周建新 劉紅(通訊作者) 丁以標

200137上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

全科團隊模式管理社區(qū)糖尿病患者的效果評價

周建新 劉紅(通訊作者) 丁以標

200137上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的：對全科團隊模式在上海市高橋社區(qū)糖尿病管理的作用與效果進行評價分析。方法：通過對上海市高橋社區(qū)糖尿病患者開展全科團隊模式管理，比較實施前后糖尿病管理指標、糖尿病患者生化指標及糖尿病知識知曉率的變化。結(jié)果：全科團隊模式管理實施后患者的管理率、登記率、隨訪率、規(guī)范管理率、糖尿病知識知曉率明顯提高(P＜0.01)；患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇明顯下降(P＜0.05)；服藥依從率明顯提高(P＜0.05)。結(jié)論：全科團隊模式可有效提高社區(qū)糖尿病患者管理效果，值得開展。

全科團隊；模式；糖尿病管理；效果評價

據(jù)文獻報道，我國糖尿病患病率已達到9.7%，同時糖尿病前期患者也已達到1.5億之多[1]。而且，我國糖尿病患者血糖的控制率仍然較低[2，3]，可見糖尿病的防治工作刻不容緩。有研究表明，單一的管理模式不能適應(yīng)各層次患者的需求，也不利于尋找最具效率和效益的管理方法，必須開展多元的試點研究，探索一條最能適應(yīng)本轄區(qū)實際的道路[4]。因此，研究組于2015年1月開始對上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)糖尿病患者實施全科團隊模式管理，管理12個月后分析糖尿病管理指標及糖尿病患者血糖、血脂、糖化血紅蛋白等生化指標的控制情況?，F(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。

資料與方法

選擇上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在冊管理的2型糖尿病患者為研究對象。所有對象符合1999年WHO糖尿病診斷標準的2型糖尿病5]，排除有精神異常、嚴重并發(fā)癥和其他嚴重疾病的患者。符合要求者共2 982例。

方法：通過對高橋社區(qū)糖尿病患者開展全科團隊模式管理，評價實施全科團隊模式管理后的糖尿病患者管理效果。利用上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心及高橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科的管理質(zhì)控數(shù)據(jù)，對在冊管理2 982例對象的管理數(shù)據(jù)庫進行分析研究，比較全科團隊模式管理實施前后的管理率、登記率、隨訪率、規(guī)范管理率等指標變化。同時從符合條件的2 982例糖尿病患者中，隨機抽樣110例自愿參加，能按時接受規(guī)范隨訪相關(guān)指標的患者進行管理前后數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)使用參考相關(guān)文獻自制的調(diào)查問卷采集[6，7]，包括：化學指標(包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白等)、形態(tài)學指標(包括身高、體重、腰圍、臀圍、血壓等)以及糖尿病知識知曉率(包括對中國居民膳食指南、平衡膳食寶塔、糖尿病應(yīng)控制總能量攝入、糖尿病應(yīng)控制主食量、糖尿病應(yīng)控制肉量、糖尿病應(yīng)控制食鹽攝入量、糖尿病應(yīng)遵循少食多餐原則、食物交換份、烹調(diào)方式對營養(yǎng)素的影響、糖尿病加餐原則的知曉情況)和患者服藥依從率等。全科團隊服務(wù)模式的主要內(nèi)容：①全科家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：與所有在冊管理的糖尿病患者簽約家庭醫(yī)生責任制，由全科家庭醫(yī)生負責其健康管理，通過與家庭醫(yī)生簽約建立相對固定的服務(wù)關(guān)系，實行家庭醫(yī)生制管理。引導(dǎo)患者通過家庭醫(yī)生助理預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、診間預(yù)約等方式至家庭醫(yī)生診室就診，實現(xiàn)家庭醫(yī)生直接管理。②組織糖尿病自我管理小組：以全科醫(yī)師為技術(shù)指導(dǎo)，圍繞糖尿病知識為小組成員每月開展健康飲食、合理運動、心理平衡、安全用藥、戒煙限酒等健康宣傳。運用中國居民膳食指南標準和糖尿病的飲食治療原則(因人而異、合理的飲食結(jié)構(gòu)、合理的餐次分配和持之以恒)，給每一位管理對象推薦個性化的食譜，同時提供合理膳食指導(dǎo)。提高患者的自我管理能力。③全科門診隨訪、建卡及健康指導(dǎo)：對新就診糖尿病患者直接進行系統(tǒng)建卡管理。對已在冊患者進行門診隨訪，提供一對一的診療、咨詢、答疑，根據(jù)隨訪情況及時給予合理的飲食、運動等健康指導(dǎo)，發(fā)放相應(yīng)健康處方。④分組管理：根據(jù)全科門診、社區(qū)老年人體檢、家庭醫(yī)生社區(qū)健康巡講等途徑獲取管理人員的基本情況、家族史、并發(fā)癥、用藥情況、血糖等信息，由糖尿病管理人員進行定轉(zhuǎn)組，對不同管理組給予規(guī)定的管理內(nèi)容。⑤對血糖控制不良患者，進行專家會診，或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行進一步治療。⑥對未及時前來全科門診就醫(yī)隨訪的人群進行隨訪：通過電話隨訪，與患者進行溝通，了解情況，督促其接受合理的就醫(yī)行為，建立健康行為生活方式，同時保證了管理的連續(xù)性。⑦提供適宜的中醫(yī)藥技術(shù)指導(dǎo)。

統(tǒng)計指標：管理率=年內(nèi)管理糖尿病患者數(shù)/估算糖尿病患者數(shù)×100%；登記率=測量血糖結(jié)果按要求實際登記數(shù)/應(yīng)登記數(shù)×100%；隨訪率=實際隨訪次數(shù)/按要求應(yīng)隨訪次數(shù)×100%；規(guī)范管理率=糖尿病規(guī)范健康管理人數(shù)/年初建檔已管理糖尿病患者人數(shù)×100%；糖尿病知識知曉率=回答正確知識問題數(shù)/回答問題總數(shù)×100%；服藥依從率=被調(diào)查對象中能夠服從醫(yī)囑服藥人數(shù)/實際調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

統(tǒng)計學方法：應(yīng)用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫。用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。對計量數(shù)據(jù)采用t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

實施全科團隊模式管理前后糖尿病管理指標的比較：全科團隊模式實施后，管理率、登記率、隨訪率、規(guī)范管理率等管理指標均得到了明顯的提高(P＜0.01)，見表1。

實施全科團隊模式管理前后糖尿病患者生化指標的比較：對隨機抽取的110例規(guī)范隨訪的糖尿病患者的生化指標進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，全科團隊模式實施后，糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇均有所下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

實施全科團隊模式管理前后糖尿病患者知識知曉情況及服藥依從情況比較：全科團隊模式實施后，患者對糖尿病知識問題總體回答正確率情況(84.22%)明顯高于實施前(65.42%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.32，P＜0.01)；實施前后患者服藥依率分別為61.82%、82.73%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12，P＜0.01)。

表1 實施全科團隊模式管理前后糖尿病管理指標的比較(%)

表2 實施全科團隊模式管理前后糖尿病患者生化指標的比較(±s，mmol/L)

表2 實施全科團隊模式管理前后糖尿病患者生化指標的比較(±s，mmol/L)

時間 空腹血糖 餐后2 h血糖 糖化血紅蛋白(%) 總膽固醇實施前 8.59±2.61 10.68±3.13 7.43±1.25 5.55±1.28實施后 6.89±2.59 8.12±3.01 6.93±1.18 4.84±1.33 t 4.85 6.18 3.05 4.03 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討論

近年來，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不斷進步，社區(qū)糖尿病管理工作也隨之有所進步，但是管理效果仍然不佳。由于我國長期以來實行的是以醫(yī)院為中心的專科醫(yī)療模式，全科醫(yī)學在慢性病管理中的作用還受到很多制約，難以充分發(fā)揮其優(yōu)勢[8]。因此，尋求一個適合高橋社區(qū)，能夠在糖尿病管理過程中充分發(fā)揮全科醫(yī)學優(yōu)勢的全科團隊模式，從而提高社區(qū)糖尿病管理水平，具有重要意義。

本次研究結(jié)果顯示，實施全科團隊模式管理糖尿病患者后，管理率、登記率、隨訪率、規(guī)范管理率、糖尿病知識知曉率和服藥依從率均有所提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明通過全科團隊模式管理后更多的患者得到了規(guī)范的管理，充分整合了社區(qū)全科團隊資源，發(fā)揮了全科醫(yī)學的優(yōu)勢。同時患者的認知也得以提高，并且在服藥依從性方面也得到了改善，符合KAP理論——知識是行為改變的基礎(chǔ)和必要條件[9]，人們通過學習相關(guān)知識，對知識進行進一步加工與思考，逐步形成正確的信念和態(tài)度，從而控制行為。本次研究結(jié)果還顯示，全科團隊模式實施后，糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇均有所下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明全科團隊模式管理對糖尿病患者的血糖等生化指標具有良好的控制效果，可能與該模式管理過程更為規(guī)范、全面、細致有關(guān)。國內(nèi)其他類似研究具有相同結(jié)果[10-14]。所以，對高橋社區(qū)糖尿病患者實施全科團隊模式管理是有效的。

本研究采用全科團隊模式管理社區(qū)糖尿病人群，打破傳統(tǒng)的單一的?？乒芾砟Ｊ剑匀漆t(yī)師為中心，是整合臨床、預(yù)防、康復(fù)護理為一體，面向個人、家庭、社會的團隊服務(wù)模式，包含了醫(yī)療、護理、公共衛(wèi)生人員，正符合社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”功能要求。本研究中的全科團隊管理模式為所有糖尿病患者提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，正適合當前上海及全國正在大力推進的全科醫(yī)師工作背景，也是開展醫(yī)療改革的重要途徑與突破口。全科醫(yī)生簽約建立了相對固定的醫(yī)患關(guān)系，改變以往間斷的服務(wù)為持續(xù)的服務(wù)[15]，可以更好地提高糖尿病患者的管理，促進血糖的控制。同時研究中還利用全科團隊的專業(yè)的師資力量組織開展糖尿病自我管理小組工作，以糖尿病自我管理小組活動為載體，開展更廣泛、專業(yè)的糖尿病知識宣傳與技術(shù)指導(dǎo)，從而提高他們對糖尿病的認知與自我管理能力[16]。另外，2015年開始，上海市浦東新區(qū)已將原先的糖尿病管理系統(tǒng)并入全科門診系統(tǒng)，為全科醫(yī)生門診實施一對一、面對面的個體化健康教育與隨訪提供了更好的操作平臺，也提高了隨訪質(zhì)量，比以往單純的電話隨訪更細致和有效率?？傊瑢Ω邩蛏鐓^(qū)糖尿病患者實施全科團隊模式管理是符合當前社區(qū)衛(wèi)生工作要求的，也是可操作、可行的。

綜上所述，在高橋社區(qū)實施全科團隊模式管理糖尿病患者是可行的、有效的。加快適應(yīng)全科團隊服務(wù)模式是推進社區(qū)慢性病管理工作的有效措施[17]。應(yīng)對高橋社區(qū)糖尿病患者繼續(xù)實施全科團隊模式管理，并且可以借鑒到其他慢性病管理中。然而，要想加快推進該模式，保持其效應(yīng)的長久性，仍需各部門加強相關(guān)工作：①政府部門應(yīng)加強對社區(qū)全科醫(yī)生提供更多的保障，如制度保障、資金保障等。②衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，擴大全科醫(yī)生隊伍，在人員配備上提供保障。同時加強信息化建設(shè)，使糖尿病管理系統(tǒng)與門診看病系統(tǒng)最大程度地整合。③社區(qū)衛(wèi)生工作者應(yīng)在良好的醫(yī)改環(huán)境與背景下，充分整合現(xiàn)有資源，加強團隊協(xié)作能力，將全科團隊模式的效益最大化。

[1]Wenying Yang,Jurning Lu,Juming Weng,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].The New England Journal of Medicine,2010,362(12):1090-1101.

[2]涂萍,柳江,吳和平,等.南昌地區(qū)糖尿病患者醫(yī)院－社區(qū)一體化管理效果[J].上海醫(yī)學,2012,35(7):597-600.

[3]賈偉平.血糖控制的新概念新趨勢[J].上海醫(yī)學,2008,(31):761-762.

[4]劉奕男,黃俊,傅東波.上海市閔行區(qū)糖尿病管理模式探討[J].健康教育與健康促進, 2006,1(3):16-18.

[5]Shaw JE,Zimmet PZ,Decomten M,et al.Imparied fasting glucose or impaired glucose tolerance what best predicts future diabetes in Mauritius[J].Diabetes Care,1999,22(3): 399-402.

[6]《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2004:21-58.

[7]王平,黃紅兒,趙詣,等.寶山區(qū)2型糖尿病病人營養(yǎng)干預(yù)效果評價[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33(3):278-280.

[8]杜兆輝,黃倩,蔡丞俊,等.全科醫(yī)學與慢性病管理[J].醫(yī)學與哲學,2015,36(16):1-2.

[9]呂姿之.健康教育與健康促進[M].北京:北京醫(yī)科大學,中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1998:52.

[10]何春曉,崔恒清,傅東波,等.糖尿病團隊管理群組新模式的預(yù)試驗研究[J].上海預(yù)防醫(yī)學雜志,2007,19(6):312-314.

[11]黃映淮,羅彩清,黃梅珍,等.家庭醫(yī)生制度下糖尿病患者生化指標的控制及效果評價[J].中華全科醫(yī)學,2012,10(8):1270-1276.

[12]陸霞芳.全科綜合管理對2型糖尿病患者心理行為調(diào)查分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,20(2):288-289.

[13]王春香,楊穎,來彩芬,等.責任醫(yī)生團隊在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的作用調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學,2007,19(7):73-74.

[14]韋莉君,金嵐,鮑勇.家庭醫(yī)生制度在糖尿病管理中的路徑及效果評價[J].中國衛(wèi)生資源,2014,17(5):388-390.

[15]吳玉苗,王瑞芳.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科團隊建設(shè)的思考[J].中華全科醫(yī)師雜志,2009,8 (11):815-816.

[16]潘靜,朱佩芳,朱梅華,等.社區(qū)2型糖尿病患者建立自我管理小組的效果分析[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(33):4030-4033.

[17]花迎雪.李惠娟.張莉.全科團隊模式下社區(qū)護理發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].當代醫(yī)學,2013,19 (12):9-10.

Evaluation of the effect of general practitioner team management on diabetes patients in community

Zhou Jianxin,Liu Hong(Corresponding author),Ding Yibiao
Gaoqiao Community Health Service Center of Shanghai Pudong New Area 200137

Objective:To analyze and evaluate the role and effect of general practitioner team mode in the management of diabetes in Shanghai Gaoqiao community.Methods:Using general practitioner team management for diabetes patients in Shanghai Gaoqiao community,compared the changes of diabetes management index,biochemical index and knowledge of diabetes mellitus before and after the implementation.Results:The management rate,registration rate,follow-up rate,standardized management rate and awareness rate of diabetes knowledge were significantly improved after the implementation of general team management(P＜0.01). The fasting blood glucose,postprandial 2 h blood glucose,glycosylated hemoglobin,total cholesterol decreased significantly(P＜0.05),and the medication compliance rate increased significantly(P＜0.05).Conclusion:General team model can effectively improve the effectiveness of community diabetes management.It is worth developing.

General practice team;Model;Diabetes management;Impact assessment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.97