凌 燕

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院 神經(jīng)外科, 安徽 巢湖, 238000)

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神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素研究

凌 燕

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院 神經(jīng)外科, 安徽 巢湖, 238000)

目的 探討神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素。方法 選取神經(jīng)外科收治的172例危重患者為研究對象，采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)對患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查，并分析患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。結(jié)果 172例患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為100%, NRS評(píng)分均≥3分。營養(yǎng)不良的發(fā)生率為14.0%。以上患者中有102例患者給予了營養(yǎng)支持，其中以腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)結(jié)合為主，占49.5%。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、GCS評(píng)分、營養(yǎng)支持、ALB是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 神經(jīng)外科危重患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，且存在營養(yǎng)支持不合理的現(xiàn)象，應(yīng)該及時(shí)給予營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，選擇合理的營養(yǎng)支持方式，以改善患者的預(yù)后。

神經(jīng)外科; 危重患者; 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn); 影響因素

神經(jīng)外科的患者由于意識(shí)障礙，不能主動(dòng)進(jìn)食，加之術(shù)后機(jī)體處于過度應(yīng)激狀態(tài)下，容易釋放的各種激素，能量消耗增大，機(jī)體組織的蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)、負(fù)氮平衡、代謝紊亂，存在一定的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[1], 尤其是危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率更高。由于營養(yǎng)狀況直接關(guān)系到患者的康復(fù)水平，因此對該類患者機(jī)械能營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查十分重要。成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)是從疾病、營養(yǎng)和年齡3方面來篩查住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的一種方法，適合于95%的中國住院患者[2]。近年來，隨著對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的增加，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查越來越受到重視?，F(xiàn)選取神經(jīng)外科2015年8月—2016年3月收治的172例危重患者為研究對象為研究對象，分析患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

172例神經(jīng)外科的危重患者，納入標(biāo)準(zhǔn): 均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn), CGS評(píng)分<8分; 均經(jīng)頭顱CT確診; 明確的顱腦外傷史; 家屬均簽署知情同意書; 年齡18～90歲; 無胸腔或腹腔大出血征象; 住院時(shí)間3d以上; 既往病史中不包括重大肝、腎疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重的感染、休克者; 水腫、胸腹水; 其他重要器官嚴(yán)重疾病; 急診手術(shù)者; 有原發(fā)疾病的低蛋白血癥; 免疫缺陷性疾病、嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良、胃腸功能障礙; 血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病。剔除研究過程中生存時(shí)間<7d的患者。其中男89例，女83例，年齡18～90歲，平均(56.5±14.5)歲。GCS評(píng)分3～8分，平均(4.2±0.4)分。另選取神經(jīng)外科收治的80例NRS評(píng)分<3分的患者為對照組。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

調(diào)查前嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查人員，培訓(xùn)合格后進(jìn)行相關(guān)評(píng)估和調(diào)查。所有患者均于入院后第2d進(jìn)行身高和體質(zhì)量的測量。① 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: 采取NRS 2002標(biāo)準(zhǔn)問卷調(diào)查對患者的營養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估[3], 該工具由歐洲腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)于2003年養(yǎng)殖，是迄今為止唯一基于128個(gè)隨機(jī)獨(dú)照研究循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工作。該調(diào)查表共包括3項(xiàng)內(nèi)容，分別為營養(yǎng)受損狀態(tài)、疾病評(píng)分以及年齡，具有簡便、前瞻性好的特點(diǎn)，且無創(chuàng)、費(fèi)用低。疾病評(píng)分中1分為慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥、髖骨骨折，血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤患者以及糖尿病; 2分為腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤、腹部大手術(shù); 3分為骨髓移植、顱腦損傷。營養(yǎng)狀態(tài)分為3個(gè)部分: 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2為3分; 因嚴(yán)重的水腫、胸腹水不能準(zhǔn)確測量BMI者，且無嚴(yán)重的肝腎功能異常者采用白蛋白(ALB)來代替(ALB<30 g/L為營養(yǎng)不良)，臥床或昏迷患者以軟尺測量身高; 1周內(nèi)進(jìn)食量較從前減少，其中1分為減少25%～50%; 2分為51%～75%; 3分為76%～100%; 體質(zhì)量下降: 3個(gè)月內(nèi)下降>15%為1分, 2個(gè)月內(nèi)為2分, 1個(gè)月內(nèi)為1分。年齡>70歲為1分, <70歲為0分。當(dāng)NRS評(píng)分≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制定營養(yǎng)計(jì)劃。NRS調(diào)查表填寫后，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師復(fù)核和簽名。② 營養(yǎng)不良: 對能夠準(zhǔn)確測得BMI的患者，采用中國肥胖問題工作組推薦BMI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，當(dāng)BMI≤18.5 kg/m2時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際情況判定為營養(yǎng)不良; BMI≥28.0 kg/m2為肥胖, BMI在24.0～28.0 kg/m2為超重, BMI在18.5～24.0 kg/m2為體質(zhì)量正常。③ 急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分共包括APS部分、年齡部分和慢性病部分，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會(huì)認(rèn)為APACHEⅡ>10分者應(yīng)該給予營養(yǎng)支持。

1.3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素

對可能造成患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者的年齡、性別、BMI、GCS(昏迷指數(shù))評(píng)分、營養(yǎng)支持情況、ALB(常規(guī)取肘靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀測定)、有無手術(shù)史、有無照顧者。其中營養(yǎng)支持情況包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的應(yīng)用情況。其中腸內(nèi)營養(yǎng)定位為口服補(bǔ)充營養(yǎng)或經(jīng)管飼補(bǔ)充營養(yǎng)，給予能量在10 kCal/d。腸外營養(yǎng)定義為經(jīng)靜脈給予葡萄糖、氨基酸以及脂肪乳等2種以上的營養(yǎng)素產(chǎn)品[4]。對以上因素進(jìn)行單因素及多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的情況分析

172例患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為100%(172/172)。該組研究對象為顱腦損傷患者, NRS評(píng)分均≥3分。其中3分的患者占26.2%(45/172), 4分的患者29.1%(50/172), 5分的患者占15.7%(27/172), 6分的患者占16.3%(28/172), 7分的患者占12.8%(22/172)。營養(yǎng)不良的發(fā)生率為14.0%(24/172)。

2.2 神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)支持的情況分析

172例患者中對于營養(yǎng)不良、APACHEⅡ評(píng)分>10分, NRS≥6分者應(yīng)給予營養(yǎng)支持，該類患者有160例，占93.0%(160/172)。在這160例患者中有64.4%(103/160)的患者給予了營養(yǎng)支持。103例患者中僅給予腸外營養(yǎng)者有46例(44.7%), 采用腸內(nèi)與腸外相結(jié)合的有51例(49.5%), 僅給予腸內(nèi)營養(yǎng)的有6例(5.8%)。

2.3 神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

危重患者與對照組在性別、有無手術(shù)史、有無照顧者方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組在年齡、GCS評(píng)分、營養(yǎng)支持、ALB方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)分析[n(%)]

2.4 神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、GCS評(píng)分、營養(yǎng)支持、ALB是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中營養(yǎng)支持為保護(hù)因素。見表2。

表2 神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

3 討 論

近年來，神經(jīng)外科收治的患者越來越多。神經(jīng)外科的患者術(shù)后大腦皮層、下丘腦及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的損害，下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸等自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能紊亂[5]，促使大量皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素釋放，導(dǎo)致患者代謝紊亂，加之機(jī)體在強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下釋放的各種激素及炎癥介質(zhì)水平的升高使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為糖原分解增加、基礎(chǔ)代謝率增高，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究[6]報(bào)道，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是影響危重患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對神經(jīng)外科的危重患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評(píng)估具有十分重要的臨床意義。NRS2002是用于住院患者營養(yǎng)篩查的常用工具，自2005年引入中國后已在臨床廣泛應(yīng)用其簡單易行，在臨床上醫(yī)師、營養(yǎng)師及護(hù)士都可進(jìn)行操作。NRS2002評(píng)分由疾病嚴(yán)重程度、年齡調(diào)整評(píng)分以及營養(yǎng)狀況評(píng)分3個(gè)部分組成，當(dāng)評(píng)分≥3分時(shí)認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有研究[7]將NRS2002用于危重患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，危重患者合并有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且營養(yǎng)支持率不足。

本研究將NRS2002用于神經(jīng)外科危重患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)全部患者均有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良的發(fā)生率為14.0%。而給部分患者中需要經(jīng)營養(yǎng)支持的160例患者中給予營養(yǎng)支持者僅為103例，占64.4%。這表明神經(jīng)外科危重患者的營養(yǎng)支持是不足的。通過對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡、GCS評(píng)分、營養(yǎng)支持、ALB是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中營養(yǎng)支持為保護(hù)因素。研究[8]報(bào)道，加強(qiáng)顱腦損傷患者術(shù)后的營養(yǎng)支持十分重要，一旦術(shù)后營養(yǎng)供給不足，腦細(xì)胞產(chǎn)生的ATP水平降低，將會(huì)加速腦細(xì)胞的凋亡，集中腦細(xì)胞的缺血和缺氧，造成腦組織的二次損傷。早期合理的營養(yǎng)支持能夠改善顱腦損傷患者的能量代謝，提高機(jī)體的免疫功能，改善預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，在給予營養(yǎng)支持的103例患者中大部分是給予腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方式，占49.5%。但也有相當(dāng)一部分患者(44.7%)僅給予腸外營養(yǎng)。對于無胃腸功能障礙的重癥顱腦損傷患者，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠較好的改善患者的營養(yǎng)狀況，且并發(fā)癥少[9]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦危重患者(胃腸道解剖與功能允許的前提下)的營養(yǎng)支持方式應(yīng)該首選腸內(nèi)營養(yǎng)。

年齡也是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重要影響因素，患者的年齡越大，越容易發(fā)生營養(yǎng)不足，這主要是由于功能切管衰退和代謝能力下降等因素導(dǎo)致[10]。良好的營養(yǎng)狀態(tài)是神經(jīng)外科危重患者康復(fù)的基礎(chǔ)?；颊叩腉CS評(píng)分越低，表明昏迷越嚴(yán)重，機(jī)體各其器官功能越差，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率較高[11-13]。ALB是一項(xiàng)重要的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，是脊椎動(dòng)物血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)，對于因嚴(yán)重的水腫、胸腹水不能準(zhǔn)確測量BMI者，且無嚴(yán)重的肝腎功能異常者采用白蛋白(ALB)來代替。ALB水平的下降在一定程度上表明患者可能存在營養(yǎng)缺陷。在臨床工作中應(yīng)該充分重視起以上因素對患者營養(yǎng)的影響[14-16]。

綜上所述，神經(jīng)外科危重患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，且存在營養(yǎng)支持不合理的現(xiàn)象，應(yīng)該及時(shí)給予營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，選擇合理的營養(yǎng)支持方式，以改善患者的預(yù)后。

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Nutritional risk and its influencing factors of severe neurosurgical patients

LING Yan

(DepartmentofNeurosurgery,ChaohuHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Chaohu,Anhui238000)

Objective To investigate the nutritional risk and its influencing factors in severe neurosurgical patients.Methods A total of 172 severe neurosurgical patients were selected as research objects, nutritional risk was screened by 2002 (NRS2002), and the influencing factors of nutrition were analyzed. Results Nutritional risk rate of 172 patients were 100%, NRS score was greater than or equal to 3 points. The incidence of malnutrition was 14.0%. Of these patients, 102 patients were given nutritional support, with the combination of enteral and parenteral nutrition as the main, accounting for 49.5%. Logistic regression analysis found that age, GCS score, nutritional support, ALB were independent risk factors of nutrition. Conclusion Nutritional risk of critical patients in department of neurosurgery is high and unreasonable, timely nutritional risk screening and reasonable nutritional support should be provided to improve the prognosis of patients.

department of neurosurgery; critically ill patients; nutritional risk; influencing factors

2016-12-04

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-043-04

10.7619/jcmp.201710014