陳巧靈, 于 寧, 朱海娜, 李侗侗, 唐家廣

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 脊柱脊髓損傷科, 北京, 100048)

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延續(xù)護(hù)理對(duì)老年脊髓損傷患者出院后身心健康的影響

陳巧靈, 于 寧, 朱海娜, 李侗侗, 唐家廣

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 脊柱脊髓損傷科, 北京, 100048)

目的 探討延續(xù)護(hù)理對(duì)老年脊髓損傷患者出院后身心健康的影響。方法 選取本科的老年脊髓損傷(ASIA-A級(jí))患者80例，采用隨機(jī)數(shù)表分為觀察組與對(duì)照組各40例，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理和出院指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，包括電話隨訪、家庭訪視及開(kāi)展主題宣教活動(dòng)等形式。評(píng)價(jià)2組患者出院時(shí)和出院后6個(gè)月的生活自理能力以及心理狀態(tài)，并比較2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 出院時(shí)觀察組和對(duì)照組功能獨(dú)立性(FIM)評(píng)定、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P>0.05); 出院6月后觀察組和對(duì)照組的FIM 評(píng)定、漢密爾頓焦慮、抑郁量表評(píng)分有顯著性差異(P<0.05); 另外出院6月后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 延續(xù)護(hù)理能提高老年脊髓損傷患者出院后的康復(fù)治療依從性及自我管理能力，提高其康復(fù)效果，并降低并發(fā)癥的發(fā)病率，顯著改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

延續(xù)護(hù)理; 脊髓損傷; 老年患者; 心理狀態(tài); 生活質(zhì)量

脊髓損傷(SCI)是一種高致殘性損傷，治療費(fèi)用昂貴，康復(fù)治療時(shí)間長(zhǎng)，勞動(dòng)力喪失，給個(gè)人及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。SCI患者中老年人所占比例逐漸增大，患者的平均受傷年齡有逐漸增高的趨勢(shì)[1]。對(duì)于老年人而言，由于身體各項(xiàng)機(jī)能存在不同程度的退化，加上既往病史復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病較多，不僅恢復(fù)緩慢，而且更易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叱鲈汉笠滓蜃o(hù)理不當(dāng)與康復(fù)訓(xùn)練的錯(cuò)誤引發(fā)各種生理及心理上的問(wèn)題，降低生活質(zhì)量，威脅患者生命健康。因此，需要為SCI患者提供更為專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)與護(hù)理干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。延續(xù)護(hù)理服務(wù)為出院患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)，是住院護(hù)理服務(wù)的延續(xù)[3], 使出院患者能在住院治療后的恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院，降低衛(wèi)生服務(wù)成本。本研究收治老年脊髓損傷患者為研究對(duì)象，就延續(xù)護(hù)理對(duì)老年脊髓損傷患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年3月在本科住院治療的老年脊髓損傷患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 初次脊髓損傷，SCI損傷程度根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)制定的ASIA殘損分級(jí)[4], ASIA評(píng)級(jí)為A級(jí)即完全性損傷(核磁檢查證實(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查確定損傷平面); ② 性別不限，年齡大于60歲; ③ 所有患者均在本科經(jīng)系統(tǒng)臨床治療及手術(shù)穩(wěn)定后出院; ④ 發(fā)病前生活可以自理，無(wú)神經(jīng)精神障礙; ⑤ 未合并有嚴(yán)重慢性疾病及惡性腫瘤，肝腎功能正常; ⑥ 知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 心理、精神疾病患者; ② 有聽(tīng)力障礙、閱讀與理解困難者; ③ 出院時(shí)有其他基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥; ④ 拒絕接受延續(xù)護(hù)理及各種量表和問(wèn)卷調(diào)查者。采用隨機(jī)數(shù)表將患者分為觀察組與對(duì)照組各40例, 2組患者在性別、年齡、損傷部位及住院時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者住院期間按照脊髓損傷患者的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，均給予相同的治療護(hù)理、康復(fù)鍛煉和健康宣教。對(duì)照組出院前1周由責(zé)任護(hù)士按照科室統(tǒng)一制定的出院指南給予出院指導(dǎo)，并給予?？萍膊〉慕】敌蹋瑑?nèi)容包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、排尿排便訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防以及心理護(hù)理等。觀察組在出院指導(dǎo)與健康宣教基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)護(hù)理。

1.2.1 成立延續(xù)護(hù)理小組: 延續(xù)護(hù)理小組由5名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成，小組成員均具有本科學(xué)歷，在脊柱脊髓損傷?？乒ぷ?年以上，具有良好的溝通協(xié)調(diào)和表達(dá)能力，其中一人為主管護(hù)師, 4人為護(hù)師。所有成員系統(tǒng)培訓(xùn)后模擬病例考核，合格標(biāo)準(zhǔn)為能夠獨(dú)立完成對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)教育、行為指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、遵醫(yī)行為監(jiān)督等[5]。培訓(xùn)內(nèi)容包括延續(xù)護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，護(hù)患溝通的技巧及原則，脊髓損傷患者相關(guān)情況評(píng)估、并發(fā)癥預(yù)防的健康宣教以及資料收集的規(guī)范與方法。小組成員以白班為主，參與本科室的臨床護(hù)理工作，負(fù)責(zé)患者護(hù)理評(píng)估、出院計(jì)劃的制訂，出院指導(dǎo)工作及院外延續(xù)護(hù)理工作(電話隨訪及上門家訪等形式)。

1.2.2 制訂延續(xù)護(hù)理計(jì)劃: ① 建立患者的信息檔案: 包括姓名、性別、年齡、住址、電話、文化程度和愛(ài)好、脊髓損傷情況、飲食和睡眠狀況、精神和心理狀況、主要照顧者及需重點(diǎn)觀察指導(dǎo)的護(hù)理問(wèn)題等。資料作為出院后延續(xù)護(hù)理的指導(dǎo)與依據(jù)。② 出院前評(píng)估: 出院前1天由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，主要包括心理狀態(tài)、生活自理功能評(píng)價(jià)等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂出院后的康復(fù)計(jì)劃。強(qiáng)調(diào)患者及家屬和護(hù)理人員保持溝通，在遇到困難或有疑問(wèn)的時(shí)候及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員尋求幫助，接受患者及家屬各種方式的咨詢。③ 出院當(dāng)天實(shí)施健康教育: 責(zé)任護(hù)士根據(jù)制訂的出院康復(fù)計(jì)劃，抓住重點(diǎn)，落實(shí)宣教，包括康復(fù)鍛煉、飲食、用藥、復(fù)診、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容。

1.2.3 實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù): ① 患者出院后，延續(xù)護(hù)理小組成員每周進(jìn)行1次電話隨訪，時(shí)間為每周五下午，每次隨訪時(shí)間10～15min, 采取一對(duì)一的健康宣教及康復(fù)咨詢，也可根據(jù)具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)電話隨訪時(shí)間。通過(guò)電話溝通，小組成員及時(shí)了解掌握患者的健康狀況及心理精神狀態(tài)，對(duì)患者短期內(nèi)的具體問(wèn)題給予指導(dǎo)和建議。在隨訪內(nèi)容方面，注意連貫性，在隨訪前充分了解患者上次隨訪情況，持續(xù)記錄患者隨訪內(nèi)容，在隨訪形式方面注意承前啟后，既要關(guān)注患者上一次隨訪遺留下的問(wèn)題及隨訪后患者的行為，也要督促患者在本次隨訪后積極改善康復(fù)策略。② 由于延續(xù)護(hù)理的服務(wù)對(duì)象多為老年人，考慮到老年患者對(duì)網(wǎng)絡(luò)、微信等現(xiàn)代化學(xué)習(xí)方式不熟悉，并且老年人近期記憶較差的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，護(hù)理人員根據(jù)電話隨訪內(nèi)容針對(duì)患者的個(gè)性化具體問(wèn)題給予郵遞相關(guān)康復(fù)資料，提供針對(duì)性的醫(yī)療康復(fù)指導(dǎo)，包括臨床各期的壓瘡、常見(jiàn)呼吸道感染的痰液性狀、泌尿系感染后的尿液標(biāo)本等實(shí)物圖片裝訂成的醫(yī)療知識(shí)手冊(cè)，以及護(hù)理人員制作的常見(jiàn)食物熱量及營(yíng)養(yǎng)成分一覽表。這些資料幫助患者正確識(shí)別和判斷個(gè)人健康情況并做好并發(fā)癥的預(yù)防。③ 將良肢位的擺放、床上主動(dòng)功能訓(xùn)練、患肢被動(dòng)訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以及輪椅的使用要領(lǐng)等以視頻形式錄制成光碟發(fā)放給患者。④ 根據(jù)患者的個(gè)人意愿，在患者出院后第1周、第3月及第6月，分3次對(duì)患者進(jìn)行家庭訪視，使患者在院外依舊得到充足的、持續(xù)的健康支持和護(hù)理。⑤ 一對(duì)一的“愛(ài)心捆綁”，每位患者由固定的延續(xù)護(hù)理小組成員負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)個(gè)性化的健康狀況記錄單，指導(dǎo)患者堅(jiān)持記錄個(gè)人健康狀況，如記錄患者何時(shí)開(kāi)始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、何時(shí)下床運(yùn)動(dòng)或何時(shí)開(kāi)始排尿排便訓(xùn)練等。每月底，延續(xù)護(hù)理小組的負(fù)責(zé)人還要對(duì)自己負(fù)責(zé)的患者完成階段總結(jié)，根據(jù)當(dāng)月的患者信息回饋擬定出下1月的個(gè)性化延續(xù)護(hù)理內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)教育、指導(dǎo)。通過(guò)循環(huán)式的評(píng)估、實(shí)施、評(píng)價(jià)的三步驟工作方式，確保健康教育的預(yù)期效果。⑥ 老年脊髓損傷患者由于信息來(lái)源途徑有限，與外界溝通較少，康復(fù)訓(xùn)練的艱苦，以及對(duì)疾病本身的知識(shí)缺乏產(chǎn)生恐懼等等均會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)面心理與負(fù)面情緒，甚至有可能造成精神障礙。因此，在提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)時(shí)要注重提供心理支持，一方面了解患者的內(nèi)心情況，教會(huì)患者自我疏導(dǎo)不良情緒的方法，另一方面向患者講解疾病情況讓患者正面了解疾病，正視問(wèn)題，積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理人員還應(yīng)鼓勵(lì)患者在病友及共同愛(ài)好者中建立交流、互動(dòng)，幫助患者擴(kuò)展交際范圍，主動(dòng)融入社會(huì)。⑦ 老年患者基礎(chǔ)疾病較多，往往與既往不健康生活習(xí)慣密切相關(guān)。向患者宣教良好生活習(xí)慣對(duì)疾病治愈及康復(fù)轉(zhuǎn)歸的重要意義，幫助患者形成科學(xué)的生活習(xí)慣，降低患者暴露于不利于疾病康復(fù)因素的風(fēng)險(xiǎn)，避免合并疾病相互影響的惡性循環(huán)。主要包括了宣教低糖低鹽飲食、戒煙戒酒，定期監(jiān)測(cè)血壓血糖，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥等等。⑧ 重視照顧者在延續(xù)護(hù)理中的角色地位，教會(huì)主要照顧家屬如何監(jiān)測(cè)病情，了解引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及如何在生活中避免暴露于這些因素。指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)居家護(hù)理知識(shí)，可以起到提高患者康復(fù)環(huán)境質(zhì)量的作用。

1.3 研究指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

①功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)是能夠有效評(píng)估SCI患者日常生活活動(dòng)能力的工具[6]。該量表經(jīng)過(guò)廣泛檢驗(yàn)和臨床應(yīng)用，F(xiàn)IM的信度和效度得以確定，成為目前國(guó)際上最流行的功能評(píng)定方法。FIM評(píng)估分為7級(jí)6類18項(xiàng)，最高分126分(運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分91分，認(rèn)知功能評(píng)分35分)最低分18分。126分=完全獨(dú)立; 108～125分=基本獨(dú)立; 90～107分=有條件的獨(dú)立或極輕度依賴; 72～89分輕度依賴; 54～71分中度依賴; 36～53分=重度依賴; 19～35分=極重度依賴; 18分=完全依賴。② 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)能有效評(píng)估患者焦慮程度[7], 《CCMD-3中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》將其列為焦慮癥的重要診斷工具，臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據(jù)。包括14個(gè)項(xiàng)目: 總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮; ≥21分，肯定有明顯焦慮; ≥14分，肯定有焦慮; 超過(guò)7分，可能有焦慮; 如小于7分，便沒(méi)有焦慮癥狀。③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)能夠有效評(píng)估患者的抑郁程度[8], 是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表。本量表有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)等3種版本，本文選用21項(xiàng)版本?？偡?7分，正常; 總分7～17分，可能有抑郁癥; 總分17～24分，肯定有抑郁癥; 總分>24分，嚴(yán)重抑郁癥。以上三份量表由2名接受過(guò)量表培訓(xùn)的小組成員在患者出院當(dāng)天及出院6月后以郵寄方式向患者發(fā)放問(wèn)卷，由患者填寫(xiě)寄回評(píng)估。共發(fā)放問(wèn)卷80份，收回有效問(wèn)卷76份，有效回收率為95%。2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況由小組成員在患者出院后第6月進(jìn)行電話回訪完成統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括: 肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、血栓、便秘5個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，回訪率100%。

2 結(jié) 果

2.1 患者生活自理能力比較

2組患者出院時(shí)FIM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院6月后觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者出院時(shí)和出院第6月生活自理能力比較±s) 分

與對(duì)照組比較, **P<0.01。

2.2 患者心理狀態(tài)改善

2組患者在出院時(shí)HAMA和HAMD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 出院6月后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者在并發(fā)癥發(fā)生率的比較上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組患者出院時(shí)和出院第6月的心理狀態(tài)比較±s) 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05; **P<0.01。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

研究[9]顯示，影響脊髓損傷患者康復(fù)水平的主要因素來(lái)源于三方面，即患者損傷程度、救治效果和患者康復(fù)環(huán)境和能力。前兩項(xiàng)影響因素2組患者無(wú)顯著差異，而觀察組通過(guò)延續(xù)護(hù)理干預(yù)在康復(fù)環(huán)境和能力上得到了更多的幫助與支持。脊髓損傷會(huì)造成損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、及自主神經(jīng)功能障礙使患者喪失活動(dòng)及生活能力，由于病程長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢，絕大多數(shù)患者需要在家休養(yǎng)。延續(xù)護(hù)理將康復(fù)護(hù)理從醫(yī)院延伸到家庭，通過(guò)延續(xù)護(hù)理幫助老年患者及其家屬建立內(nèi)在的自我管理機(jī)制，能夠使患者在院外得到正確的護(hù)理與治療干預(yù)，從而有利于減少在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的不良因素，對(duì)于出現(xiàn)的問(wèn)題也能夠及時(shí)進(jìn)行解決，不斷提高康復(fù)鍛煉能力。延續(xù)護(hù)理拓展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，提高了患者健康知識(shí)的掌握程度和健康生活行為的執(zhí)行情況[10]。本研究結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理的干預(yù)措施提高了老年SCI患者的康復(fù)鍛煉效果改善患者的生活質(zhì)量。

由于老年SCI患者預(yù)后效果不理想，一旦發(fā)生SCI后往往無(wú)法康復(fù)至初始狀態(tài)甚至面臨著長(zhǎng)期或者終身殘疾，并且其日常生活照顧者多為老人或子女，多數(shù)患者在心理上難以接受，甚至對(duì)生活失去信心，會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。另外，大多數(shù)患者出院后，由于患者和家屬相關(guān)知識(shí)的缺乏、疾病的長(zhǎng)期折磨，使患者容易喪失生活意志。通過(guò)院外延續(xù)護(hù)理干預(yù)，可使醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常與患者及家屬保持溝通和聯(lián)系，向患者及家屬定期講解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高患者的護(hù)理技巧，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而減輕患者的焦慮抑郁情緒，改善患者的身心狀態(tài)。

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Influence of continued-nursing on physical and mental health for elderly patients with spinal cord injury

CHEN Qiaoling, YU Ning, ZHU Haina, LI Tongtong, TANG Jiaguang

(DepartmentofSpineandSpinalCordSurgery,FirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitalofPLA,Beijing, 100048)

Objective To investigate influence of continued-nursing on physical and mental health for elderly patients with spinal cord injury.Methods A total of 80 elderly spinal cord injury patients (ASIA grade A) were selected in our department and divided into observation and control groups based on random number table method. The control group

conventional nursing and discharge guidance, while observation group received continued-nursing for 6 months after discharge, including telephone follow-up, family visit, and theme education activities. Self-care ability and psychological states before and after intervention were evaluated.Results The scores of Functional Independence Measurement (FIM), HAMA, and HAMD showed no significant difference in both groups before intervention(P>0.05). However, the scores above in observation group had significant difference after 6 months of continued-nursing than that of control group (P<0.01). The incidence of complication in observation group was lower.Conclusion Continued-nursing can improve the rehabilitation adherence and self-management ability of elderly spinal cord injury patients after discharge, and reduce the incidence of complications.

continued-nursing; spinal cord injury; elderly patients; psychological states; life quality

2016-12-25

北京市科技計(jì)劃課題(D16110002816003)

唐家廣, E-mail:tangjiaguang2013@163.com

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-047-04

10.7619/jcmp.201710015