廖彥君

（廣西柳州市融水縣人民醫(yī)院，廣西 柳州 545300）

陳舊性三踝骨折的手術(shù)治療體會(huì)

廖彥君

（廣西柳州市融水縣人民醫(yī)院，廣西 柳州 545300）

目的探討內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)治療陳舊性三踝骨折的療效。方法回顧性分析2015年1月～2016年2月我院收治的陳舊性三踝骨折患者23例的臨床資料，均采用內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路，并分別對(duì)內(nèi)、外、后踝進(jìn)行復(fù)位并采用鋼板加空心釘內(nèi)固定術(shù)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)后治療情況及術(shù)后隨訪患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果23例陳舊性三踝骨折經(jīng)手術(shù)治療12個(gè)月后，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況經(jīng)Monlander評(píng)定為：優(yōu)14例、良7例、可1例、差1例，總優(yōu)良率為91.30%；且所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論在陳舊性三踝骨折患者的手術(shù)治療中，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，復(fù)位后以空心釘及解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療，術(shù)后切口愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

陳舊性三踝骨折；內(nèi)固定術(shù)；療效

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科中常見(jiàn)的骨折病癥之一，三踝骨折是指內(nèi)踝、外踝及后踝同時(shí)出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，在所有類型踝關(guān)節(jié)骨折中三踝骨折最為嚴(yán)重；且常由劇烈外力所致[1]。對(duì)于三踝骨折如采用石膏、夾板等非手術(shù)治療，不但無(wú)法獲得令人滿意的愈合效果及患者踝關(guān)節(jié)的功能無(wú)法得到有效恢復(fù)；而且還會(huì)因延誤了最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，從而發(fā)展為陳舊性三踝骨折，甚者可能出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)變型或骨折不愈合導(dǎo)致行動(dòng)障礙[2-3]。本研究將重點(diǎn)探討陳舊性三踝骨折的手術(shù)治療方法及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2016年2月在我院接受治療的陳舊性三踝骨骨折患者23例的臨床資料，其中男15例，女8例；年齡21～53歲，平均年齡（34.2±11.4）歲；病程（骨折出現(xiàn)后至手術(shù)治療期間）1～12個(gè)月，平均病程（6.3±1.4）個(gè)月；骨折分型采用Lauge-Hansen分型法：旋前外旋型9例，旋后外旋型14例。

1.2 方法

所有患者手術(shù)前均檢查受傷下肢踝骨周圍有腫脹情況，如出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹現(xiàn)象的均給予復(fù)方甘露醇靜脈滴注，并采用冰袋進(jìn)行外敷；全部患者均待腫脹消退后，踝骨部位出現(xiàn)皮膚皺褶方可進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前采用硬膜外麻聯(lián)合阻滯麻醉，取患者仰臥位，應(yīng)用止血帶進(jìn)行捆綁止血。具體方法如下：（1）后踝固定：避開(kāi)大隱靜脈以內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路作切口，在直視下對(duì)后踝骨折進(jìn)行復(fù)位，再由前向后或由后向前釘入空心針，在C型臂透視機(jī)下檢查復(fù)位情況，滿意后再次用空心釘進(jìn)行加強(qiáng)固定；（2）外踝固定：在直視作用下打斷腓骨肌支持韌帶，使腓骨骨折斷端得以顯露，清除積血、碎骨屑及局部殘存軟組織后，對(duì)外踝進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后采用解剖鋼板進(jìn)行固定，并于鋼板前后位釘入螺釘加強(qiáng)固定；（3）內(nèi)踝固定：通過(guò)切口將內(nèi)踝骨折處顯現(xiàn)后進(jìn)行復(fù)位，并采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)性固定，植入空心釘，再次應(yīng)用C型臂透視機(jī)下檢查復(fù)位情況，加強(qiáng)固定。檢查三踝骨均固定穩(wěn)定后，于術(shù)中作脛腓應(yīng)力測(cè)試，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下脛腓骨間隙改變情況，采用螺釘由腓側(cè)向前傾斜30°平行踝關(guān)節(jié)穿透3層骨皮質(zhì)固定，擰緊螺釘時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持10°～15°背伸位，完成后行常規(guī)縫合。對(duì)部分依從性較差患者加用外固定進(jìn)行加強(qiáng)固定，所有患者術(shù)后均給予抗感染治療3～7天，出院后3、6、12月進(jìn)行隨訪，并叮囑患者定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察指標(biāo)：觀察患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨愈合時(shí)間、并發(fā)癥及患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

（2）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用Monlander評(píng)分[4]系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)定；優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

2 結(jié) 果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)后得出，所有患者手術(shù)時(shí)間57～98 min，平均時(shí)間（75.6±8.6）min；住院時(shí)間6～9天，平均時(shí)間（7.3±1.2）天；經(jīng)患者復(fù)查得出骨愈合時(shí)間90～180天，平均時(shí)間（136±12）天；23例患者切口均愈合良好，無(wú)感染病例發(fā)生，未出現(xiàn)骨愈合不良及踝關(guān)節(jié)移位現(xiàn)象。統(tǒng)計(jì)末次隨訪數(shù)據(jù)顯示，23例陳舊性三踝骨折經(jīng)手術(shù)治療出院后12個(gè)月，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況經(jīng)Monlander評(píng)定為：優(yōu)14例、良7例、可1例、差1例，總優(yōu)良率為91.30%。見(jiàn)表1。

表1 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況Monlander評(píng)定（n，%）

3 討 論

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，近年來(lái)隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)以及工業(yè)的快速發(fā)展，三踝骨折的發(fā)生率也在不斷攀升[5]。三踝骨是距骨與脛腓之間唯一的骨性連接結(jié)構(gòu)，位置表淺且周圍血管及神經(jīng)分布十分豐富，作為機(jī)體中承重最大的關(guān)節(jié)一旦發(fā)生骨折，應(yīng)盡快接受有效治療和干預(yù)，否則將發(fā)展成為陳舊性骨折，給患者造成極大痛苦[6]。

目前臨床上普遍認(rèn)為，陳舊性三踝骨折的移位較為嚴(yán)重，選擇手術(shù)治療是其唯一的有效途徑，而選擇良好的手術(shù)入路是確保手術(shù)成功的前提條件。以往常采用關(guān)節(jié)外側(cè)脫位的方法顯露三踝骨進(jìn)行復(fù)位固定手術(shù)，但創(chuàng)傷面較大且不利于患者術(shù)后恢復(fù)。石國(guó)棟[7]采用改良后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折患者獲滿意的療效，與本研究手術(shù)入路一致。我院采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路對(duì)三踝骨進(jìn)行充分顯露，復(fù)位后以空心釘及解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療陳舊性三踝骨折均獲得成功；且術(shù)后患者未出現(xiàn)骨愈合不良及踝關(guān)節(jié)移位現(xiàn)象；患者出院后對(duì)其進(jìn)行了3～12個(gè)月隨訪，并采用Monlander評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定顯示總優(yōu)良率為91.30%；表明對(duì)于陳舊性骨折采用良好的手術(shù)入路及有效的內(nèi)固定，可提高手術(shù)的成功率，對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也有著重要作用。此外，陳舊性三踝骨折治療后，還應(yīng)重視對(duì)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者積極進(jìn)行早期踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，從而促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能極早恢復(fù)。學(xué)者王為指出[8]，在陳舊性三踝骨折中應(yīng)用解剖鋼板內(nèi)固定外踝骨可為骨折處愈合提供優(yōu)良的生物力學(xué)環(huán)境，且患者在手術(shù)后，即可進(jìn)行早期功能鍛煉，對(duì)于骨折處的愈合也有非常積極的促進(jìn)作用。

綜上所述，在陳舊性三踝骨折患者的手術(shù)治療過(guò)程中，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，復(fù)位后以空心釘及解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療，術(shù)后切口愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 藍(lán)耿亮,譚仁林,王照卿,等.后外側(cè)切口加內(nèi)側(cè)切口入路手術(shù)治療三踝骨折26例分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,30(4):624-625.

[2] 黃祖奇,張 強(qiáng),葉昌平,等.三踝骨折41例手術(shù)治療效果分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,(7):999-1000.

[3] 劉洪新,王文躍,朱海濤,等.手術(shù)治療三踝骨折17例體會(huì)[J].臨床骨科雜志,2013,16(2):232.

[4] 李建華,張文龍,邱南海,等.改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折治療效果分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2015,(2):175-176.

[5] 楊先騰,田曉濱,胡如印,等.空心螺釘結(jié)合解剖型鎖定接骨板固定治療三踝骨折33例的療效評(píng)價(jià)[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(20):2831-2833.

[6] 謝楚海,史群偉,郭劍鴻,范子文,李菊根,陳斌偉,吳波以.陳舊性單純內(nèi)踝骨折不愈合的手術(shù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,10:1106-1107.

[7] 石國(guó)棟,馬 輝,李幼德,等.后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定治療三踝骨折[J].臨床骨科雜志,2015,(4):487-488.

[8] 王 為.陳舊性三踝骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志,2013,16(4):471-472.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2095-8242.2017.001.57.02