rèn)為創(chuàng)傷性骨折患者PT、TT及APTT明顯縮短。本結(jié)果中，兩組患者上述五項(xiàng)指標(biāo)均無明顯差異，說明創(chuàng)傷性骨折術(shù)后深靜脈血栓形成與內(nèi)、外源性凝血因子及抗凝物質(zhì)無明顯關(guān)系。因此對嚴(yán)重創(chuàng)傷、需要輸血的患者用血前應(yīng)對凝血功能進(jìn)行常規(guī)動態(tài)監(jiān)測，避免創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生[9]；或根據(jù)患者貧血狀態(tài)，選擇成分血輸入[10]。

血小板計數(shù)反映止血功能，血漿凝血酶含量檢測生理性抗凝物質(zhì)是否增多。血漿纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體( D-dimer)是纖溶活性檢測的篩檢試驗(yàn)[11]，F(xiàn)IB含量增高，凝血功能增強(qiáng)。D-dimer對于有血塊形成的出血異常敏感[12]，凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(TAT)是凝血酶形成后與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合形成的復(fù)合物，主要反映凝血酶的生成情況和活性，對血液高凝的敏感性高于一般的凝血因子和凝血酶檢查[13]。本文研究中，觀察組患者PLT、FIB、D-dimer、TAT含量均明顯高于對照組，提示PLT、FIB、D-dimer、TAT可能與創(chuàng)傷性骨折術(shù)后深靜脈血栓形成有關(guān)。

創(chuàng)傷性術(shù)后深靜脈血栓形成是一個復(fù)雜的過程，而且PLT、FIB、D-dimer、TAT各指標(biāo)也相互影響，單因素分析難以準(zhǔn)確揭示術(shù)后深靜脈血栓形成與凝血功能指標(biāo)的關(guān)系。本文引入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，創(chuàng)傷性骨折術(shù)后深靜脈血栓形成與TAT、D-dimer明顯相關(guān)，可能與創(chuàng)傷性骨折患者本身存在高凝、高纖深狀態(tài)，或術(shù)后二次打擊造成機(jī)體處于高凝、高纖溶狀態(tài)有關(guān)，國內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報道[14,15]。

本文研究結(jié)果表明，創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成患者血清PLT、FIB、D-dimer、TAT呈高表達(dá)態(tài)，其中D-dimer、TAT與術(shù)后深靜脈血栓形成明顯相關(guān)。臨床應(yīng)動態(tài)監(jiān)測D-dimer、TAT變化情況，及早進(jìn)行干預(yù)，以降低創(chuàng)傷性骨折術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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Blood coagulation function index and traumatic fracture patients of postoperative deep vein thrombosis

LIDong-yang1,CHENXing-guo1,WANGYong1,etal.

(1.TianjinTedaHospital,Tianjin300457,China;2.NewEco-CityHospital,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300467,China)

Objective to analyze blood coagulation function index and traumatic fractures of postoperative deep vein thrombosis in patients with correlation.Methods a retrospective analysis in June 2014 - June 2015,149 cases of traumatic fractures after surgery in patients with clinical data,according to whether postoperative deep vein thrombosis 37 cases were divided into observation group (postoperative deep vein thrombosis) and the control group,112 cases (no postoperative deep vein thrombosis),postoperative 1 d,the detection of two groups of related parameters of blood coagulation function.Results postoperative 1 d,two groups of blood coagulation time (CT),prothrombin time (PT),prothrombin activity (PTA),thrombin time (TT),activated partial thrombin time (APTT),(T) serological indexes such as plasma thrombin is no statistical significance (T=0.970,0.801,0.970,0.801,0.837,0.315,P>0.05);Observation group serum platelet count (PLT),plasma fibrinogen (FIB),D-dimer (D-dimer),thrombin-antithrombin Ⅲ complex (TAT) were significantly higher than control group (t=2.076,2.112,2.076,2.112,P<0.05); Multiariable Logistic regression analysis showed that patients with traumatic fractures of postoperative deep vein thrombosis associated with TAT,D-dimer(OR=26.875,143.15,95% CI=2.82-1285.35 M,P<0.01).Conclusion postoperative deep vein thrombosis in patients with traumatic fracture patients' serum PLT and FIB,D-dimer,TAT is a high state,where D-dimer,TAT is associated with postoperative deep vein thrombosis is obvious.

traumatic fracture；Blood coagulation function;Deep vein thrombosis

1007-4287(2017)05-0789-04

R683

A

2016-10-21)