何嘉慧管樺樺彭 霖老膺榮△指導(dǎo)楊志敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

·研究報(bào)告·

歷代醫(yī)家運(yùn)用辛溫解表方藥治療咽喉疼痛的經(jīng)驗(yàn)研究*

何嘉慧1管樺樺2彭 霖1老膺榮2△指導(dǎo)楊志敏2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

目的 歸納總結(jié)古籍文獻(xiàn)中運(yùn)用辛溫解表方藥治療咽喉疼痛的辨識(shí)及用藥經(jīng)驗(yàn)。方法 以《中華醫(yī)典（光盤版）》為工具，檢索與辛溫解表方藥治療咽喉疼痛有關(guān)的古籍文獻(xiàn)原文，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求者并從中提取相關(guān)信息，經(jīng)過(guò)規(guī)范化處理后錄入WPS2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用內(nèi)容分析法與描述性統(tǒng)計(jì)加以分類與歸納。結(jié)果 辨識(shí)方面：采用辛溫解表方藥所治咽痛常具有以下特點(diǎn)。望診：咽喉局部色白或紫且不甚腫大，或咽喉局部色白且扁桃體明顯腫大，舌潤(rùn)。聞診：暴喑（急性聲音嘶啞）。問(wèn)診：有感受寒邪或服冷劑（對(duì)苦寒瀉下藥的統(tǒng)稱）會(huì)加重病情的病史，常兼見(jiàn)惡寒（伴或不伴發(fā)熱）、下利、咽喉異物感、咳嗽或口不渴等癥狀。切診：脈沉、遲/緩、弱/微、細(xì)，或脈浮、弦/緊、數(shù)/疾。用藥方面：常用于治療陰證咽痛的辛溫解表方藥有桔梗湯、半夏散及湯、六味湯、荊防敗毒散及麻黃細(xì)辛附子湯等方劑，以及細(xì)辛、荊芥、蔥白、桂枝、生姜等藥物。結(jié)論 咽痛辨證時(shí)應(yīng)關(guān)注患者發(fā)病的誘因、治療經(jīng)過(guò)、四診特點(diǎn)，“惡寒、舌潤(rùn)、脈沉/細(xì)/弱”對(duì)辛溫解表方藥的使用有較強(qiáng)提示作用；桔梗湯、半夏散及湯等經(jīng)方為各家所喜用，細(xì)辛、蔥白等亦為利咽要藥。

咽痛 喉痹 乳蛾 辛溫解表 辨識(shí) 用藥

咽喉疼痛（以下簡(jiǎn)稱咽痛）是感冒、喉痹與乳蛾等病就診時(shí)的主要癥狀。如今，業(yè)界常持“咽部腫痛與否常為感冒病風(fēng)寒風(fēng)熱辨證主要依據(jù)”的觀點(diǎn)［1］，且多重視辛涼、苦寒與滋陰之法［2-5］。“辨證論治”“審癥求因”是中醫(yī)治病的精髓，若由寒邪等陰邪所引起的陰證咽痛恐不適宜上述主流治法。

筆者發(fā)現(xiàn)中外醫(yī)家均有運(yùn)用辛溫解表方藥治療咽痛的驗(yàn)案報(bào)道［6-10］，然而，相關(guān)辨識(shí)依據(jù)的不全面對(duì)重復(fù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)造成了困難?！奥淦鋵?shí)者思其樹，飲其流者懷其源”，本研究嘗試通過(guò)發(fā)現(xiàn)與分析古籍中的辨證與用藥特點(diǎn)，來(lái)完善辛溫解表方藥治療這類疾病的辨治經(jīng)驗(yàn)，或能有助于該治法的推廣?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 《中華醫(yī)典（光盤版）》，該軟件匯集了1949年之前的歷代主要中醫(yī)著作，大致涵蓋了至民國(guó)為止的中醫(yī)學(xué)的主要成就。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容涉及咽痛且以咽痛為主癥；內(nèi)容與辛溫解表方藥的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，至少包含望、聞、問(wèn)、切四診信息中其中1種；內(nèi)容屬《中藥學(xué)》解表藥中的發(fā)散風(fēng)寒藥或未納入《中藥學(xué)》而相關(guān)典籍記載性味辛溫且具有解表散寒功效者；內(nèi)容屬《方劑學(xué)》辛溫解表劑或未納入《方劑學(xué)》中而相關(guān)典籍中記載其具有解表散寒功效者；內(nèi)容不涉方藥但言明以辛溫解表法治療；內(nèi)容相同而見(jiàn)于不同古籍者，視作專家共識(shí)；成書時(shí)間在1911年以前。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容屬外治法（針刺、艾灸、刮痧等）者；因光盤問(wèn)題，被重復(fù)命中的條目。

1.3 檢索策略與過(guò)程 檢索詞共8個(gè)，分別為“咽痛”“咽喉腫痛”“咽喉疼痛”“咽疼”“喉疼”“喉痛”“喉痹”“乳蛾”；3人配合，A研究者檢索前4個(gè)，B研究者檢索后4個(gè)，同時(shí)對(duì)檢索到的內(nèi)容依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，C研究員進(jìn)行復(fù)核；若內(nèi)容存在爭(zhēng)議，則請(qǐng)高級(jí)別的研究者判斷。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建 運(yùn)用WPS2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)大致包含3部分內(nèi)容：條目信息、辨識(shí)部分、治療部分，其中條目信息又包括納入原文、出處、朝代、關(guān)鍵詞4項(xiàng)，辨識(shí)部分包括四診（望/聞/問(wèn)/切）、病因（風(fēng)邪/寒邪）、體質(zhì)、病機(jī)4項(xiàng)，治療部分包括法則、方劑（包含半夏散及湯等11個(gè)方劑）、藥物（包含細(xì)辛等10味藥物）、禁忌、服法5項(xiàng)內(nèi)容，共13項(xiàng)。

表1 數(shù)據(jù)庫(kù)的框架與部分內(nèi)容

1.5 信息提取、規(guī)范化與錄入 從所納入的條目中提取四診、病因、病機(jī)、治法、方藥等相關(guān)信息，作規(guī)范化處理后錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。需作規(guī)范化處理的信息為：1）一種事物具有多種表達(dá)方式，2）一種事物包含多個(gè)種類，3）一種事物含有多個(gè)部分，如半夏桂甘湯歸為半夏散及湯，姜汁歸為生姜等。

1.6 數(shù)據(jù)的處理與分析 對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)及人工分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索與納入情況 喉痹、咽痛所涉及的條目數(shù)量較多，分別為3259與2307條；根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)初篩、復(fù)核后，共納入201條，其中咽痛33條，喉痹112條，乳蛾27條，喉痛18條，咽疼11條。

2.2 方劑與藥物 方劑：涉及辛溫解表劑11個(gè)，方劑頻次依次為：桔梗湯28次，半夏散及湯25次，六味湯9次，桂枝湯7次，荊防敗毒散5次，麻黃湯4次，補(bǔ)膽防風(fēng)湯3次，五拗湯2次，紫梗半夏湯、麻黃細(xì)辛附子湯各1次。藥物：涉及單味藥物（除外上述方劑組方藥物）9種，藥物頻次依次為：細(xì)辛28次，蔥白21次，生姜（包括姜汁、姜皮）10次，荊芥（穗）7次，羌活1次，紫蘇葉1次，桂枝7次，防風(fēng)1次，麻黃1次。

2.3 四診資料 望診：涉及條目共23條，主要涉及咽喉局部望診及舌診。1）咽喉局部：色白或紫，輕度腫大或無(wú)腫大，代表性論述如《驗(yàn)方新編·附錄》中“寒伏喉痹，此癥肺經(jīng)脈緩，寒重色紫，亦不大腫。若誤服涼劑，久之必爛。凡遇紫色者，不可作火治。用六味湯加細(xì)辛五分，麻黃、桂枝、蘇葉、栝蔞、訶子、牛蒡各一錢”。相似觀點(diǎn)見(jiàn)于 《喉科指掌·卷之四》《咽喉秘集·張氏咽喉七十二癥治》。又如《驗(yàn)方新編·附錄》中“喉痹……有風(fēng)、寒、火、濕、毒、虛之別……淡白而牙緊，風(fēng)寒也；紫色不腫而爛者，風(fēng)伏寒也……俱可用六味湯加減”。相似觀點(diǎn)見(jiàn)于 《醫(yī)燈續(xù)焰·喉痹脈證》《張聿青醫(yī)案·卷二十》《醫(yī)宗金鑒·卷三十七》。色白且喉核（扁桃體）明顯腫大，代表性論述如《驗(yàn)方新編·附錄》中“白色乳蛾，腫塞滿口，身發(fā)寒熱，六脈浮弦，因肺受風(fēng)寒之癥也。六味湯加蘇葉二錢，細(xì)辛三分，羌活二錢，一服可愈”或“風(fēng)寒蛾，此癥因風(fēng)寒而起，腫大如李，頭不能下視，氣塞不通，寸關(guān)之脈浮緊，肺胃之癥也。即針少商、商陽(yáng)、少?zèng)_兩手六穴，用六味湯加蘇葉三錢，羌活一錢，一服可愈。若早用涼藥，則不能退矣”。相似觀點(diǎn)見(jiàn)于《薛氏醫(yī)案選（上下冊(cè)）·外科發(fā)揮》《外科理例新釋·卷六》［11］。2）舌象：舌潤(rùn)，代表性論述如《感癥寶筏·卷之四》中“夏應(yīng)熱而反涼，感之邪伏于少陰之經(jīng)，每多咽痛，或兼泄瀉，舌潤(rùn)不渴，寸口脈沉伏而小……之類溫散之，以助陽(yáng)消陰。邵評(píng)：陰火上升則咽痛，寒濕之邪內(nèi)入則泄瀉。陰邪傷陽(yáng)則舌潤(rùn)不渴，邪郁其陽(yáng)則脈沉小，宜清腎中陰火而透邪以辛溫藥散之”。相似觀點(diǎn)見(jiàn)于《驗(yàn)方新編·卷十七》《神仙濟(jì)世良方·上卷》。聞診：暴喑，代表性論述如《張聿青醫(yī)案·卷二十》中“方書所謂乳蛾之類……后賢詳其證狀，謂猝然而起，不紅不腫，但覺(jué)大痛異常，暴喑無(wú)音，脈多弦緊，或數(shù)疾無(wú)倫，此大寒犯腎也，用麻附細(xì)辛湯”。相似觀點(diǎn)見(jiàn)于《不知醫(yī)必要·卷一》《張氏醫(yī)通·卷四》《雜病廣要精要·臟腑類》。問(wèn)診：涉及條目共53條，主要為病史特征及伴隨癥狀。1）病史特征：寒為病因，當(dāng)令寒邪或非時(shí)暴寒，代表性論述如《醫(yī)學(xué)心悟·附錄》中“喉間腫痛，名曰喉痹……更有中寒咽痛，治用半夏桂甘湯，不可誤投涼藥”。又，《雜病源流犀燭·卷二十四》中“亦有伏氣病，名腎傷寒，謂非時(shí)暴寒，伏毒于少陰，始衰不病，旬日乃發(fā)，脈微弱而咽痛，次必下利，當(dāng)辛熱藥攻其本病，順其陰陽(yáng)，則水火降而咽疼自已”。相似觀點(diǎn)見(jiàn)于 《感癥寶筏·卷之四》《傷寒捷訣·咽痛》《驗(yàn)方新編·附錄》等著作。服冷劑更甚的用藥史，《王肯堂醫(yī)學(xué)全書·證治準(zhǔn)繩》中“有咽疼服冷劑反甚者，宜用姜汁”；又，《武之望醫(yī)學(xué)全書·濟(jì)陽(yáng)綱目》（p1301）中“蔭按：暴感風(fēng)寒，則咽喉緊縮妨礙者……凡咽喉不可純用涼藥草藥，取效目前，上熱未除，中寒復(fù)起”。相似觀點(diǎn)見(jiàn)于 《雜病源流犀燭·卷二十四》《齊氏醫(yī)案·卷四》《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七》等。2）兼癥：除外主癥咽痛外，常見(jiàn)兼癥按頻次由高到低為：惡寒（伴或不伴發(fā)熱），下利，咽喉異物感，咳嗽，口不渴等。切診：涉及條目共36條，主要為脈診。沉、遲/緩、弱/微與細(xì)脈為1類；浮、弦/緊、數(shù)/疾與實(shí)脈為1類。沉、遲/緩、弱/微與細(xì)脈單獨(dú)或相互并見(jiàn)，代表性論述如《傷寒捷訣·咽痛》中“陰毒咽痛喉不利，寒邪伏在少陰中，脈來(lái)微弱當(dāng)溫散”；又，《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七》中“喉痹之脈，數(shù)熱遲寒……脈遲者乃是外寒襲經(jīng)，經(jīng)氣不利”。相似觀點(diǎn)見(jiàn)于《驗(yàn)方新編·附錄》《雜病源流犀燭·卷二十四》《王肯堂醫(yī)學(xué)全書·證治準(zhǔn)繩》等。浮、弦/緊、數(shù)/疾與實(shí)脈單獨(dú)或相互并見(jiàn)：代表性論述如《張氏醫(yī)通·卷四》中“若暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起……脈多弦緊，或數(shù)疾無(wú)倫，此大寒犯腎也”；又，《驗(yàn)方新編·附錄》中“白色乳蛾，腫塞滿口，身發(fā)寒熱，六脈浮弦，因肺受風(fēng)寒之癥也”。相似觀點(diǎn)可見(jiàn)于《古今醫(yī)案按·卷五》《傷寒大白·卷一》。

3 討 論

結(jié)果表明：桔梗湯、半夏散及湯、六味湯、荊防敗毒散及麻黃細(xì)辛附子湯等方劑，細(xì)辛、荊芥、蔥白、桂枝、生姜等藥物，可以用于治療咽痛。望診中，咽喉局部以色白或紫且無(wú)腫大或輕度腫大，或色白且明顯腫大（腫大主要是對(duì)扁桃體的描述）為特點(diǎn)，舌象以舌潤(rùn)（潤(rùn)既可以是舌體胖嫩也可以是苔質(zhì)濕潤(rùn)）為特點(diǎn)；聞診中以暴喑（急性聲音嘶?。樘攸c(diǎn)；問(wèn)診中以感受寒邪為病因（當(dāng)令寒邪或非時(shí)暴寒），服冷劑（對(duì)苦寒瀉下方藥的統(tǒng)稱）會(huì)加重病情，伴惡寒（伴或不伴發(fā)熱）、下利、咽喉異物感、咳嗽或口不渴等常見(jiàn)兼癥為特點(diǎn)；切診中以脈象沉、遲/緩、弱/微與細(xì)或浮、弦/緊、數(shù)/疾為特點(diǎn)；具備上述四診特點(diǎn)的咽痛應(yīng)考慮使用辛溫方藥。大多數(shù)結(jié)果與我們既往經(jīng)驗(yàn)是一致的，然而，該如何理解咽喉局部明顯腫大（扁桃體）與脈象浮、弦/緊與數(shù)/疾這2個(gè)信息呢？

“咽痛非有大熱，即為大寒。寒者，何以致痛……寒則經(jīng)絡(luò)閉塞，陽(yáng)氣不通，皆能致痛”，寒邪外侵或伏寒內(nèi)發(fā)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)壅塞不通，不通則痛而見(jiàn)咽喉疼痛；局部氣血凝滯、陽(yáng)氣郁遏而見(jiàn)喉核腫大。此類腫大應(yīng)理解為一種“陽(yáng)郁”之象，即陽(yáng)氣郁結(jié)失宣，不能暢達(dá)，失去鼓舞溫養(yǎng)之能的表現(xiàn)［12］，陽(yáng)熱被寒邪所郁，氣血集聚壅滯于局部，不得宣發(fā)，“郁”而腫。值得注意的是，這類腫大是“白腫”而非“紅腫”，或有病機(jī)寒多熱少，整體氣血虧虛且體質(zhì)偏虛的提示。

就結(jié)果所見(jiàn)，“腫大”多與浮緊，浮弦，浮數(shù)并見(jiàn)。浮脈多主表，常見(jiàn)于外感表證［13］；緊脈多主寒亦主諸痛，常見(jiàn)于咽痛［13］，如“太陽(yáng)病下之……脈緊者必咽痛”“病人脈陰陽(yáng)俱緊……法當(dāng)咽痛”［14］；弦脈多主痛，常見(jiàn)于各種痛癥［13］。適用于辛溫解表方藥的咽痛，多系外感風(fēng)寒表證，故可見(jiàn)浮脈；有寒有痛，故可見(jiàn)弦、緊脈。然而數(shù)、浮數(shù)脈多主熱、主表熱，為何仍要以辛溫方藥治之？《傷寒論》［14］中提到“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，張景岳更是言明“凡寒邪外感，脈必暴見(jiàn)緊數(shù)。然初感便數(shù)者，原未傳經(jīng)，熱自何來(lái)？所以只宜溫散。即或傳經(jīng)日久，但其數(shù)而滑實(shí)，方可言熱”。由此可見(jiàn)，數(shù)脈非獨(dú)主熱，亦可主風(fēng)寒表證。此外，就古籍?dāng)?shù)量而言，指出局部明顯腫大，脈象浮、弦/緊與數(shù)/疾的資料僅占少數(shù)，亦即說(shuō)明以上2個(gè)信息相較于其他信息對(duì)于辛溫解表方藥的提示作用不強(qiáng)，這與團(tuán)隊(duì)既往研究結(jié)果是相一致的［10，15-16］。

4 結(jié) 語(yǔ)

世人只知板藍(lán)根、玄參與馬勃而不知細(xì)辛、荊芥、蔥白也是治療咽痛的重要藥物，辛溫解表甚至溫?zé)岱剿庨L(zhǎng)期為人所忽視。究其原因，乃未掌握辨證論治之精髓，拘泥于常規(guī)治法。本研究通過(guò)總結(jié)前人應(yīng)用辛溫解表藥物治療咽痛的經(jīng)驗(yàn)，為臨床中識(shí)別陰證咽痛及處方用藥提供一種思路。仍需提出的是，臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)況靈活變通，并在繼承的基礎(chǔ)上補(bǔ)充發(fā)展，避免思維定勢(shì)。

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Empirical Research on Previous Medical Treatment of Sore Throat with Xin Wen Relieving Drugs

HEJiahui，GUAN Huahua，PENG Lin，et al. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

Objective：To conclude the identification and treatment experiences of sore throat with Xin Wen relieving drugs in ancient Chinese literature.Methods：The relevant data from original about Xin Wen relieving drugs on sore throat retrieved in the Chinese Medical Classics was collected and normalized to set up database by WPS2013.Content analysis method and descriptive statistics were used to analyze the data.Results：1）Characteristics of sore throat treated with Xin Wen relieving drugs in identification included：Inspection：less-thanswelling throat with white or purple color，or white throat with enlarged tonsils，humid tongue coating；Inquiry：history of infecting wind-cold or aggravation after taking the bitter-cold purgatives，with common concurrently syndromes such as aversion to cold（accompanied by fever or not），diarrhea，foreign body sensation of throat，cough，a mouth to work not thirsty，etc.；Pulse-taking：deep pulse，retarded/moderate pulse，weak/faint pulse，thready pulse or floating pulse，string-like/tight pulse，rapid/swift pulse.2）In the inspection of drug usage，Jiegeng decoction，Banxia powder and decoction，Liuwei decoction，Jingfang Baidu powder and Mahuang Xixin Fuzi decoction were most commonly used for the treatment of Yin-syndrome sore throat，as well as some herbal medicine like Asarum，Schizonepeta，Congbai，Cassia Twig，Ginger，etc.Conclusion：Predisposing factors，the process of the treatment and the four diagnostic information should be emphasized in the identification of sore throat.For those who are accompanied by aversion to cold，moistened tongue and deep/thready/weak pulse might consider Xin Wen relieving drugs.Decoctions like Jiegeng decoction and Banxia powder and decoction are popular prescriptions for Yin-syndrome sore throat，while herbs like Asarum and Congbai are important medicine relieving sore throat.

Sore throat；Pharyngeal tumefaction；Tonsillitis；Xin Wen relieving drugs；Identification；Medication

R249

A

1004-745X（2017）04-0584-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.006

2017-01-17）

廣東省科技廳項(xiàng)目 （2013B021800246）；廣東省中醫(yī)院扶陽(yáng)流派傳承工作室項(xiàng)目（2013KT1517）；廣東省中醫(yī)院嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派臨床研究專項(xiàng)（YN2014LN03）；廣東省中醫(yī)院顏德馨膏方工作室（中醫(yī)二院［2014］89號(hào)-6）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)生跟師中醫(yī)學(xué)術(shù)流派學(xué)習(xí)活動(dòng)（中醫(yī)臨二【2015】3號(hào)）

△通信作者（電子郵箱：laoyingrong@qq.com）