楊曉芳++吳德芳++雷靜

【摘要】目的 總結(jié)心臟外科手術(shù)后患者25例并發(fā)膈肌麻痹進(jìn)行呼吸機(jī)呼吸功能鍛煉的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 選取我院2009年3月～2015年12月收治的先天性心臟病外科術(shù)后出現(xiàn)膈肌麻痹患兒25例作為研究對(duì)象，在ICU使用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，有計(jì)劃地進(jìn)行呼吸機(jī)過(guò)渡，密切監(jiān)護(hù)，觀察患者呼吸狀態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，逐步達(dá)到一側(cè)膈肌代償或雙側(cè)膈肌恢復(fù)，順利脫呼吸機(jī)的護(hù)理過(guò)程。結(jié)果 患兒25例均安全撤離呼吸機(jī)，治愈出院，其中4例患者行氣管切開(kāi)，經(jīng)過(guò)合理治療護(hù)理，順利去除氣切套管。結(jié)論 早期發(fā)現(xiàn)膈肌麻痹，早期進(jìn)行呼吸機(jī)功能鍛煉并密切觀察患者情況，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)并采取有效的護(hù)理措施對(duì)膈肌麻痹患者的康復(fù)起到關(guān)鍵作用。

【關(guān)鍵詞】心臟外科手術(shù)；膈肌麻痹；呼吸功能鍛煉；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R541.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.28..02

膈肌麻痹是心臟外科手術(shù)后的一種并發(fā)癥，發(fā)生率0.55～11%[1]，臨床表現(xiàn)為典型的深大腹式呼吸形態(tài)，呼吸肌疲勞導(dǎo)致二氧化碳潴留伴低氧血癥，常需要較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，部分患兒需行膈肌折疊術(shù)，利于盡早撤離呼吸機(jī)，本組25例患兒均未行膈肌折疊術(shù)，通過(guò)呼吸功能鍛煉恢復(fù)，順利脫機(jī)，治愈出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年3月～2015年12月收治的先天性心臟病外科術(shù)后出現(xiàn)膈肌麻痹患兒25例作為研究對(duì)象，其中女12例，男13例。心臟手術(shù)時(shí)年齡4個(gè)月～6歲；體重5～20 kg，手術(shù)方式：室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)4例，室間隔缺損+房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3例，法洛氏四聯(lián)癥矯治術(shù)9例，法洛氏三聯(lián)癥矯治術(shù)1例，肺動(dòng)脈狹窄矯治術(shù)3例，右室雙出口矯治術(shù)2例，完全性心內(nèi)膜墊缺損+右室雙出口矯治術(shù)1例，肺動(dòng)脈閉鎖矯治術(shù)1例，右室雙腔心1例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行心臟手術(shù)，術(shù)后行呼吸機(jī)輔支持呼吸，在術(shù)后撤離呼吸機(jī)過(guò)程中，排除心臟功能的影響，均出現(xiàn)了撤機(jī)失敗和撤離呼吸機(jī)后出現(xiàn)不同程度呼吸困難，通過(guò)胸片及B超檢查，均診斷為膈肌麻痹，其中單側(cè)膈肌麻痹10例，雙側(cè)膈肌麻痹15例；由于嚴(yán)重呼吸困難低氧伴二氧化碳潴留給予緊急行二次氣管插管術(shù)8例，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴行氣管切開(kāi)術(shù)4例，最終經(jīng)過(guò)積極治療與精心護(hù)理均治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 心臟術(shù)后密切觀察病情變化

早期識(shí)別膈肌麻痹，盡早開(kāi)始呼吸功能鍛煉

2.1.1 心臟手術(shù)后

患兒意識(shí)清醒，血流動(dòng)力學(xué)和心功能穩(wěn)定時(shí)，醫(yī)生逐漸調(diào)低呼吸機(jī)參數(shù)，對(duì)患兒進(jìn)行呼吸機(jī)過(guò)渡，以盡早拔除氣管插管[2]。呼吸機(jī)過(guò)渡期間是觀察患者是否存在膈肌麻痹的重要時(shí)機(jī)[3]。在呼吸機(jī)過(guò)渡的過(guò)程中，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸狀態(tài)，觀察患兒自主呼吸波形及頻率，胸廓起伏情況，及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，查看有無(wú)呼吸性酸中毒發(fā)生，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行床邊B超或X片檢查進(jìn)行膈肌功能評(píng)估及診斷。

2.1.2 術(shù)后早期膈肌麻痹的表現(xiàn)往往不明顯[4]

呼吸機(jī)過(guò)渡期間，發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)低氧血癥，二氧化碳潴留，呼吸淺快，提高ASB由8mbar逐步提高至12 mbar，繼續(xù)觀察患兒呼吸狀態(tài)，查看血?dú)夥治鼋Y(jié)果。排除鎮(zhèn)靜藥物代謝緩慢的情況，斷開(kāi)呼吸機(jī)的狀態(tài)下行床邊彩超，查看患兒膈肌運(yùn)動(dòng)情況，一旦確診膈肌麻痹，立即進(jìn)行間斷呼吸功能鍛煉，直至2歲以下雙側(cè)膈肌恢復(fù)，2歲以上可以單側(cè)膈肌代償，可以脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。

2.2 一旦確診膈肌麻痹

立即制定呼吸功能鍛煉計(jì)劃，直至一側(cè)膈肌可以代償或雙側(cè)膈肌恢復(fù)，順利脫機(jī)。

2.2.1 呼吸功能鍛煉方法

在患者進(jìn)行呼吸機(jī)過(guò)渡的過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)為膈肌麻痹，立即給予有效呼吸功能鍛煉，給予ASB調(diào)整到10～12 mmHg，PEEP下調(diào)至3～5 mmHg，將觸發(fā)靈敏度調(diào)制最低，逐步減呼吸頻率，直至將呼吸機(jī)模式由SIMV過(guò)渡為CPAP，在此過(guò)程中，護(hù)士必須密切觀察患者呼吸狀態(tài)，如有心率加快，血壓下降或患者大汗等，立即報(bào)告醫(yī)生并停止過(guò)渡。主管醫(yī)生每日制定呼吸機(jī)過(guò)渡計(jì)劃，各班護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行并做好交接班工作（患者呼吸功能鍛煉情況）。本組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間為8-1008 h，呼吸功能鍛煉6～816 h。

2.2.2 呼吸功能鍛煉方法

患兒撤離呼吸機(jī)2～24h之內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，血?dú)夥治鼋Y(jié)果表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，低氧伴二氧化碳潴留，立即進(jìn)行緊急二次氣管插管，給與呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管大于一周者，考慮氣管切開(kāi)術(shù)，并給與呼吸機(jī)輔助呼吸。氣切術(shù)后第三天開(kāi)始呼吸功能鍛煉采用夜間休息，模式SIMV+ASB，提高調(diào)整ASB從8逐步提高到12，逐步減呼吸頻率，15 min減4次呼吸頻率，逐步調(diào)整到CPAP模式，日間給予呼吸機(jī)CPAP模式過(guò)渡，夜間SIMV+ASB保證患兒休息。等待膈肌恢復(fù)或一側(cè)膈肌可以代償時(shí)，逐步下調(diào)ASB至8mbar，考慮撤離呼吸機(jī)，日間給予面罩吸氧，夜間呼吸機(jī)CPAP模式輔助呼吸，直至患兒可以完全脫離呼吸機(jī)，將氣切套管試堵管，堵管2天患兒呼吸狀態(tài)良好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，給予拔除氣切套管。本組患者3例長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)依賴，肺部感染，給于氣管切開(kāi)，1～6個(gè)月治愈出院。

2.3 呼吸道管理

2.3.1 氣道管理在心臟外科術(shù)后患者非常重要

氣道加溫加濕是人工氣道建立后的必要條件，護(hù)士必須保持呼吸機(jī)溫濕化良好的運(yùn)轉(zhuǎn)并持續(xù)開(kāi)啟；床頭抬高大于30度，可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；每4～6h給予霧化吸入，使用振動(dòng)排痰儀肺部體療，預(yù)防體外循環(huán)術(shù)后肺不張的發(fā)生。

2.3.2 留取痰培養(yǎng)送檢

結(jié)果陽(yáng)性者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，同時(shí)給予保護(hù)性隔離，做好病房的消毒管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，避免交叉感染。

2.3.3 做好口腔護(hù)理

防止細(xì)菌移位，對(duì)于氣管切開(kāi)患兒，盡早經(jīng)口進(jìn)食，同時(shí)防止誤吸的發(fā)生 。

2.3.4 鼻飼患兒

避免使用注食器推注，而將注食器做成吊桶式，利用重力緩慢滴入胃管，可以防止急性胃壙張導(dǎo)致嘔吐，也可以防止吸入性肺炎。

2.4 心理護(hù)理

膈肌麻痹患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)，氣管插管耐受程度差，引起患兒心理恐懼，ICU患兒與家屬的隔離，對(duì)疾病恢復(fù)沒(méi)有信心等復(fù)雜心理變化不利于患者康復(fù)；部分患兒后期出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴癥狀，對(duì)ICU儀器及醫(yī)護(hù)人員依賴心里，這些情況都需要護(hù)理人員做好溝通工作，及時(shí)針對(duì)患兒的個(gè)體差異給于安慰及鼓勵(lì)，與患兒建立良好的信任關(guān)系，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

3 結(jié) 果

本組患者25例均安全撤離呼吸機(jī)，治愈出院，其中4例行氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)過(guò)有計(jì)劃地呼吸功能鍛煉，及醫(yī)護(hù)人員的精心治療護(hù)理，順利脫機(jī)。

4 討 論

膈肌麻痹是心臟外科不可避免的并發(fā)癥之一，對(duì)于ICU醫(yī)護(hù)人員做到早期識(shí)別，早期制定呼吸功能鍛煉計(jì)劃并認(rèn)真實(shí)施，使患者免受多次反復(fù)氣管插管的痛苦及創(chuàng)傷。正確的機(jī)械通氣可以緩減呼吸困難，減輕心臟負(fù)擔(dān)[5]。有計(jì)劃的呼吸功能鍛煉是促進(jìn)患者膈肌恢復(fù)或一側(cè)代償?shù)年P(guān)鍵

所在。

參考文獻(xiàn)

[1] 戈 峰，李 琦，心胸外科學(xué)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2008：637.

[2] 丁文祥，蘇肇伉，小兒心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：244.

[3] 冬 梅，崔彥芹，范小珍，22例嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)膈肌麻痹的護(hù)理護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，3，22（6）：51-53.

[4] 吳 嵐，廖雪麗，楊滿清，先天性心臟病術(shù)后并發(fā)膈肌麻痹的護(hù)理[J]護(hù)理學(xué)雜志，2012，27，（12）：19-21.

[5] 賈 艷，李慶印.嬰幼兒心臟手術(shù)合并膈肌麻痹的監(jiān)護(hù)[J]中華護(hù)理雜志.2011，11（46）：1070-1071

本文編輯：趙小龍