蔣海昌，黃顯軍，宋建龍，周志明

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者磁共振高信號血管征形成的影響因素

蔣海昌，黃顯軍，宋建龍，周志明

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者頭顱磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)高信號血管征(HVS)的影響因素。方法：選擇2014年7月～2016年6月于弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者共75例，收集所有患者基線資料、頭顱磁共振(需包括DWI、FLAIR+MRA)影像及血液學(xué)檢查結(jié)果，根據(jù)大腦中動(dòng)脈閉塞區(qū)域遠(yuǎn)端HVS的數(shù)量分為兩組，比較兩組間基線資料及影響HVS形成的臨床危險(xiǎn)因素。結(jié)果：75例患者中，梗死區(qū)域遠(yuǎn)端HVS<2分組共44例(58.67%)、HVS 2分組共31例(41.33%)。單因素分析顯示兩組間糖尿病、膽固醇、甘油三酯存在顯著差異(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析表明糖尿病是影響大腦中動(dòng)脈梗死區(qū)域遠(yuǎn)端HVS形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.46,95%CI1.351～ 22.069,P<0.05)。結(jié)論：糖尿病是影響急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者頭顱磁共振T2FLAIR序列高信號血管征形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急性腦梗死；大腦中動(dòng)脈；高信號血管征；危險(xiǎn)因素

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.005

急性腦梗死目前已成為我國中老年人主要的致死和致殘?jiān)?，及時(shí)有效地建立梗死區(qū)的血液供應(yīng)，如超急性期靜脈溶栓及血管內(nèi)治療，是目前急性腦梗死治療首選方法。然而，多項(xiàng)研究顯示，腦側(cè)支循環(huán)是影響超急性期血管再通治療療效的關(guān)鍵因素，而且可能是未來急性腦梗死患者治療的重要靶點(diǎn)。因此，準(zhǔn)確有效地判定該類患者的腦側(cè)支循環(huán)顯得尤為重要。

高信號血管征(hyperintense vessel，HVS)是指在急性缺血性卒中患者頭顱磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)圖像上蛛網(wǎng)膜下腔中鄰近灰質(zhì)表面的管狀或蛇紋狀高信號[1-2](圖1)。目前多項(xiàng)研究表明，HVS的形成與腦動(dòng)脈狹窄或閉塞后代償性回流的軟腦膜側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)[3-4]，并一致認(rèn)為，HVS可以作為缺血性腦卒中患者腦側(cè)支循環(huán)評價(jià)的有效方法。因此，本文以大腦中動(dòng)脈患者為研究對象，回顧性分析腦血管病危險(xiǎn)因素對HVS形成的影響，旨在尋找可能影響腦側(cè)支循環(huán)形成的可控因素，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。

A：顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；B：為左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域腦梗死；C：顯示大腦中動(dòng)脈閉塞區(qū)域FLAIR序列上的HVS。

圖1 大腦中動(dòng)脈近端閉塞患者影像學(xué)資料

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究收集2014年7月～2016年6月于弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者75例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病24 h內(nèi)入院，大腦中動(dòng)脈區(qū)域急性梗死；②所有患者需行頭顱MRI(包括DWI及FLAIR序列)、MRA檢查；③頭顱MRA提示大腦中動(dòng)脈近端閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦梗死病史的患者；②頭顱MRA提示除一側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞外還存在其他顱內(nèi)血管中重度狹窄的患者。收集入組患者的一般信息(性別、年齡)、既往史(高血壓、糖尿病)、影像學(xué)資料(頭顱MRI、MRA)、血液生化檢查結(jié)果。

1.2 HVS評估分組 根據(jù)HVS所占大腦中動(dòng)脈缺血區(qū)域皮質(zhì)面積的多少劃分為0～2分，0分表示在梗死側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域皮質(zhì)表面無高信號征，1分表示缺血區(qū)域的高信號征小于一半皮質(zhì)表面，2分表示缺血區(qū)域的高信號征大于一半皮質(zhì)表面。由2名高年資神經(jīng)科醫(yī)師共同對HVS存在與否及其分值進(jìn)行觀察和評估，有分歧時(shí)經(jīng)討論得出一致意見。75例患者劃分為HVS<2分組44例(包括0分、1分)及HVS 2分組31例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素的分析采用二分類 Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 入組的75例患者中男性44例，女性31例，年齡(62.95±13.78)歲。合并高血壓病50例(66.67%)，糖尿病20例(26.67%)，吸煙24例(32.00%)，飲酒16例(21.33%)。入組患者中HVS<2分組44人(58.67%)，HVS 2分組31人(41.33%)。

2.2 危險(xiǎn)因素比較 比較HVS<2分組與HVS 2分組，糖尿病、膽固醇、甘油三酯組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；性別、年齡、高血壓、吸煙、飲酒、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料及危險(xiǎn)因素比較

變量HVS<2分組(n=44)HVS2分組(n=31)t(或χ2)P年齡/歲63．75±15．0561．81±11．890．5990．551性別(男/女)22/2222/93．2970．096危險(xiǎn)因素 高血壓/n(%)31(70．45)19(61．29)0．6870．461 糖尿病/n(%)17(38．64)3(9．68)7．7990．007? 吸煙/n(%)12(27．27)12(38．71)1．0930．324 飲酒/n(%)7(15．91)9(29．03)1．8660．252 膽固醇/(mmol/L)4．32±1．023．87±0．792．0550．043? 甘油三酯/(mmol/L)1．46±0．611．19±0．502．0370．045? 高密度脂蛋白/(mmol/L)1．21±0．321．12±0．251．2660．210 低密度脂蛋白/(mmol/L)2．40±0．712．24±0．601．0210．310 尿酸/(μmol/L)307．32±97．56318．41±112．720．4550．651

*P<0.05。

2.3 多因素Logistic 回歸分析 以HVS分值為因變量(2分組為0，<2分組為1)，將患者的基線資料及危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)糖尿病是影響HVS形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.46,95%CI1.351～22.069,P<0.05)，詳見表2。

表2 高信號血管征影響因素的Logistic回歸分析

預(yù)測因素BSEχ2OR95%CIP糖尿病1．6980．7135．6745．4601．351～22．0690．017膽固醇0．4780．3092．3921．6130．880～2．9570．122甘油三酯-0．4000．4480．7960．6700．278～1．6140．372

3 討論

研究表明，大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗死約占全部缺血性腦卒中的60%以上。若大腦中動(dòng)脈起始部或頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端急性閉塞，且短期內(nèi)未能通過腦底動(dòng)脈環(huán)或軟腦膜動(dòng)脈網(wǎng)等建立有效側(cè)支循環(huán)，可導(dǎo)致惡性大腦中動(dòng)脈梗死，即使予以積極治療其病死率仍可高達(dá)80%[5]。因而腦側(cè)支循環(huán)的存在可確保腦組織在大血管閉塞后半暗帶的血液供應(yīng)，對梗死面積、臨床癥狀及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有著積極作用[6]。臨床上用于腦側(cè)支循環(huán)評估的手段較多，如CT灌注、MRI灌注、金標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影等，但均因有創(chuàng)性或費(fèi)用等問題，使得這些方法仍無法普及。HVS首次被Cosnard[7]報(bào)道，為頭顱磁共振FLAIR序列圖像上鄰近灰質(zhì)表面的蛛網(wǎng)膜下腔中被腦脊液所環(huán)繞的管狀或蛇紋狀高信號。目前普遍認(rèn)為HVS的形成與大血管閉塞后代償回流的軟腦膜側(cè)支循環(huán)有關(guān)，由于其血流緩慢，在磁共振上表現(xiàn)為流空效應(yīng)的消失，在低信號的腦脊液襯托下呈現(xiàn)為等信號或高信號[8-9]。Lee[2]通過研究發(fā)現(xiàn)，存在遠(yuǎn)端HVS的缺血性卒中患者其入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)及亞急性期梗死體積顯著低于無遠(yuǎn)端HVS的患者。因此，HVS可以作為顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)及缺血性卒中患者臨床預(yù)后的有效評估方法。

本研究通過分析HVS的影響因素，從而間接反映腦側(cè)支循環(huán)的影響因素，在臨床上具有一定的意義。本研究顯示，HVS<2分組患者罹患糖尿病人數(shù)顯著高于HVS 2分組，且HVS<2分組患者血液生化指標(biāo)中膽固醇及甘油三脂均高于HVS 2分組。且多因素分析顯示，糖尿病是影響患者頭顱磁共振T2FLAIR序列高信號血管征形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖尿病作為缺血性腦血管病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已被多項(xiàng)研究所證實(shí)。其主要病理基礎(chǔ)是糖尿病可引起脂質(zhì)代謝障礙，脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)壁，導(dǎo)致血管廣泛的變性，小動(dòng)脈粥樣硬化形成；同時(shí)高血糖還可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，血小板黏附聚集于受損內(nèi)皮細(xì)胞上，血液流經(jīng)狹窄的腦動(dòng)脈時(shí)更加緩慢，更易導(dǎo)致血栓的形成，引起缺血性腦卒中的發(fā)生[10]。

同時(shí),腦梗死合并糖尿病患者病情較非糖尿病患者更為嚴(yán)重，恢復(fù)相對較慢，預(yù)后也相對較差。Kaarisalo等通過對4390例急性缺血性卒中患者的研究(包括1103例糖尿病患者)，證實(shí)糖尿病也是導(dǎo)致缺血性腦卒中預(yù)后不佳的重要因素[11]。其主要機(jī)制是：①腦組織缺血缺氧加速糖無氧酵解，高血糖導(dǎo)致乳酸生成增多，缺血區(qū)內(nèi)乳酸酸中毒、神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹破壞，細(xì)胞水腫進(jìn)一步加重，梗死體積擴(kuò)大；②高血糖降低了腦微血管的抗氧化能力，氧化應(yīng)激增加，脂質(zhì)過氧化反應(yīng)產(chǎn)物的濃度增加，導(dǎo)致血腦屏障功能受損，加速腦細(xì)胞死亡；③高血糖所致的其他改變，如脂質(zhì)代謝紊亂、高血糖與胰島素抵抗以及糖化血紅蛋白的改變，這些因素都會影響腦卒中的預(yù)后，通過這些改變，高血糖可間接對機(jī)體產(chǎn)生損傷；④糖尿病患者血液黏稠度增高，導(dǎo)致彌漫性微小炎性反應(yīng)的發(fā)生，易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，側(cè)支循環(huán)代償力差，從而導(dǎo)致HVS在T2FLAIR序列上出現(xiàn)較少。

意外的是，本研究發(fā)現(xiàn)既往無糖尿病病史的患者在缺血性卒中急性期空腹血糖往往都高于正常值，其可能機(jī)制是應(yīng)激性血糖升高。并發(fā)現(xiàn)HVS<2分組中此類患者明顯多于HVS 2分組。Gray[12]研究顯示，非糖尿病患者發(fā)生急性卒中應(yīng)激性高血糖時(shí)，血糖水平是獨(dú)立于性別、年齡、血脂、尿酸、伴發(fā)疾病之外的與卒中嚴(yán)重程度呈正相關(guān)的因素。這種非糖尿病患者的應(yīng)激性高血糖是否也是影響HVS形成的危險(xiǎn)因素，我們在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步對此進(jìn)行闡述。

然而，本研究尚存在很多不足：①本實(shí)驗(yàn)僅對比研究了臨床上常見的危險(xiǎn)因素，選取的角度不能完全覆蓋所有的影響因素；②本研究是單中心、小樣本的回顧性研究分析，在病例選擇及評估上可能存在偏移。因此，關(guān)于急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者T2FLAIR序列HVS的影響因素需要進(jìn)一步大樣本前瞻性研究。

綜上所述，本研究表明：糖尿病是影響急性大腦中動(dòng)脈梗死患者頭顱磁共T2FLAIR序列高信號征形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能的機(jī)制是糖尿病影響顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立。

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Analysis on the factors affecting formation of hyperintense vessel sign of acute middlecerebral artery occlusion on FLAIR MRI

JIANG Haichang,HUANG Xianjun,SONG Jianlong,ZHOU Zhiming

Department of Neurology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To investigate the clinical factors affecting the formation of hyperintense vessel sign(HVS) on MR imaging(MRI) in fluid-attenuated inversion recovery(FLAIR) in patients with acute middle cerebral artery occlusion.Methods: A total of 75 patients with acute cerebral artery occlusion admitted to the Department of Neurology of our hospital were enrolled from July 2014 to June 2016,and the case data,including baseline data,cerebral MRI(FLAIR+MRA,DWI)findings as well as blood biochemical tests,were collected.Then the cases were divided into two groups according to the number of middle cerebral artery occlusion at distal HVS for comparing the baseline data and the risk factors affecting HVS formation.Results:In the 75 cases,44(58.67%) were scored lower than 2 and 31(41.33%) were equal to 2 by HVS distal to the arterial occlusion.Single factor analysis showed that diabetes and levels of cholesterol and triglyceride were significantly different between groups(P<0.05),and multi-factor Logistic regression analysis indicated that diabetes mellitus was the independent risk factor for the formation of distal HVS(OR=5.46,95%CI1.351-22.069,P< 0.05).Conclusion:Diabetes mellitus is an independent risk factor for the formation of HVS on MRI at FLAIR in patients with acute middle cerebral artery occlusion.

acute cerebral infarction;middle cerebral artery;hyperintense vessel sign;risk factor

1002-0217(2017)03-0217-04

2016-10-30

蔣海昌(1990-)，男，2014級碩士研究生，(電話)18895300280,(電子信箱)jhcer@sina.com； 周志明，男，主任醫(yī)師，副教授，博士，(電子信箱)neuro_depar@hotmail.com，通信作者。

R 445.2;R 743.3

A