張佳敏，楊保仲，薛 蒙，李開喻，井子夜，金 利

（1.山西醫(yī)科大學麻醉系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科，山西 太原 030001；3.晉中市第一人民醫(yī)院麻醉科，山西 晉中 030600）

不同溫度羅哌卡因對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的影響

張佳敏1，楊保仲2*，薛 蒙3，李開喻3，井子夜2，金 利3

（1.山西醫(yī)科大學麻醉系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科，山西 太原 030001；3.晉中市第一人民醫(yī)院麻醉科，山西 晉中 030600）

目的研究不同溫度羅哌卡因對硬膜外分娩鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛起效時間（VAS≤3）以及持續(xù)效果的影響。方法將60例初產婦隨機分為兩組，分別為0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛體溫組和0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛室溫組（初始劑量為10～12 mL，追加劑量為12 ml/h）。分別在硬膜外間隙給藥后5、10、15、20、30、 60 min以及每隔1 h對語言模擬疼痛評分（verbal rating scores，VAS）、感覺平面以及副作用進行評估。結果產婦的基線資料、最初的疼痛評分、宮頸擴張及分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。體溫組鎮(zhèn)痛起效時間（8.87±1.43）min較室溫組（18.53±1.80）min短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），初始鎮(zhèn)痛劑量后最初20 min內體溫組的VAS評分均小于室溫組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論給予預熱至體溫的0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以縮短鎮(zhèn)痛起效時間并且改善分娩鎮(zhèn)痛的最初20 min的鎮(zhèn)痛效果。兩組硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的持續(xù)效果以及副作用無差異。

硬膜外麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；羅哌卡因；溫度

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年04月～2016年07月在晉中市第一人民醫(yī)院產科住院分娩的孕婦63為研究對象。其中1例患者由于硬膜外阻滯失敗，從這項研究中除去，1例是產婦的產程無進展以及1例丟失數(shù)據(jù)收集單。經山西省晉中市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，并與所有受試者術前簽署麻醉同意書及分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。以產婦自愿或要求實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛為前提，選取0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛體溫組30例為研究組，0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛室溫組30例為對照組。ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡22～35歲，健康的單胎、頭先露的38～42周胎齡、單胎頭位無頭盆不稱，無產道異常，無原發(fā)性宮縮乏力及前置胎盤，無妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠心臟病，無神經系統(tǒng)合并疾病，無血液及凝血功能異常疾病，無椎管內阻滯穿刺禁忌證，無對局部麻醉藥過敏或特異體質反應，無剖腹產風險增加（如剖腹產后的試產，子宮破裂病史），無胎兒畸形的預期證據(jù)，無臨床感染的體征或癥狀，宮口擴張3 cm的初產婦。

1.2 方法

產婦被隨機分配為兩組，分別為0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛體溫組和室溫組。將甲磺酸羅哌卡因，2%利多卡因，0.9%生理鹽水，腎上腺素，硬膜外裝置，硬膜外注射器在操作之前放置在恒溫箱（溫度穩(wěn)定性±0.2℃）30 min，體溫組設為38℃，室溫組25℃。

產婦進入產房后開放上肢靜脈通路，連接監(jiān)護儀監(jiān)護產婦的生命體征和胎心。宮口開至3 cm時，產婦取左側臥位，于L3-4間隙行硬膜外穿刺，向頭側置管，硬膜外腔留管4 cm。平臥位后給與測試劑2%利多卡因3 mL。3 min后，如果未誤入血管或誤入蛛網膜下腔的，0.1%羅哌卡因10～12 mL通過每10秒4 mL的速度注入。注射劑盡快完成加熱沖洗以及從恒溫箱中取出。體溫組溶液實施時候的溫度約為36°C。室溫組約為23℃?？刂谱铚矫嬗赥8以下。并以每小時12 mL單次給藥維持鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

在10～12 mL硬膜外初始劑量完成后的5、10、15、20、30、60 min以及每間隔1 h給藥前后對產婦的感覺運動阻滯、疼痛、不良反應（例如寒戰(zhàn)）進行評估。通過產婦的語言模擬疼痛評分（VAS）對感覺阻滯評估（疼痛：0-10，0=無痛苦，10=難以想象的痛苦），使用硬膜外針芯在鎖骨中線上從上向下地移動測試感覺阻滯平面。

定義鎮(zhèn)痛起效為VAS≤3，也就是獲得滿意鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛不足為VRS＞3。發(fā)生在硬膜外給藥30 min后的鎮(zhèn)痛不足的解決方案是追加額外的6 mL，如果20 min后VAS仍＞3繼續(xù)追加0.1%羅哌卡因6 mL；持續(xù)鎮(zhèn)痛不足用0.1%羅哌卡因6 mL或2%利多卡因或置換硬膜外導管來處理。這項研究的終結點是陰道分娩或決定接受剖宮產術。所有產婦均評估產后一天有無頭痛、背痛、連續(xù)性阻滯或感覺異常。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（n），百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

表1 產婦基本情況

60例產婦（每組30例）完成這項研究。產婦的基線資料、最初的疼痛評分、宮頸擴張及分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。體溫組鎮(zhèn)痛起效時間較室溫組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），初始鎮(zhèn)痛劑量后最初20分鐘內體溫組的VAS評分均小于室溫組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的持續(xù)效果的差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 羅哌卡因溫度對分娩鎮(zhèn)痛的影響

3 討 論

近期H.P. Sviggum等人的研究表明，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中相比20℃布比卡因，給予預熱至37℃的布比卡因和芬太尼能使鎮(zhèn)痛起效時間更短以及改善鎮(zhèn)痛初始劑量后最初15 min的鎮(zhèn)痛效果[1]。早期Mehta等人指出，給與體溫布比卡因使剖腹產硬膜外阻滯起效的速度提高了20%[2]。Rippy Lee等人的研究證實，與室溫組相比，體溫組的橈神經，尺神經，正中神經、肌皮神經的感覺、運動阻滯的起效時間都顯著縮短[3]。Fu-Chao等的研究觀察到0.75%羅哌卡因體溫組比室溫組硬膜外感覺阻滯明顯更快[4]。目前國內硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應用羅哌卡因較多，然而并未研究硬膜外分娩鎮(zhèn)痛羅哌卡因溫度與鎮(zhèn)痛時間之間的關系。

羅哌卡因和布比卡因均是一種長效氨基酰胺局部麻醉藥[5-6]。加溫的局部麻醉藥增加了局部麻醉藥的非電離物質，因為它增加了離解常數(shù)（pKa）和局部麻醉藥電離的氫離子，而這增強了神經滲透[7]。

本研究得出這樣的結論：相比于室溫，給予體溫的0.1%羅哌卡因使硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的起效更快以及最初的20 min鎮(zhèn)痛質量更滿意。組間無證據(jù)表明能改善分娩鎮(zhèn)痛的持續(xù)效果以及副作用存在差異。

[1] H.P. Sviggum,et al.The effect of bupivacaine with fentanyl temperatureon initiation and maintenance of labor epidural analgesia: a randomized controlled study. International Journal of Obstetric Anesthesia 2015;24:15-21.

[2] Mehta RM,Theriot E,Mehrotra D, Patel K, Kimball BG. A simple technique to make bupivacaine a rapid-acting epidural anesthetic. Reg Anesth 1987;12:135-8.

[3] Rippy Lee, Young Mi Kim, Eun Mi Choi, et al. Effect of warmed ropivacaine solution on onset and duration of axillary block. Korean J Anesthesiol 2012 ;62: 52-56.

[4] Fu-Chao Liu,Jiin-Tarng Liou,et al.The effect of warmed ropivacaine to body temperature onepidural sensory block characteristics. Journal of Clinical Anesthesia 2010;22:110-114.

[5] McClellan KJ, Faulds D. Ropivacaine: an update of its use in regional anaesthesia. Drugs 2000;60:1065-93.

[6] Hansen TG.Ropivacaine: a pharmacological review. Expert Rev Neurother 2004;4:781-91.

[7] Lim ET,Chong KY, Singh B, Jong W. Use of warm local anaesthetic solution for caudal blocks. Anaesth Intensive Care 1992;20:453-5.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R614.4+2

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ISSN.2095-8242.2017.001.161.02

山西省科技攻關項目——可調控人前腦啡肽基因表達的神經干細胞的構建及其鎮(zhèn)痛作用研究（項目編號：20140313015-15）通訊作者：楊保仲，副主任醫(yī)師，Tel：13513628109，E-mail：yangbz2000@163.com