宋慶娜++張春玲++王安宇++陳露++邸鐵濤++任玲++楊佳

【摘要】目的：觀察“三維遞進(jìn)式”療法對早期糖尿病腎病氣陰兩虛型患者的短期療效，探討該療法的作用機(jī)理。方法：選取早期糖尿病腎病氣陰兩虛型患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為A組、B組和C組各40例。在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，A組予保留灌腸，B組予保留灌腸和熏洗雙足治療，C組予“三維遞進(jìn)式”療法治療。所有患者干預(yù)2個周期，6d/周期，治療后觀察3組總體療效、中醫(yī)證候療效，mAlb、HbA1c水平變化情況及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：研究期間5例脫落，115例患者完成研究，3組治療期間均未發(fā)生重度不良事件。3組臨床總有效率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；C組中醫(yī)證候總有效率和mAlb值水平優(yōu)于B組、A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；3組HbA1c水平組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。結(jié)論：在早期糖尿病腎病應(yīng)用“三維遞進(jìn)式”療法，能提高中醫(yī)證候療效，有效降低mAlb排泄，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病早期；保留灌腸；熏洗雙足；“三維遞進(jìn)式”療法

【中圖分類號】R5872【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）10-0100-04

Discussing the Effects of “Three-Dimensional Progressing Therapy” on Early-Stage-Diabetic Nephropathy

SONG Qingna1ZHANG Chunling2*WANG Anyu2CHEN Lu2DI Tietao1REN Ling2YANG Jia2

1.Guiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550001，China2.Second Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550003，China

Abstract：Objective To observe the short-term effects of “Three-Dimensional progressing therapy” for early-stage Diabetic Nephropathy patients which deficiency of both qi and yin and exploring the mechanism of this therapy. Methods 120 patients with early stage DN were divided into A group， B group and C group. On the basis of routine treatment and care， A group was treated with retention enema， B group was treated with retention enema and feet fumigation， and the C group was treated with “Three-Dimensional progressive therapy”. All patients acquire 2 courses treatment and one course include six days.After treatment， the overall curative effect of three groups， the efficacy of TCM syndrome， the changes of mAlb and HbA1c and the occurrence of adverse events were observed. Results During the study period， 5 cases fell off and 115 patients completed the study. No serious adverse events occurred during the three groups. There was no significant difference between the three groups in the total effective rate（P>005）.There was no significant difference in HbA1c level between the three groups（P<005）.The concentration of mAlb and TCM symptom scores in group C was better than that in group B and group A（P<005）.Conclusion The “three-dimensional progressing therapy” was worthy application in the early-stage diabetic nephropathy of clinical because it can improve the efficacy of TCM syndromes， effectively reduce mAlb excretion， and no obvious adverse reactions were happened during the courses.

Keywords： Diabetic Nephropathy Early Stage； Retention Enema； Fumigation of the Feet； “Three-Dimensional progressive” Therapy

糖尿病腎病（Diabetes Nephropathy，DN）是糖尿?。―iabetes mellitus，DM）最嚴(yán)重、最常見的微血管病變，由DN導(dǎo)致的終末期腎?。‥nd Stage Renal Disease，ESRD）透析人數(shù)已成為全球維持性血液透析患者的主要病因，居近五年我國維持性血液透析前3位和北京市新增維持性血液透析患者的首位[1-3]；DN增加了患者致死率、致殘率，極大加劇了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[4]。調(diào)查顯示我國DN患病率為336%，早期占18%[5]，且早期DN中氣陰兩虛型比例≥80%[6]。DN治療重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，西醫(yī)目前尚無特異性療法，其對證治療周期長、費(fèi)用高、患者依從性差；中醫(yī)內(nèi)外治療法可改善腎臟功能但有一定弊端。本課題組前期研究證實(shí)中藥保留灌腸、中藥熏洗雙足、微化中藥滲透療法單獨(dú)運(yùn)用對DN均有一定療效[7-9]。“三維遞進(jìn)式”是我科獨(dú)創(chuàng)以上3種療法的遞進(jìn)組合，針對早期DN氣陰兩虛型患者予多器官、多靶點(diǎn)用藥，臨床研究已取得一定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

11一般資料本研究經(jīng)貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審議通過，批準(zhǔn)在內(nèi)分泌科進(jìn)行研究。按照患者入院順序收集2015年1月～12月在內(nèi)分泌科住院早期DN氣陰兩虛型患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組及C組（40例/組）。研究期間5例脫落，最終115例患者完成研究。患者性別、年齡、病程、BMI值、合并癥等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005），具有可比性。詳見表1。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》第8版DM診斷[10]、2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會發(fā)布的DN診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）和MogensenDN分期標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。本研究納入早期DN氣陰兩虛型患者對應(yīng)MogensenIII期，證型表現(xiàn)：主證：倦怠乏力、口干咽燥、腰膝酸軟、夜尿頻多、面色晦暗和肌膚甲錯；次癥：五心煩熱、肢體浮腫、肢體麻木、心悸、失眠、大便硬結(jié)、腰痛固定，拒按。

13納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～70歲；②≥2周無急性并發(fā)癥如低血糖昏迷、酮癥；③患者同意參與研究并簽署知情同意書。

14排除標(biāo)準(zhǔn)①原發(fā)性腎臟疾病，DN合并腎衰或難治性水腫；②DN合并妊娠、哺乳者；③對中草藥過敏或皮膚有感染、破潰；④精神障礙和精神異常者。

15剔除標(biāo)準(zhǔn) ①資料收集不全；②依從性差及參加其他試驗(yàn)者；③因病情變化或發(fā)生不良事件，不能繼續(xù)試驗(yàn)者。

16研究方法 研究前1周進(jìn)入準(zhǔn)備期，調(diào)整至基礎(chǔ)治療及護(hù)理，研究期間不接受實(shí)驗(yàn)外干預(yù)措施，三組患者均干預(yù)1個療程，共12d。研究前將處方送至中心藥房，藥師配藥后送至煎藥室煎制包裝，1次/3劑，1劑/3袋（150mL/袋）。

161常規(guī)治療及護(hù)理①低鹽、高鈣、低磷、低蛋白飲食；②口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，ACEI或ARB類降壓藥控制血壓；③他汀類藥物調(diào)節(jié)脂代謝紊亂；④內(nèi)分泌科健康教育。

162A組基礎(chǔ)治療及護(hù)理加中藥保留灌腸。中藥灌腸針對“本虛”證，以益氣養(yǎng)陰、通腑泄?jié)釣橹蝿t，藥用生大黃、生牡蠣、丹參、黃芪、蒲公英、制附子各30g；采用一次性灌腸袋（北京金新醫(yī)療器械廠，京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第1641033號）于辰時(shí)（7：00～9：00）治療，每天1次?；颊哂覀?cè)雙腿屈膝屈髖臥位，臀部抬高30cm；肛管插入25～30cm；藥液溫度38～40℃，灌腸袋高度30cm，滴入速度30滴/min。灌腸后囑患者膝胸臥位30min后下床活動，身體虛弱者保持右側(cè)臥位，以增加保留時(shí)間。

163B組A組治療+中藥熏洗雙足。熏洗雙足針對“血瘀”證，以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀為治則，藥用桂枝、紅花、當(dāng)歸、透骨草、路路通、牛膝、絡(luò)石藤、海桐皮、澤蘭各30g。?？谱o(hù)士測量血壓、行足底檢查后于病房使用全自動恒溫木質(zhì)熏洗桶（木太祖熏腳桶，型號：YF-830）于己時(shí)（9：00～11：00）治療，每天1次。將塑料袋套在桶內(nèi)面、置入踏板，將熏洗液倒入蒸汽機(jī)并連接電源。協(xié)助患者褪去襪子，雙足置于踏板上并調(diào)節(jié)熏蒸模式（45℃、30min）熏蒸以微微出汗為宜，如大汗淋漓、面色蒼白、心慌等立即停止。治療時(shí)予浴巾覆蓋桶口及雙腿，結(jié)束后用純棉淺色干毛巾仔細(xì)擦拭雙足。

164C組予“三維遞進(jìn)式”療法，熏洗、灌腸治療同前，加用雙側(cè)腎俞微化中藥滲透療法。該療法針對“腎虛”之證，以滋補(bǔ)腎陰、益腎固腎為治則，藥用生大黃、生牡蠣、當(dāng)歸、龍骨、丹參、荷葉、黃芪、白茅根、蒲公英各30g。采用全日康微化治療儀（北京京豪商貿(mào)有效公司，J18c，京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字號2008第2260304號），以醫(yī)用紗布4～5層折疊成10cm×10cm做成襯墊；治療取藥液1袋加熱，倒入治療碗浸泡襯墊30min，取出擰至濕度50%～60%、溫度38～40℃時(shí)；患者俯臥位取穴并將襯墊平鋪于腎俞穴，用壓縮帶固定；協(xié)助患者平臥位、加蓋衣被，連接導(dǎo)聯(lián)，打開電源、調(diào)節(jié)微化治療模式（005～01mA、40min），40min/次·d。治療后先關(guān)電源，再取下電極片。治療時(shí)若患者出現(xiàn)刺痛、惡心、嘔吐等癥狀，立即停止治療。

17觀察指標(biāo)①安全性評價(jià)，觀察病情并使用不良事件評價(jià)表記錄不良事件發(fā)生概況；②觀察療效及中醫(yī)證候療效；使用奧迪康A(chǔ)C6601糖化血紅蛋白檢測儀（江蘇藥監(jiān)械（準(zhǔn)）2013第2401249號）檢測HbA1c值。mAlb檢測用一次性尿杯采集中段晨尿4～5mL，使用Afinion AS100全自動特種蛋白干式免疫散射色譜分析儀，試劑盒由艾利爾（中國）醫(yī)療器械有限公司提供。

18證候療效標(biāo)準(zhǔn)總療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《常見疾病的診斷及療效評定》擬定[13]，①顯效：患者自覺癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)，血液BUN、Cr檢測值下降≥30%；②有效：患者自覺癥狀基本消失或減輕，體征好轉(zhuǎn)，血液BUN、Cr檢測值下降20%～30%；③無效：患者自覺癥狀無好轉(zhuǎn)或加重、體征無明顯好轉(zhuǎn)，血液BUN、Cr檢測值下降小于20%或升高。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定癥候積分量表及療效評定標(biāo)準(zhǔn)[14]，治療前、后評估患者癥狀得分。主證按嚴(yán)重程度賦值為0、2、4、6分，次證為1、2、3分。采用尼莫地平積分法計(jì)算積分比（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。①臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分比≥95%；②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分比≥70%；③有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，積分比≥30%；④無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善或加重，積分比<30%。

19統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 200統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x[TX-*3]±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21病例完成及研究概況本研究共納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)，不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的接受隨機(jī)分配的患者120例，研究期間1例脫落、2例失仿和2例未按要求檢測生化指標(biāo)給予剔除處理，最終115例完成研究，完成率96%。115例中2例發(fā)生中度、3例發(fā)生輕度不良事件，經(jīng)處理后繼續(xù)研究。

223組臨床療效比較治療結(jié)束后，3組總有效率依次為667%，743%和837%，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見表2。

233組中醫(yī)證侯療效比較中醫(yī)證候總有效率依次為717%、769%和918%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，C組優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表3。

243組mAlb值比較治療前后mAlb值比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<005），3種療法均能減低mAlb排泄。治療后比較，C組優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表4。

3討論

“三維遞進(jìn)式”療法由中藥保留灌腸、熏洗雙足和微化滲透療法組成。研究表明中藥保留灌腸可用于消化系統(tǒng)、婦科疾病的治療，對DN有效率達(dá)8324%[15-17]。中藥灌腸方中大黃瀉下攻積、制附子溫補(bǔ)腎陽，共為君藥，一補(bǔ)一瀉、驅(qū)邪不傷正、扶正不留寒。黃芪補(bǔ)氣益氣，丹參益氣養(yǎng)陰，通淋妙品蒲公英順大黃之瀉意，保護(hù)腸道黏膜；牡蠣平肝潛陽，改善陰虛燥熱等癥。該方上行益氣扶正，下達(dá)通腑驅(qū)邪排毒，第一層選用該療法可開啟“邪毒之門”，加速機(jī)體代謝毒物、廢物排除。中藥熏洗雙足已用于風(fēng)濕性疾病、外科術(shù)后治療等，其治療腎臟病著力于“潔凈腑”機(jī)制，通過免疫性炎癥調(diào)節(jié)發(fā)揮作用[18-20]。方中君藥桂枝溫腎陽、助膀胱氣化，紅花活血行氣，當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，二者助桂枝滋陰益氣為臣藥，路路通祛風(fēng)活絡(luò)，澤蘭活血化瘀，絡(luò)石藤等通透支節(jié)，牛膝補(bǔ)肝腎引諸藥直達(dá)腎。第二層選取該療法結(jié)合溫?zé)嵝?yīng)能改善循環(huán)，解除“血瘀”所致癥候并促進(jìn)灌腸藥液的吸收，促進(jìn)代謝毒物的排泄。第三層選用微化中藥滲透療法，刺激腎俞穴以補(bǔ)腎益腎，方中制附子回陽救逆，黃芪補(bǔ)氣益氣共為君藥；臣藥丹參、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，促進(jìn)藥物透皮吸收；白茅根、荷葉等清熱解毒，生大黃調(diào)理諸藥，龍骨鎮(zhèn)靜安神、固澀收斂減輕心悸、失眠等證。方中諸藥合用以實(shí)現(xiàn)溫里化熱、滋腎益腎，繼灌腸“毒邪之門”、熏洗改善“邪之出路”后以實(shí)現(xiàn)滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽。三種療法層層遞進(jìn)，共同實(shí)現(xiàn)“正氣存內(nèi)、邪不可干”之功效。

本研究表明“三維遞進(jìn)式”療法能提高中醫(yī)癥候療效，降低中醫(yī)證候積分；通過限制mAlb排泄以改善腎功能延緩病情進(jìn)展；研究期間HbA1c無明顯變化，可能與納入患者年齡大、病程長和本研究療程短有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]邵海琳，宋春青，徐東紅.糖尿病腎病發(fā)病的相關(guān)因素分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2013，34（4）：393-395.

[2]趙新菊，王琰，甘良英，等.北京市新增維持性血液透析患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及病因構(gòu)成的變遷[J].中國血液凈化，2014，1（3）：185-189.

[3]張曉華，李靜，王利華.近5年維持性血液透析患者的流行病學(xué)調(diào)查分析[J].中國血液凈化，2015，14（11）：698-702.

[4]張震巍.我國糖尿病疾病負(fù)擔(dān)研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2007.

[5]Ayodcle OE，Alebiosu CO， Salako BL.Diabetic nephropathy A review of the natural history， burden，risk factors and treatment[J].Journal of the National Medical Association.2004，96（11）：1445-1454.

[6]王永炎，栗德林.今日中醫(yī)內(nèi)科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：679.

[7]宋慶娜，張春玲，陳露，等.微化中藥滲透療法輔助治療早期糖尿病腎病患者的護(hù)理[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，38（03）：82-85.

[8]陳露，張春玲，宋慶娜，等.中藥熏洗聯(lián)合辨證施護(hù)輔助治療氣陰兩虛型DN早中期的療效評價(jià)[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（10）：1095-1097.

[9]張春玲，陳露，徐寒松，等.中藥直腸滴入輔助治療早期糖尿病腎病患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（09）：41-42.

[10]葛均波.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：741-742.

[11]中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會.糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7）：7-8.

[12]Mogensen CE. Early glomerular hyperflitration in insulin-dependent diabetics and late nephropathy [J]. Scand J Clin Lab Invent，1986，46（3）：201-206.

[13]吳少禎，吳敏.常見疾病的診斷與療效判定[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：345.

[14]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行版[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：156-156，215-219.

[15]齊雪陽，張勤生，張春燕.芍藥湯加減保留灌腸聯(lián)合美沙拉嗪腸溶片治療大腸濕熱證潰瘍性結(jié)腸炎[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2016，22（19）：149-153.

[16]劉玉蘭，時(shí)菁靜，徐鴻雁，等.盆炎平方內(nèi)服聯(lián)合蒲地方保留灌腸對慢性盆腔炎免疫狀況及細(xì)胞因子的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，1（01）：193-197.

[17]周麗麗.中藥灌腸治療慢性腎功能衰竭的臨床回顧性研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[18]郝巍，劉寧，許志娟，等.中藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].新中醫(yī)，2012，44（07）：73-74.

[19]章菊芬.中藥熏洗對改善肛腸手術(shù)后疼痛及傷口愈合的療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（05）：994-996.

[20]馬俊杰，周春祥.基于對80例慢性腎臟病患者炎癥干預(yù)的研究探討藥浴療法“潔凈府”機(jī)制[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（03）：591-593.

（收稿日期：2017-03-16編輯：程鵬飛）