方悅之，倪 軍，王 紅，孫 幸，顧 健

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚州市血液學(xué)研究所，江蘇 揚州225001)

*通訊作者

270例全血細胞減少患者骨髓形態(tài)學(xué)及外周血檢查結(jié)果分析

方悅之，倪 軍，王 紅，孫 幸，顧 健*

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚州市血液學(xué)研究所，江蘇 揚州225001)

目的 通過骨髓涂片、骨髓活檢及外周血檢查結(jié)果對全血細胞減少性疾病的病因及疾病特點進行探討。方法 對270例初診全血細胞減少患者同步進行骨髓穿刺涂片及骨髓活檢取材，染色后行骨髓形態(tài)學(xué)檢查，并結(jié)合其血常規(guī)檢查結(jié)果進行分析。結(jié)果 270例全血細胞減少患者中，血液系1統(tǒng)疾病占67.4%，其中以急性白血病最為常見，其次為再生障礙性貧血及骨髓增生異常綜合征。骨髓涂片聯(lián)合骨髓活組織檢查能夠提高全血細胞減少患者的確診率。與非血液系統(tǒng)疾病相比，血液系統(tǒng)疾病患者的貧血癥狀更為嚴重。結(jié)論 全血細胞減少性疾病范圍廣泛，病因復(fù)雜，多為血液系統(tǒng)疾病引起。骨髓涂片與骨髓活組織檢查相結(jié)合，能客觀準確地反映骨髓的真實情況．相比單一的骨髓涂片，更能夠提高疾病診斷的準確性。

全血細胞減少;骨髓涂片;骨髓活檢

(ChinJLabDiagn,2017,21:0795)

全血細胞減少是指外周血紅細胞、白細胞及血小板均低于正常值的下限。它不是一種獨立的疾病實體，而是由不同疾病過程所引起的，原發(fā)或繼發(fā)累及骨髓所導(dǎo)致的一種相同的血液學(xué)異?，F(xiàn)象，是多種疾病的共有特征[1]。由于病因各不相同，其血細胞減少程度不同，治療和預(yù)后也存在著相當大的差異。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，病人若只單獨進行骨髓涂片檢查，有時會出現(xiàn)“干抽”、“稀釋”等現(xiàn)象，難以獲得滿意的診斷結(jié)果，甚至可能需要重復(fù)進行骨髓穿刺。既給病人帶來了更多的痛苦，也給臨床診療工作帶來了困難。而骨髓活組織檢查切片能夠客觀、全面地反映骨髓增生程度、細胞形態(tài)分布及骨髓與其基質(zhì)間的解剖關(guān)系，彌補骨髓涂片的不足，提高臨床診斷的準確性。目前，在WHO(2008)造血與淋巴組織腫瘤新分類中，已經(jīng)將骨髓活檢作為重要的檢查內(nèi)容[2]。我們對我院270例全血細胞減少性疾病患者采用同步進行骨髓涂片及骨髓活檢，并對根據(jù)診斷結(jié)果結(jié)合血常規(guī)結(jié)果進行分析，明確其在全血細胞減少患者診斷中的價值，并探討骨髓涂片聯(lián)合活檢在全血細胞減少性疾病診斷中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年10月至2015年5月間，我院表現(xiàn)為全血細胞減少的初診患者共270例，其中男性117例，女153例，年齡9-86歲，平均年齡57歲。所有患者均符合以下診斷標準：血常規(guī)檢查至少2次或2次以上，白細胞<4.0×109/L，血小板<100×109/L，男性血紅蛋白<120 g/L，女性血紅蛋白<110 g/L，孕婦血紅蛋白<100 g/L。所有患者均同步進行骨髓穿刺涂片及骨髓活檢。診斷標準參照2008年發(fā)布的WHO造血與淋巴組織腫瘤分型及其他相關(guān)文獻指南。

1.2 方法

1.2.1 血常規(guī)分析

日本Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀及配套質(zhì)控品，對EDTA抗凝血進行血常規(guī)檢查。

1.2.2 骨髓涂片

選擇髂后上棘為穿刺部位，抽取骨髓液0.2 mL，制成厚薄均勻的骨髓涂片，干抽、稀釋或懷疑再生障礙性貧血患者，加做胸骨骨髓穿刺涂片。常規(guī)進行瑞氏染色、特殊染色及組化染色。低倍鏡下觀察骨髓有核細胞增生程度．再置油鏡下計數(shù)分析200個有核細胞，按照血液病診斷及療效標準，結(jié)合病人的臨床資料做出實驗室診斷。

1.2.3 骨髓活組織檢查切片

采用骨髓穿刺相同部位不同穿刺方向進行骨髓活組織檢查?；罱M織檢查采用塑料包埋、蘇木精-吉姆薩-酸性品紅染色，分析骨髓活組織病理切片的增生程度、細胞形態(tài)以及粒細胞、紅細胞和巨核細胞在骨小梁周圍的分布，按照文獻標準作出診斷。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分類

270例患者中，血液系統(tǒng)疾病182例，占67.4%，非血液系統(tǒng)疾病88例，占32.6%；血液系統(tǒng)疾病中，以急性白血病(acute leukemia,AL)最為常見，為51例(占18.9%)，其次為再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA)，共47例(占17.4%)、骨髓增生異常綜合征(myelodysplasitc syndrome,MDS)47例(占17.4%)，這三者共占血液系統(tǒng)疾病患者的79.7%。除此之外，還有營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血(megaloblastic anemia,MA)10例 (占3.7%)、惡性淋巴瘤((malignant lymphoma,ML))9例(占3.3%)、噬血細胞綜合征(hemophagocytic syndrome,HPS) 8例(占3.0%)、多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM) 5例(占1.5%)、骨髓纖維化(myelofibrosis,MF) 3例(占1.1%) 、淋巴細胞增殖性疾病(lymphoproligerative disorders,LPD) 2例 (占0.7%)、溶血性貧血(hemolytic anemia,HA)1例(占0.4%)。

2.2 診斷符合率比較

在血液系統(tǒng)疾病引起的全血細胞減少的182例患者中，骨髓涂片的診斷符合率為78.6%，骨髓活檢切片的診斷符合率為87.9%；骨髓活檢切片診斷符合率高于骨髓涂片檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。47例骨髓增生異常綜合征患者中，骨髓涂片的診斷符合率為63.0%，骨髓活檢切片的診斷符合率為85.1%。骨髓活組織檢查較骨髓涂片診斷符合率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3例骨髓纖維化患者全部由骨髓活檢明確診斷，診斷符合率為100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖1、圖2。

2.3 血細胞檢查比較

血液系統(tǒng)疾病所致的全血細胞減少患者，其紅細胞、血紅蛋白均較非血液系統(tǒng)疾病患者更為低下，貧血更為嚴重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；其白細胞及血小板雖也較非血液系統(tǒng)疾病患者低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 患者骨髓涂片和骨髓活檢結(jié)果與最終診斷符合率比較

(a)AL：原始細胞比例明顯增高，細胞大小不一，胞漿嗜堿性，可見紫紅色顆粒，核圓形，染色質(zhì)細致，核仁清晰；(b)MDS:紅系增生活躍，形態(tài)見多核幼紅細胞、花形核細胞等病態(tài)改變；(c) AA：骨髓增生極度減低，造血細胞明顯減少，非造血細胞如淋巴細胞、漿細胞比例增高。

(A)AL：原始細胞多見，局部彌漫散在分布；(B)MDS:圖中可見原始細胞增多，可見未成熟前體細胞異常定位(ALIP)；(C) AA：骨髓組織增生極度減低，脂肪組織增多，粒系、紅系增生均減低，巨核細胞比例減低。

表2 造血病與非造血病血細胞減少程度比較±s)

3 討論

全血細胞減少是一組具有高度異質(zhì)性的疾病在某一方面的共同表現(xiàn)。其病種繁多，病因復(fù)雜。按病理生理可分為骨髓生成障礙(包括骨髓增生減低及骨髓無效造血)及外周血消耗過多兩大類；前者又可分為：(1)造血原料不足，如MA等；(2)異?？寺≡錾种屏斯撬枵Ｔ煅δ?，多見于惡性血液系統(tǒng)疾病，如AL、MM等；(3)骨髓造血功能衰竭，多見于AA等；(4)骨髓無效造血，常見如MDS等；后者則多因血細胞破壞過多所致，如脾功能亢進及自身免疫性溶血性貧血等[3]。按引起疾病的原因則可分為造血系統(tǒng)疾病及非造血系統(tǒng)疾病兩類[4]。

本組270例病例中，血液系統(tǒng)疾病占67.4%，是引起全血細胞減少的主要原因。其中前3位依次為急性白血病，占18.9% ，再生障礙性貧血，占17.4%、骨髓增生異常綜合征，占16.3%。以急性白血病最為常見，這與文獻[5,6]一致。除此以外，也有不少國內(nèi)外文獻報道再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、巨幼細胞性貧血等也分別可能是引起全 血細胞減少的最主要原因[7-11]。出現(xiàn)上述差異，可能與病例來源區(qū)域、人種、人群飲食習(xí)慣、患者年齡構(gòu)成等不同有關(guān)，但綜合而言，盡管不同文獻中排名先后有所不同，在引起的全血細胞減少的血液系統(tǒng)疾病中，急性白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征及巨幼細胞貧血均位居前列。但其引起全血細胞減少的原因各不相同：AL主要是由于細胞的異常克隆性增殖引起異常性原始、幼稚細胞比例明顯增高，抑制了骨髓正常造血所致。而AA則是由于各種因素導(dǎo)致骨髓增生低下，造血細胞明顯減少，引起了骨髓造血功能衰竭。MDS是一組源于造血干細胞變異所致的造血功能異常性疾病，其主要表現(xiàn)為無效造血，可能導(dǎo)致發(fā)生全血細胞減少的發(fā)生。MA患者三系減少的主要原因則是造血原料(葉酸、維生素B12)嚴重缺乏。

本組資料比較了血液系與非血液系疾病的全血細胞減少程度，發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病多表現(xiàn)為中、重度貧血，而非血液系統(tǒng)疾病多為輕、中度貧血。血液系統(tǒng)疾病所致的全血細胞減少患者其紅細胞、血紅蛋白均較非血液系統(tǒng)疾病患者更為低下，貧血更為嚴重。

目前，在全血細胞減少患者的診斷過程中，由于骨髓涂片取材、制片、染色較為方便，操作簡單，報告周期短，診斷迅速、快捷，因此，其應(yīng)用最為廣泛。但是在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)，此種鑒別方法常常受到涂片制作、血液稀釋、腫瘤細胞及周圍組織產(chǎn)生大量黏附分子影響[12]。由于操作者技術(shù)水平不一，或者骨髓纖維化程度輕重不一、骨髓增生異?；钴S、細胞密度過大、異常細胞在骨髓間質(zhì)內(nèi)呈灶性分布等情況，骨髓穿刺涂片可能不能反映骨髓的真實面貌，容易人為造成增生程度減低的假象．導(dǎo)致臨床誤診的發(fā)生。

因此，骨髓活檢是一項必不可少的具有鑒別診斷意義的檢查。本文采用塑料包埋技術(shù)進行分析，既保證了能夠觀察造血細胞、骨小梁、血管、脂肪和結(jié)締組織基質(zhì)的正常生理關(guān)系，也排除了上述種種不利因素的影響，從而能夠全面了解骨髓增生程度，更早和更全面的發(fā)現(xiàn)骨髓涂片檢查不易發(fā)現(xiàn)的病理變化，并較早的給予正確診斷和預(yù)測疾病的預(yù)后。尤其對于因骨髓增生極度活躍、細胞密度過大，或由于骨髓纖維化而發(fā)生干抽及骨髓稀釋的患者時，結(jié)合骨髓活組織檢查就顯得更為重要。而對于初診時嚴重貧血的患者，骨髓活檢也可以避免因骨穿混血結(jié)果而影響臨床診斷[13]。在判斷骨髓增生程度方面，骨髓活檢明顯優(yōu)于骨髓涂片[14]；而在觀察骨髓間質(zhì)改變方面，骨髓活檢切片也有著非常明顯的優(yōu)勢，在部分骨髓纖維化、淋巴瘤、MM、AL及部分MDS等造血系統(tǒng)疾病患者中，骨髓活檢能夠發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀纖維異常增生、骨髓纖維化及淋巴細胞、漿細胞侵潤等異常的骨髓間質(zhì)改變等等，這些可以幫助疾病的確診，例如，在本組研究結(jié)果中，4例中經(jīng)骨髓活檢證實為淋巴瘤骨髓浸潤的患者，僅2例被骨髓涂片檢出。

本組資料通過比較骨髓涂片與骨髓活檢切片的診斷符合率表明，在血液系統(tǒng)疾病引起的全血細胞減少患者中，骨髓活檢切片診斷符合率高于骨髓涂片檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對于急性白血病及噬血細胞綜合征等疾病所引起的全血細胞減少，通過骨髓涂片及相關(guān)染色，便可以明確診斷，診斷符合率為100%；而對于再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、惡性淋巴瘤及骨髓纖維化等疾病，骨髓涂片同時結(jié)合骨髓活檢才能夠進一步提高疾病的確診率，二者缺一不可。尤其是在骨髓增生異常綜合征及骨髓纖維化患者中，進行骨髓活檢可明確提高疾病的診斷符合率。

綜上所述，全血細胞減少患者雖然在臨床癥狀及血液學(xué)檢查方面具有一定的相似性，但終因病種、病因不同而有各自的臨床、實驗室特點以及特異性的骨髓表現(xiàn)。骨髓涂片及骨髓活檢技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用在全血細胞減少患者的診斷及鑒別診斷中具有重要的臨床意義。

[1]Metikurke SH,Rashmi K,Bhavika R.Correlation of Bone Marrow Aspirate,Biopsies and Touch Imprint Findings in Pancytopenia[J].J Hematol，2013，2:8.

[2]周小鴿,陳輝樹.《造血與淋巴組織腫瘤WHO分類》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011.

[3]劉彤華．194例全血細胞減少癥的病因診斷與鑒別診斷[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(1)154.

[4]富 玲,王曉敏,李 燕，等．全血細胞減少病因的再探討[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(30)：1534．

[5]馬曉露.全血細胞減少癥156例骨髓象及病因分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(4):519.

[6]吳克雄,高麗霞,東傳林，等.全血細胞減少癥232例病因分析[J].中國實用醫(yī)師刊,2010,37(5):34.

[7]李 薇,肖佩玲.141例全血細胞減少癥患者病因分析[J].中國當代醫(yī)生,2010,17(15):19.

[8]Kulkarni KP.Acute lymphoblastic leukemia with pancytopenia atpresentation:clinical correlates,prognostic impact,and association with survival[J].J Pediatr Hematol Oncol,2013,35(7):573.

[9]Majhi U,Murhekar K,Sundersingh S,et al.Megakaryoblastic leukemia presenting as pancytopen pancytopenia and extensive myelofibrosis in a child diagnosed by myeloid markers and CD31[J]．Indian J Med Paediatr Oncol,2013,33(1):59.

[10]Hsia CC,Lazo-LangnerA.Acute nonlymphocytic leukemia presenting with pancytopenia[J].Blood,2012,119(6):1333.

[11]Thomas LC,Maida MJ,Martinez-Outschoorn U,et al.Chronic lymphocytic leukemia/mall lymphocytic lymphoma with pancytopenia and chylothorax[J]．Semin Oncol,2011,38(2):165.

[12]Stifter S,Babarovic E,Valkovic T,et al.Combined evaluation of bone marrow aspirate and biopsy is superior in the prognosis of multiple myeloma[J].Diagn Pathol,2010,5:30.

[13]Subramanian R,Basu D,Duna IK.Prognostic significance of bone marrow histology in multiple myeloma[J]．Indian J Cancer,2009,46(1):40．

[14]吳光啟,劉 紅,陳素梅，等.骨髓涂片與骨髓活組織檢查在全血細胞減少性血液疾病診斷中的應(yīng)用[J].白血病·淋巴瘤,2012,21(7):430.

Analysis of bone marrow morphology and peripheral blood test result in 270 patients with pancytopenia

FANGYue-zhi,NIJun,WANGHong，etal.

(SubeiPeople'sHospital，YangzhouLaboratoryandInstituteofHematology,Yangzhou225001,China)

Objective To investigate the causes and clinical profile of pancytopenia through bone marrow smear,bone marrow biopsy,and peripheral blood examination.Methods We took the bone marrow aspiration and biopsy simultaneously in 270 newly-diagnosed patients with pancytopenia.When the staining was done,we observed them under miscory,and analyzed their haematological parameters.Results Among 270 patients who had pancytopenia,67.4% were from hematopoietic diseases.The most common disease was acute leukemia,followed by aplastic anemia and myelodysplastic syndrome.Compared with non-hematologic diseases,anemia in patients with hematologic diseases was more serious.The combination of bone marrow aspiration and biopsy can improve the diagnosis rate of pancytopenia patients.Conclusion Pancytopenia is a common occurrence,and mostly caused by blood disorders.The combination of bone marrow aspiration and biopsy may accurately reflect the real situation of bone marrow.Compared to bone marrow aspiration,The combination of these two methods was able to improve the accuracy of diagnosis.

Pancytopenia;Bone marrow smear;Bone marrow biopsy

1007-4287(2017)05-0795-05

R331.1

A

方悅之,29歲，男，碩士，醫(yī)師，從事骨髓形態(tài)學(xué)方面工作；顧健，62歲，女，主任醫(yī)師，教授，碩導(dǎo)，主要從事血栓與止血、干細胞移植、免疫血液學(xué)等方向的研究。

2016-08-11)