郭 琦, 王 萍

(1. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院, 上海, 200031; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院, 上海, 200032)

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十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除的圍術(shù)期護(hù)理

郭 琦1, 王 萍2

(1. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院, 上海, 200031; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院, 上海, 200032)

目的 探討十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及要點(diǎn)。方法 選擇十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)患者的圍術(shù)期臨床護(hù)理資料，對(duì)術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及護(hù)理配合、術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理和飲食護(hù)理等進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果 28例患者共行36次手術(shù)，均順利完成手術(shù)。術(shù)后予以留置膽管支架6例(6/36),膽管、胰管均留置支架3例(3/36),無(wú)穿孔病例。1例術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎，術(shù)后患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血10例(10/36), 其中前期6例予以內(nèi)鏡下熱活檢鉗或者APC處理后止血成功，后期4例予以對(duì)癥保守處理，出血停止，無(wú)患者死亡。隨訪平均40.5個(gè)月, 8例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間14.1個(gè)月，均予以內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療處理。結(jié)論 十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)安全、有效、微創(chuàng)，應(yīng)注意術(shù)后遲發(fā)性出血，良好的圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理觀察是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

十二指腸乳頭腫瘤; 內(nèi)鏡切除; 圍術(shù)期護(hù)理

十二指腸乳頭腫瘤在臨床上較為少見(jiàn)，其患病率為0.04%～0.64%[1]。以往對(duì)于十二指腸乳頭病變采取外科開(kāi)腹手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥達(dá)30%～50%, 手術(shù)死亡率為2%～5%[2]。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)逐漸成為十二指腸乳頭腫瘤的可選治療方案[3]。本文回顧行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)患者的臨床圍術(shù)期護(hù)理資料，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理資料進(jìn)行分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心從2008年1月—2016年12月共進(jìn)行36例次十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)，來(lái)自27例患者，所有患者術(shù)前已簽署知情同意書(shū)。其中男19例，女8例; 年齡22～73歲，平均年齡52歲。27例患者中有8例患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中1例復(fù)發(fā)2次，其余7例復(fù)發(fā)1次。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理: 內(nèi)鏡十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)前必須對(duì)病變進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)鏡評(píng)估。了解患者各臟器功能，尤其是出凝血功能，如有障礙者糾正后再行手術(shù)。由于術(shù)前患者常會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良心理，會(huì)害怕疾病不能痊愈，存在恐懼心理。所以在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)做好患者的心理護(hù)理，指導(dǎo)家屬共同建立一個(gè)有效的社會(huì)心理支持體系。根據(jù)患者的社會(huì)文化背景，尋求患者認(rèn)同的話題進(jìn)行心理疏導(dǎo)切入，取得患者信賴，以達(dá)到良好溝通的目的，消除或者減輕患者焦慮和恐懼的心理，更好地促使患者積極的配合治療。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理: 所有患者均在氣管插管全麻狀態(tài)下接受手術(shù)操作，在手術(shù)中做好對(duì)患者病情的觀察以及手術(shù)護(hù)理配合，保持靜脈通道的暢通，密切觀察患者生命體征。護(hù)理人員明確手術(shù)操作步驟，動(dòng)作準(zhǔn)確、輕快，配合醫(yī)生盡快完成手術(shù)。內(nèi)鏡乳頭腫瘤切除術(shù)通常采用內(nèi)鏡圈套器和電凝術(shù)，整塊切除是治療的基本方法[4], 完整切除可以縮短治療時(shí)間，同時(shí)為病理學(xué)評(píng)估提供完整的組織學(xué)標(biāo)本。乳頭腫塊切除術(shù)，通常先進(jìn)行黏膜下注射，注射液包括生理鹽水、腎上腺素、亞甲藍(lán)等[5], 注射腎上腺素可減少出血的風(fēng)險(xiǎn); 注射針在鉗道內(nèi)一定要處于縮針狀態(tài)，以防損傷鉗道。遵醫(yī)囑快速出針，注入點(diǎn)一般注射2 mL。根據(jù)腫塊大小選擇合適圈套器，當(dāng)圈套器套入腫塊，收緊圈套器時(shí)一定要根據(jù)腫塊基底組織大小等控制收緊度，配合醫(yī)生快速切除，當(dāng)病灶完整切除后及時(shí)收回標(biāo)本，以避免切下組織滑向十二指腸深部，造成標(biāo)本回收困難。同時(shí)切除術(shù)后配合以上進(jìn)行創(chuàng)面止血和進(jìn)行ERCP預(yù)防性放置膽、胰管支架。

1.2.3 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理: 術(shù)后常規(guī)留置胃管至十二指腸降部，觀察導(dǎo)管外留長(zhǎng)度并做好交接記錄。妥善固定胃管，防止導(dǎo)管牽拉滑脫。密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，保持胃管引流通暢，以便觀察遲發(fā)性出血的情況，若每小時(shí)胃管引流出血性液體100 mL, 連續(xù)2 h則考慮遲發(fā)性出血，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生積極處理，同時(shí)給于患者心理護(hù)理，消除患者緊張情緒。手術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息24～48 h, 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征，定時(shí)進(jìn)行血尿淀粉酶和血常規(guī)等指標(biāo)性項(xiàng)目檢查[6]。術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑給于患者進(jìn)行抗感染、生長(zhǎng)抑素等治療，并注意控制治療時(shí)的輸液速度。病房定時(shí)進(jìn)行通風(fēng)，保持病房空氣新鮮。每日2次對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，定時(shí)協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)患者正確有效的咳嗽，必要時(shí)幫助患者，并給于拍背協(xié)助排痰。

1.2.4 術(shù)后飲食護(hù)理: 手術(shù)后患者一般在腸道功能恢復(fù)，拔除胃管后開(kāi)始飲食。一些重癥患者禁食時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，待血尿淀粉酶等數(shù)值恢復(fù)正常后，并且沒(méi)有腹痛和惡心嘔吐等癥狀后給予低脂流質(zhì)，逐步過(guò)渡到低脂半流到低脂飲食，及時(shí)評(píng)估患者的進(jìn)食情況。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)過(guò)術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理及護(hù)理配合順利完成內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤的完整切除術(shù)，術(shù)后予以留置膽管支架6例次(6/36), 膽管胰管均留支架3例次(3/36), 36例次中無(wú)1例穿孔死亡。因術(shù)后良好的護(hù)理，僅1例出現(xiàn)急性胰腺炎, 10例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血(10/36、均乳頭腫瘤>3 cm), 均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免了難以控制的出血。前期6例予以內(nèi)鏡下熱活檢鉗燒灼或者APC處理后止血成功，特別是近期4例病例，在良好的術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、觀察下，均經(jīng)對(duì)癥保守治療后出血停止。2例病理提示為癌變，予以追加外科Whipple手術(shù)。平均隨訪40.5個(gè)月，8例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間14.1個(gè)月，其中1例復(fù)發(fā)2次，均再次予以內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)或手術(shù)治療處理后治愈。見(jiàn)表1。

表1 36例患者內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤完整切除的術(shù)后情況[n(%)]

3 討 論

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)是指切除十二指腸Vater壺腹的十二指腸黏膜層以及黏膜下層，同時(shí)還可包括膽管、胰管周圍組織的切除[7]。手術(shù)及其復(fù)雜，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)要求很高。本中心的十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)均由高資質(zhì)的術(shù)者來(lái)進(jìn)行。資料[8-9]顯示，良好的圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)中熟練的操作護(hù)理配合及病情觀察，術(shù)前術(shù)后的臨床護(hù)理，特別是術(shù)后對(duì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的觀察護(hù)理，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前的基礎(chǔ)護(hù)理準(zhǔn)備，了解患者的各臟器功能，尤其許多老年患者長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥物，如有出凝血功能等障礙予以術(shù)前糾正，為手術(shù)的成功創(chuàng)造條件。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)是內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，予以術(shù)前心理護(hù)理，向患者及家屬耐心講解手術(shù)的目的、過(guò)程、效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法，使之正確對(duì)待疾病，消除緊張、恐懼情緒，使患者積極配合，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[10]。術(shù)中熟練的護(hù)理配合，護(hù)理人員明確手術(shù)操作步驟，良好的操作配合，動(dòng)作準(zhǔn)確、輕快、有效地提高手術(shù)成功率，加快了手術(shù)的速度。良好的術(shù)后護(hù)理，保證了術(shù)后的成功。本研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性出血是內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)最重要的并發(fā)癥，遲發(fā)性出血是指出現(xiàn)臨床癥狀的術(shù)后出血[11]。本組中10例術(shù)后出現(xiàn)了遲發(fā)性出血。大部分發(fā)生在病灶較大的創(chuàng)面上，十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)后的胰液、膽汁對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的腐蝕，易引起術(shù)后遲發(fā)性出血。術(shù)后護(hù)理中保持胃管通暢，術(shù)后及時(shí)吸出胰液、膽汁對(duì)創(chuàng)面腐蝕及其重要，同時(shí)密切觀察患者的生命體征，觀察胃液色、質(zhì)、量，出現(xiàn)遲發(fā)性出血時(shí)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，配合予以治療護(hù)理，避免了難于控制的出血，特別是近期4例病例，由于給予了良好的術(shù)后觀察護(hù)理，經(jīng)保守治療控制了出血[12-13]。

綜上所述，十二指腸乳頭腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)安全、有效、微創(chuàng)，除了要求醫(yī)生有較高的操作水平外，良好的圍術(shù)期護(hù)理也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[14-15]。

[1] Tsuji S T, Sofuni A, et al. Tips and tricks in endoscopic papillectomy of ampullary tumors:singlecenter experience with large case series (with videos)[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2015, 22(6): E22-27.

[2] 楊肇主編. 現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M]. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1993, 847-849.

[3] Almeida A M, Coelho G R, Sales R M, et al. Local excision of papillary adenoma in patients with high surgical risk for pancreati-coduodenectomy[J]. Arq Bras Cir Dig,2014,27(4):306-308.ntswithhighsurgicalriskforpancreati-coduodenectomy[J].ArqBrasCirDig,2014,27(4):306-308.

[4] 彭春艷, 馬九紅. 十二指腸乳頭腺瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)的護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2010, 11(4): 98-99.

[5] Han J, Kim M H. Endoscopic papillectomy for adenomas of the major duodenal papilla[J].Gastrointest Endosc, 2006，63(2): 292-301.

[6] 李靖, 周仁榮. 十二指腸乳頭良性腫瘤內(nèi)鏡治療的研究進(jìn)展[J]. 2010, 12(1): 51-53.

[7] De Palma G D. Endoscopic papillectomy:indications,techniques,and results[J]. World Gastroenterol, 2014, 20(6): 1537-1543.

[8] 黃永, 趙俊, 賈玉清. 局部切除術(shù)在十二指腸乳頭腫瘤治療中的臨床分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(24): 74-75.

[9] 張麗玉, 吳燁, 朱峰. 1例經(jīng)十二指腸切開(kāi)副乳頭成形膽道鏡胰管取石的手術(shù)配合[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(22): 208-209.

[10] 胡可可, 劉義武, 周潔, 等. 擴(kuò)大高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的遠(yuǎn)期療效分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(19): 113-115.

[11] Nakamura M, Nishikawa J, Hamabe K, et al. Risk factors for delayed bleeding from Endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasms[J]. Scand J Gastroenterol, 2012, 47(8-9): 1108-1114.

[12] 楊鴻梅, 王正江, 張愛(ài)瓊, 等. 腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合十二指腸鏡放置鼻膽管治療膽總管結(jié)石的價(jià)值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(24): 87-88.

[13] 黃建峰, 翟東升, 黃強(qiáng). ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(23): 72-74.

[14] 包正英, 韓樹(shù)堂, 史偉. 十二指腸乳頭良性腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)的護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2011, 26(20): 1851-1852.

[15] 孫大勇, 趙亞剛, 宋鴻, 等. 異甘草酸鎂改善內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后十二指腸乳頭潰瘍的臨床研究[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 30(9): 585-588.

Perioperative nursing for endoscopic resection of duodenal papillary tumor patients

GUO Qi1, WANG Ping2

(1.ShanghaiXuhuiDistrictCentralHospital,Shanghai, 200031; 2.ZhongshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai, 200032)

Objective To summarize perioperative nursing experience for endoscopic resection of duodenal papillary tumor patients.Methods Perioperative clinical nursing data of endoscopic resection of duodenal papillary tumor patients was retrospectively analyzed and summarized.Results There were 28 patients with 36 operations, and the operations were successful. There were 6 patients with biliary stent (6/36), 3 patients with biliary and pancreatic stent (3/36), none with perforation. And there was one case with acute pancreatitis after operation, 10 cases with delayed hemorrhage (10/36), in whom 6 stopped bleeding successfully by hot biopsy forceps or argon plasma coagulation and 4 treated conservatively, no patients died. There were 8 cases with recurrence for 14.1 months and all cases treated by endoscopy or operation during follow-up for 40.5 months.Conclusion Endoscopic resection is a safe, effective and minimally invasive treatment for duodenal papillary tumor patients. It is noted?that some patients may happen delayed hemorrhage. Good perioperative nursing especially careful observation after operation is the key to success.

duodenal papillary tumor; endoscopic resection; perioperative nursing

2017-01-15

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-060-03

10.7619/jcmp.201710019