趙敏，余艦，龍艷麗，張麗娟

(遵義醫(yī)學院，貴州遵義563003)

羊水栓塞孕兔血漿組織因子水平與凝血功能障礙的關系

趙敏，余艦，龍艷麗，張麗娟

(遵義醫(yī)學院，貴州遵義563003)

目的 探討羊水栓塞(AFE)孕兔血漿組織因子(TF)水平與凝血功能障礙的關系。方法 將30只健康孕晚期家兔隨機分為A、B、C組各10只，分別經(jīng)耳緣靜脈輸入1%羊水胎糞混合液、自體羊水2.5 mL/kg及等量生理鹽水。分別于羊水注射前及注射后30 min，耳緣靜脈取血檢測血漿TF水平及凝血指標[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)及纖維蛋白原(FIB)]。結果 各組注射前血漿TF及凝血功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，A、B組注射后較同組注射前及C組注射后血漿TF水平升高，PT、APTT、TT延長而FIB減少(P均<0.05)，且A組各指標變化大于B組(P均<0.05)。血漿TF與PT、APTT、TT呈正相關(r分別為0.95、0.86、0.89，P均<0.05)，與FIB呈負相關(r=-0.92，P<0.05)。結論 AFE發(fā)生時羊水中的TF大量進入母體血液循環(huán)，從而激活外源性凝血途徑，引起母體凝血功能障礙。

組織因子；羊水栓塞；凝血功能

羊水栓塞(AFE)是起病急、發(fā)展迅速、后果嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)病率為4/10萬～6/10萬，發(fā)生于足月妊娠時產(chǎn)婦病死率高達80%[1，2]。目前，國內外研究已證實羊水中含有大量的組織因子(TF)，且羊水有形成分中TF含量更豐富[3，4]，但TF與AFE的關系卻不甚清楚。羊水進入母體血液循環(huán)，其中的TF是否會激活母體外源性凝血途徑，導致母體凝血功能障礙，目前尚不明確。2011年1月～2015年12月，我們以健康孕兔輸入自體羊水原液或自體羊水與胎糞混合液建立AFE動物模型，采用ELISA法檢測AFE發(fā)生前后孕兔血漿TF水平及凝血指標變化，探討TF與AFE凝血功能障礙的關系。

1 材料與方法

1.1 材料 健康孕晚期家兔32只，體質量4～5 kg，孕齡25～31 d，由第三軍醫(yī)大學提供；ELX800酶標儀及血凝儀，由Biotek公司生產(chǎn)；ELISA測定試劑盒，由上海西唐生物科技有限公司提供。

1.2 實驗方法

1.2.1 自體羊水與胎糞的制備 取懷孕25 d的家兔2只，禁食12 h，以3%戊巴比妥鈉1 mL/kg耳緣靜脈注射麻醉；麻醉生效后，將家兔仰臥固定于兔臺上。備皮，于腹正中線切開10 cm，暴露子宮；實施子宮次全切除術后，閉合腹部。用溫鹽水紗布覆蓋切下的子宮，切開宮壁充分暴露胎膜，以20 mL注射器穿刺抽取羊水。打開胎兔腹壁并取出胎兔大腸，將胎糞輕輕擠壓出來；用勻漿器將其磨碎，并與自體羊水原液按質量比配成 1%的羊水胎糞液。

1.2.2 實驗分組與模型制備 將30只健康孕晚期家兔隨機分為A、B、C組各10只，分別經(jīng)耳緣靜脈輸入1%羊水胎糞混合液、自體羊水2.5 mL/kg及等量生理鹽水。

1.2.3 凝血功能及血漿TF檢測 分別于羊水注射前及注射后30 min，從耳緣靜脈取血備用。采用血凝儀檢測凝血功能，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)及纖維蛋白原(FIB)；采用ELISA法檢測血漿TF，按試劑盒說明書操作。

2 結果

2.1 各組注射前后血漿TF水平比較 各組注射前血漿TF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，A、B組注射后血漿TF水平較同組注射前及C組注射后升高(P均<0.05)，且A組高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 各組注射前后血漿TF水平比較±s)

注：與同組注射前比較，*P<0.05；與C組注射后比較，#P<0.05；與B組注射后比較，△P<0.05。

2.2 各組注射前后凝血指標比較 各組注射前凝血功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，A、B組注射后較同組注射前及C組注射后PT、APTT、TT延長而FIB減少(P均<0.05)，且A組各指標變化大于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 各組注射前后凝血指標比較±s)

注：與同組注射前比較，*P<0.05；與C組注射后比較，#P<0.05；與B組注射后比較，△P<0.05。

2.3 AFE孕兔血漿TF與凝血指標的關系 相關性分析顯示，血漿TF與PT、APTT、TT呈正相關(r分別為0.95、0.86、0.89，P均<0.05)，與FIB呈負相關(r=-0.92，P<0.05)。

3 討論

AFE是一種發(fā)病率低、但病死率高的疾病。在分娩過程中，羊水突然進入母體血液循環(huán)可導致產(chǎn)婦出現(xiàn)肺栓塞、休克、彌漫性血管內凝血(DIC)等一系列嚴重癥狀[6]。妊娠時多種凝血因子及FIB明顯增加，致使母血呈高凝狀態(tài)。羊水中的促凝物質大量進入母體后，能夠激活外源性凝血系統(tǒng)，導致血管內大量微血栓產(chǎn)生，致使DIC發(fā)生[7]。研究表明，羊水中含有大量TF，而孕期血漿中TF抑制物明顯減少；如果羊水進入母體循環(huán)，就會引起凝血反應，致使血小板和凝血因子大量消耗及繼發(fā)纖溶，使產(chǎn)婦出現(xiàn)消耗性凝血障礙及難以控制的出血[8，9]。

TF又稱凝血因子Ⅲ或組織凝血活酶，是一種跨膜糖蛋白,存在于許多細胞的細胞膜上,相對分子量為47 kD，由263個氨基酸殘基組成，包括胞外區(qū)、跨膜區(qū)及胞內區(qū)，是外源性凝血瀑布反應的惟一啟動因子。TF活化雖然不需要蛋白水解,但是必須膜聯(lián)。TF細胞外區(qū)就是與FⅦ/FⅦ a結合并激活凝血的部位[10]。所以，當TF暴露于血漿蛋白時，立即與FⅦa結合形成TF/FⅦa復合物；在磷脂及Ca2+作用下，迅速激活FⅩ生成FⅩa，啟動外源性凝血途徑，同時激活FⅨ生成FⅨa，啟動內源性凝血反應，形成凝血酶原酶。輸注重組TF可引發(fā)DIC，已在動物模型中成功驗證[11]。

一些癥狀不典型的AFE僅表現(xiàn)為產(chǎn)后出血，易被臨床忽視，常引起產(chǎn)科醫(yī)療糾紛。為查明AFE時羊水中TF對母體凝血功能的影響，本研究通過孕兔回輸自體羊水、羊水胎糞混合液建立AFE動物模型[12]，檢測血漿TF水平及凝血指標變化。結果發(fā)現(xiàn)，注入羊水后，孕兔血漿TF水平明顯增加，尤其是注射羊水有形成分后，TF增加更顯著。羊水中TF進入家兔血液循環(huán)后，啟動外源性的凝血途徑，引起凝血功能障礙。檢測羊水注入后血液凝血指標的變化，發(fā)現(xiàn)PT、APTT、TT均較注射前明顯延長，F(xiàn)IB含量較注射前減少。這一結果提示，凝血反應致使血小板和凝血因子的大量消耗及繼發(fā)纖溶，最終產(chǎn)婦出現(xiàn)消耗性凝血障礙及難以控制的出血；肺血管中出現(xiàn)大量微血栓時，將引起肺栓塞及休克等嚴重并發(fā)癥。

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貴州省科學技術基金資助項目(J字LKZ2010-12號)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.010

R365

B

1002-266X(2017)18-0031-02

2016-12-26)