黃約嘉

[摘要] 目的 探討對(duì)真假性腰椎滑脫進(jìn)行鑒別的辦法。方法 方便收集泉州東南醫(yī)院骨科自2015年6月—2016年6月共12個(gè)月中腰椎向前滑脫臨床資料共35例，其中真性滑脫24例，假性滑脫11例，通過(guò)觀察椎體間移位及棘突間錯(cuò)位來(lái)判斷滑脫的性質(zhì)。結(jié)果 研究發(fā)現(xiàn)在側(cè)位片上可以看到明顯的椎體滑脫，研究樣本中按Meyerding法分度，I°共23例，II°共12例，其中，退行性滑脫I°9例，峽部裂性滑脫I°14例。雙斜位及CT、手術(shù)所見(jiàn)均證實(shí)了以上結(jié)果。 結(jié)論 X線站立側(cè)位片可初步判斷真假性滑脫，并且均在術(shù)中所見(jiàn)得到證實(shí)，準(zhǔn)確率達(dá)100.0%。

[關(guān)鍵詞] 鑒別峽部裂性腰椎滑脫；X線攝影站立側(cè)位片；椎體；棘突

[中圖分類號(hào)] R681 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（a）-0040-03

Analysis of Application of X-ray Standing Lateral Film in Differentiation of Isthmic Spondylolisthesis

HUANG Yue-jia

Department of Orthopedics， Quanzhou Eastern Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362000 China

[Abstract] Objective To study the differentiation method of true and false lumbar spondylolisthesis. Methods Convenient selection 35 cases of patients with lumbar spondylolisthesis from June 2015 to June 2016 in our hospital were selected including 24 cases with true lumbar spondylotisthesis and 11 cases with false lumbar spondylotisthesis， and the nature of lumbar spondylotisthesis was determined by observing the lumbar interbody displacement and interspinous dislocation. Results The research showed that there was obvious lumbar spondylotisthesis in the lateral film， and the research samples were divided according to the Meyerding method， including 23 I°cases and 12 II°cases， and 9 I° degenerative lumbar spondylolisthesis and 14 I° isthmic spondylolisthesis， and the double oblique positions， CT and operation proved the above results. Conclusion The X-ray standing lateral film can initially determine the true and false lumbar spondylotisthesis and can be proved in operation， and the accurate rate reached 100%.

[Key words] Differentiation of isthmic spondylolisthesis； X-ray standing lateral film； Vertebral body； Processus spinosus

腰椎滑脫（Spondylolisthesis）是脊柱常見(jiàn)的疾患，1853年Killiar首先提出此病，1882Neuge2bauer認(rèn)為腰椎滑脫是由于先天性椎弓發(fā)育不良所引起，從此成立診斷。目前國(guó)內(nèi)發(fā)病率約5%[1]。腰椎滑脫是指一個(gè)椎體相對(duì)另一椎體的移位；它是引起慢性腰腿痛的一個(gè)重要原因，是常見(jiàn)的脊柱疾病，以向前滑脫者多見(jiàn)[2]。既往相關(guān)研究及文書均以雙斜位作為判斷峽部裂性滑脫的標(biāo)準(zhǔn)[2-4]，因側(cè)立位片時(shí)一般很難看到明顯的峽部裂，故常認(rèn)為單純側(cè)位片未能對(duì)峽部裂性腰椎滑脫作出鑒別。但該研究通過(guò)觀察椎體間及棘突間的解剖關(guān)系，通過(guò)站立側(cè)位片可以清楚的判斷峽部裂存在的可能。故該文對(duì)泉州東南醫(yī)院骨科自2015年6月—2016年6月期間的腰椎向前滑脫臨床資料共35例使用X線站立側(cè)位片鑒別峽部裂性腰椎滑脫進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該科腰椎向前滑脫臨床資料共35例，其中男14例，女21例，男女之比約為2∶3。年齡23～82歲，平均年齡54.7歲。其中退行性滑脫11例，男6例，女5例，平均年齡65.5歲；峽部裂性滑脫24例，男15例，女9例，平均年齡49.7歲。其中腰3椎體滑脫1例，腰4椎體滑脫17例，腰5椎體滑脫17例。患者均出現(xiàn)明顯的腰腿痛癥狀，責(zé)任間隙與滑脫間隙相符合。

1.2 研究方法

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)腰椎站立正、側(cè)位片、雙斜位片、前屈后伸動(dòng)力位片、CT的拍攝，診斷明確后均行手術(shù)治療。

1.3 研究樣本篩選標(biāo)準(zhǔn)

峽部裂性腰椎滑脫的患者才會(huì)被納入研究并作為樣本，該研究均經(jīng)過(guò)患者及家屬的認(rèn)可，雙方簽署《研究意向同意書》。采取的影像數(shù)據(jù)均是來(lái)自同一個(gè)醫(yī)生的測(cè)量，采用統(tǒng)一型號(hào)的X線透視機(jī)對(duì)患者進(jìn)行拍攝。

2 理論依據(jù)

2.1 生物力學(xué)角度分析

人類的腰椎分5個(gè)節(jié)段，每個(gè)節(jié)段都有多結(jié)構(gòu)共同組成，如相鄰椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶等。腰椎具有重要的機(jī)械性能，它通過(guò)力的傳播支撐人體的上部軀干以保證人類的正?；顒?dòng)。為了保證力的傳播，維持人體軀干活動(dòng)，則脊椎穩(wěn)定性的保持至關(guān)重要。生物力學(xué)認(rèn)為腰椎穩(wěn)定性的維持有兩大要素。①以三柱結(jié)構(gòu)所形成的骨關(guān)節(jié)的靜態(tài)性穩(wěn)定裝置；②由腰椎旁相關(guān)肌群產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)性穩(wěn)定作用。腰椎的穩(wěn)定對(duì)后部結(jié)構(gòu)具有較高的要求[5]。

2.2 腰椎滑脫的理論依據(jù)

腰椎滑脫是上位椎體相對(duì)于下位椎體的滑移，它是臨床上比較常見(jiàn)的骨科疾病，是慢性腰痛的常見(jiàn)原因。早在1930年，就有了對(duì)腰椎滑脫的報(bào)道，當(dāng)時(shí)還并沒(méi)有出現(xiàn)腰椎滑脫的名詞，故被稱為“假性脊椎滑脫”直到1950年，才出現(xiàn)腰椎滑脫的相關(guān)病理研究與報(bào)道。對(duì)腰椎滑脫研究進(jìn)行深入并系統(tǒng)分類的為Wiltse[2，6]。他于1976年對(duì)此病進(jìn)行了系統(tǒng)分類。分為6類，分別為：①先天性或發(fā)育不良性；②峽部裂性；③退變性；④創(chuàng)傷性；⑤病理性；⑥醫(yī)源性（手術(shù)后）。

正常脊椎的穩(wěn)定性依靠完整的椎弓、椎間盤、韌帶等結(jié)構(gòu)的共同維持，任何因素不異常都會(huì)對(duì)脊椎的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致椎體滑脫。椎體滑脫是指發(fā)生在上下椎體間的相對(duì)位移，可以表現(xiàn)為一個(gè)或者是多個(gè)椎體或者是聯(lián)通椎弓根向前、向后或后側(cè)方的移位，其中向前滑脫是最常見(jiàn)的[7]。

2.3 峽部連續(xù)性

峽部是上下關(guān)節(jié)突之間的骨性連接，為解剖學(xué)上椎弓薄弱部，卻是人直立行走及腰部屈伸活動(dòng)時(shí)腰部應(yīng)力的集中點(diǎn)。Edels on 根據(jù)解剖標(biāo)本研究證實(shí)，脊椎峽部裂隙通常發(fā)生在椎弓根下2～9 mm范圍之內(nèi)[8]。峽部裂的X線片經(jīng)典表現(xiàn)是斜位像上可見(jiàn)“蘇格蘭牧羊犬帶項(xiàng)鏈”；然而，既往相關(guān)研究及文書均以雙斜位作為判斷峽部裂性滑脫的標(biāo)準(zhǔn)，因側(cè)立位片時(shí)一般很難看到明顯的峽部裂，故常認(rèn)為單純側(cè)位片未能對(duì)峽部裂性腰椎滑脫作出鑒別。但該研究通過(guò)觀察椎體間及棘突間的解剖關(guān)系，通過(guò)站立側(cè)位片可以清楚的判斷峽部裂存在的可能。

臨床上常見(jiàn)的為峽部裂所致滑脫和退變性滑脫，二者主要區(qū)別為峽部的連續(xù)性是否存在。以往一般需通過(guò)雙斜位片或CT去明確及鑒別。但該研究認(rèn)為單純的標(biāo)準(zhǔn)腰椎站立側(cè)位片，可初步判斷是否為峽部裂性腰椎滑脫。

2.4 峽部裂性腰椎滑脫理論依據(jù)

2.4.1 峽部裂性腰椎滑脫類別 峽部裂性腰椎滑脫分3種亞型：①峽部疲勞骨折；②峽部延長(zhǎng)而薄弱；③良性峽部骨折。不管哪種亞型峽部裂性滑脫，在該滑脫的椎體必與下關(guān)節(jié)突、椎板、棘突相分離，所以在側(cè)位片上可見(jiàn)該椎體棘突與上一椎體棘突間錯(cuò)位，臺(tái)階感。比如，腰5因峽部裂所致椎體向前滑脫時(shí)，棘突錯(cuò)位發(fā)生于腰4、5間。而退變性滑脫又稱“神經(jīng)弓完整的滑脫”，其峽部連續(xù)性存在，椎體滑脫時(shí)，其相應(yīng)附件均一起滑移，所以當(dāng)腰5椎體退變性滑脫時(shí)，棘突間的錯(cuò)位應(yīng)該發(fā)生于腰5骶1。此現(xiàn)象通過(guò)站立側(cè)位片可明顯看出。所以盡管側(cè)位片時(shí)未必能見(jiàn)到明確的峽部裂，但不管在體格檢查時(shí)還是側(cè)位片，棘突都是個(gè)明顯的解剖標(biāo)志，可以通過(guò)椎體滑移與棘突間錯(cuò)位情況來(lái)間接進(jìn)行判斷是否存在峽部裂，而且其準(zhǔn)確率相當(dāng)高[4-6]。

2.4.2 峽部裂性腰椎滑脫的鑒別 正常棘突間的連接應(yīng)該為一光滑的曲線，因?yàn)槠渖嫌屑享g帶附著。當(dāng)滑脫發(fā)生時(shí)，其曲線必然發(fā)生改變，而改變的位置就是該研究要去觀察的地方，是讓我們鑒別峽部裂性滑脫的關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)正常站立腰椎側(cè)位片觀察，該研究發(fā)現(xiàn)腰3、4、5的棘突后緣基本上在一條直線上，當(dāng)滑脫發(fā)生時(shí)，棘突間的關(guān)系也發(fā)生改變。該研究對(duì)35例腰椎滑脫站立側(cè)位片觀察，測(cè)量其棘突的前后移位關(guān)系，得出以下表格數(shù)據(jù)。其中有一例腰5滑脫病例，腰5棘突變異，比正常明顯偏小，故該研究在觀察時(shí)以腰3、4棘突為重點(diǎn)。

2.5 Meyerding分度

腰椎滑脫程度最常用的方法為Meyerding法[6]。將骶上面縱分為4等份。正常時(shí)，L5與S1后上緣構(gòu)成一連續(xù)弧線。按照Meyerding對(duì)腰椎滑脫進(jìn)行分度，根據(jù)滑脫的程度不同分為以下4度：①I°：椎體向前滑動(dòng)不超過(guò)椎體中部矢狀徑的1/4者；②II°：椎體向前滑動(dòng)超過(guò)椎體中部矢狀徑的1/4，但不超過(guò)2/4者；③III°：椎體向前滑動(dòng)超過(guò)椎體中部矢狀徑的2/4，但不超過(guò)3/4者；④IV°：椎體向前滑動(dòng)超過(guò)椎體矢狀徑的3/4者。

2.6 峽部裂性腰椎滑脫的計(jì)算

峽部裂性滑脫通過(guò)站立側(cè)位片結(jié)合產(chǎn)生滑移的椎體下緣與水平線的角度a、椎體下緣的寬度L，可以利用三角函數(shù)容易測(cè)算出椎體向前每滑脫I°時(shí)其上一椎棘突向前移位的寬度L×cosa，因?yàn)閍角度一般介于1～30°之間，所以cosa基本為0.86～0.99，接近于1，也就是相當(dāng)于椎體滑移的數(shù)值，每滑移I°，數(shù)值大約為0.99，這也是峽部裂滑脫時(shí)上下兩棘突間的錯(cuò)位關(guān)系。所以棘突間前后錯(cuò)位僅比滑脫的距離略小，也是比較直觀的。

3 實(shí)例研究

3.1 峽部裂性腰椎滑脫的計(jì)算

對(duì)該研究資料進(jìn)行峽部裂性腰椎滑脫的計(jì)算，按照該文提出的計(jì)算方法，根據(jù)多種方法對(duì)患者病情的分析，結(jié)果顯示，采用該方法可以正確的得出患者峽部裂性腰椎滑脫的程度。圖1與圖2顯示的為峽部裂性腰椎滑脫的病例及X片，圖1為腰5椎體I°，圖2為腰4椎體前滑脫II°。

3.2 峽部裂性腰椎滑脫的計(jì)算結(jié)果

①M(fèi)eyerding法分類結(jié)果。在側(cè)位片上可以看到明顯的椎體滑脫，按Meyerding法分度，I°共23例，II°共12例，其中，退行性滑脫I°9例，峽部裂性滑脫I°14例。

②分類結(jié)果鑒定。術(shù)前通過(guò)對(duì)站立側(cè)位片進(jìn)行滑脫性質(zhì)的鑒別。側(cè)位片明顯可見(jiàn)峽部裂3例，余均未見(jiàn)明顯峽部裂，但該研究通過(guò)站立側(cè)位片滑脫椎體的棘突與其上一棘突間的錯(cuò)位關(guān)系來(lái)間接判斷是否存在峽部裂，比如：腰4峽部裂性滑脫者腰3、4棘突間發(fā)生錯(cuò)位，腰4椎體退行性滑脫者，棘突間錯(cuò)位發(fā)生于腰4、5，術(shù)前判斷峽部是否斷裂均在術(shù)中所見(jiàn)得到證實(shí)，準(zhǔn)確率達(dá)到100.0%。通過(guò)雙斜位及CT、手術(shù)所見(jiàn)證實(shí)了以上結(jié)論。

4 結(jié)論

該研究選取該科2015年6月—2016年6月間的35例腰椎向前滑脫臨床樣本，通過(guò)觀察椎體間移位及棘突間錯(cuò)位來(lái)判斷滑脫的性質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)在側(cè)位片上可以看到明顯的椎體滑脫，研究樣本中按Meyerding法分度，I°共23例，II°共12例，其中，退行性滑脫I°9例，峽部裂性滑脫I°14例。雙斜位及CT、手術(shù)所見(jiàn)均證實(shí)了以上結(jié)果。研究可得：X線站立側(cè)位片可初步判斷真假性滑脫，準(zhǔn)確率為100.0%。

雖然目前已經(jīng)有很多種方法進(jìn)行腰椎滑脫不穩(wěn)定的判定，但是仍存在很大的爭(zhēng)議。學(xué)者普遍認(rèn)為雙斜片并未都能看出典型的峽部裂，CT的掃描位置及成像時(shí)的偽影有時(shí)也未必能看出峽部的斷裂情況。如屈國(guó)林等[9]采用椎間隙中線垂線測(cè)量法對(duì)腰椎向前滑脫的性質(zhì)進(jìn)行判斷，陽(yáng)性率達(dá)到了94.5%；翟榮存等[8]采用MRI檢查腰椎滑脫。

該研究使用X線站立側(cè)位片判斷真假性滑脫，準(zhǔn)確率達(dá)到了100.0%。所以結(jié)合站立側(cè)位片時(shí)綜合考慮是有必要的，對(duì)臨床有很重要的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2017-01-08）