吳 暉, 汪 珍, 潘 娜, 李 黎

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院 骨科, 湖北 武漢, 430033)

?

康復(fù)路徑在微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果

吳 暉, 汪 珍, 潘 娜, 李 黎

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院 骨科, 湖北 武漢, 430033)

目的 評(píng)價(jià)康復(fù)路徑在微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 選取本院脊柱外科收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者作為研究對(duì)象，共入選患者120例，根據(jù)入院順序，采用隨機(jī)對(duì)照分組方法，常規(guī)組和路徑組各60例，分別采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理以及路徑康復(fù)，對(duì)比療效指標(biāo)、院內(nèi)院外康復(fù)訓(xùn)練落實(shí)情況。結(jié)果 路徑組與常規(guī)組住院時(shí)間、并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 路徑組住院期間完成的直腿抬高訓(xùn)練組數(shù)、踝關(guān)節(jié)背伸屈曲訓(xùn)練組數(shù)、五點(diǎn)支撐法組數(shù)、飛燕訓(xùn)練組數(shù)高于常規(guī)組，治療后路徑組與常規(guī)組ODI、VAS評(píng)分低于治療前，路徑組ODI低于常規(guī)組，路徑組院外康復(fù)完全做到率、做到合計(jì)率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用康復(fù)路徑，盡管不能縮短住院時(shí)間，也不能降低并發(fā)癥發(fā)生率，但可增進(jìn)功能恢復(fù)效果，減輕腰痛，提高院內(nèi)以及院外訓(xùn)練落實(shí)量。

腰椎間盤(pán)突出癥; 微創(chuàng)療法; 康復(fù)護(hù)理; 臨床路徑

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是常見(jiàn)骨病之一，近年來(lái)該病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且患者趨于年輕化[1]。腰椎盤(pán)突出癥患者以腰痛為主要癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重者可并發(fā)下肢功能障礙、坐骨神經(jīng)痛，表現(xiàn)為行走不便、偏身感覺(jué)障礙等，部分患者可伴有盆腔臟器損傷，生命質(zhì)量嚴(yán)重受損[2]。微創(chuàng)手術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要方法, Meta分析[3]顯示，微創(chuàng)手術(shù)可減輕癥狀表現(xiàn)，改善腰部功能。但微創(chuàng)手術(shù)也具有創(chuàng)傷性，需要一段時(shí)間的康復(fù)，同時(shí)因腰部肌肉長(zhǎng)時(shí)間廢用，患者往往伴有腰部肌肉萎縮，腰部功能減退，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？祻?fù)護(hù)理是微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后主要康復(fù)手段，但在傳統(tǒng)的護(hù)理過(guò)程中，康復(fù)訓(xùn)練并非必要，依從性差。為此本院嘗試在腰椎間突出癥微創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用康復(fù)路徑，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月—2016年2月本院脊柱外科收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X線、MRI診斷確診，伴腰部慢性損傷史、腰痛伴坐骨神經(jīng)痛; 年齡18～55歲; 有微創(chuàng)治療指征，正規(guī)保守治療3個(gè)月療效不佳; 無(wú)腰椎不穩(wěn)或滑脫等需要復(fù)位、開(kāi)放手術(shù)治療; 知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入選標(biāo)準(zhǔn); 合并原發(fā)神經(jīng)、代謝、內(nèi)分泌疾病，合并心力衰竭等其他嚴(yán)重器質(zhì)性與系統(tǒng)性疾病，有手術(shù)禁忌癥; 腰部手術(shù)史，創(chuàng)傷病史; 無(wú)法耐受; 無(wú)法配合調(diào)查研究; 藥物禁忌證; 無(wú)法獲得隨訪。共入選患者120例，其中男88例，女32例，年齡24～54歲，平均(39.2±6.1)歲。BMI(22.1±1.6) kg/m2。病程6個(gè)月～11年、平均(36.6±40.6)個(gè)月。單純腰痛44例，腰痛伴放射樣疼痛55例，下肢放射痛/麻木21例。體征：直腿抬高陽(yáng)性76例，下肢針刺樣感覺(jué)減退31例，跟膝腱反射減退36例，拇背伸肌肌力減退36例。影像學(xué)檢測(cè)診斷：生理弧度改變45例，骨質(zhì)增生31例，椎間隙狹窄19例。病變位置：腰3～4段5例，腰4～5段63例，腰5骶1段52例。受教育年限(15.1±6.2)歲。治療方法：微創(chuàng)髓核消融術(shù)81例，微創(chuàng)摘除術(shù)39例。根據(jù)入院順序，采用隨機(jī)對(duì)照分組方法，常規(guī)組和路徑組各60例。2組對(duì)象年齡、性別、影像學(xué)表現(xiàn)、病程、癥狀表現(xiàn)、體征、病變部位、手術(shù)方法等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組：采用常規(guī)方法處理，術(shù)后早期體位制動(dòng)，安排臥床休息24 h, 據(jù)疼痛、耐受情況安排下床活動(dòng)，病情較嚴(yán)重患者酌情延長(zhǎng)臥床時(shí)間，規(guī)范化鎮(zhèn)痛，早期給予活血化瘀中藥內(nèi)服外敷，術(shù)后第3天可進(jìn)行，主動(dòng)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，功能訓(xùn)練循序漸進(jìn)，同時(shí)加強(qiáng)飲食管理，預(yù)防便秘。

1.2.2 路徑組：安排康復(fù)路徑處理。入院時(shí)進(jìn)行康復(fù)宣教，告知術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的必要性，并進(jìn)行試鍛煉，觀看訓(xùn)練的視頻，使患者基本掌握訓(xùn)練的要點(diǎn)。術(shù)后第1～2天，進(jìn)行仰臥位直腿抬高訓(xùn)練，從30°開(kāi)始，停留10～15 s, 每組10～20次, 3次/d, 若耐受較好，可增加訓(xùn)練的次數(shù); 同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸屈曲訓(xùn)練，每組10～30次，每個(gè)動(dòng)作維持10～15 s, 3組/d, 逐漸提高角度。術(shù)后第3～5天增加五點(diǎn)支撐法訓(xùn)練內(nèi)容，仰臥位，雙腿屈曲，雙足、雙肘、枕部為支撐點(diǎn)，抬高臀部，如拱橋裝狀，維持10 s, 每組10～20次, 3組/d; 增加飛燕式訓(xùn)練，俯臥位，雙手后伸至臀部，腹部為支撐，抬高胸部、雙下肢，以五點(diǎn)支撐法相對(duì)應(yīng)，頻率相同。術(shù)后第5天到出院前，逐漸增加訓(xùn)練的量、維持時(shí)間，直至出院前。出院前進(jìn)行宣教，評(píng)估完成情況，制定院外康復(fù)訓(xùn)練，要求盡量出院后30 d, 每日訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

住院時(shí)間，住院期間完成的直腿抬高訓(xùn)練組數(shù)、踝關(guān)節(jié)背伸屈曲訓(xùn)練組數(shù)、五點(diǎn)支撐法組數(shù)、飛燕訓(xùn)練組數(shù)。術(shù)前、術(shù)后30 d, 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表評(píng)價(jià)患者功能，采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)患者疼痛嚴(yán)重程度。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，出院后康復(fù)訓(xùn)練依從情況，由患者自評(píng)，分為完全做到、大部分做到、基本做到、一般、未做到。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 住院時(shí)間、院內(nèi)功能訓(xùn)練完成情況

路徑組與常規(guī)組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 路徑組住院期間完成的直腿抬高訓(xùn)練組數(shù)、踝關(guān)節(jié)背伸屈曲訓(xùn)練組數(shù)、五點(diǎn)支撐法組數(shù)、飛燕訓(xùn)練組數(shù)高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組住院時(shí)間與訓(xùn)練完成組數(shù)比較

與常規(guī)組比較, *P<0.05。

2.2 功能與疼痛

治療后，路徑組與常規(guī)組ODI、VAS評(píng)分低于治療前，路徑組ODI低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后ODI、VAS評(píng)分對(duì)比

與治療前比較, *P<0.05; 與常規(guī)組比較, #P<0.05。

表3 2組并發(fā)癥與院外康復(fù)訓(xùn)練落實(shí)情況[n(%)]

與常規(guī)組比較, *P<0.05。

3 討 論

微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效肯定, Meta分析[4]顯示，采用小針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥，療效較保守治療非針刀組，療效更好，小針刀療法與針灸等傳統(tǒng)療法相比療效并不優(yōu)于單一針刀。保守治療存在自身局限性，對(duì)嚴(yán)重的骨、軟組織改變，起到效果有限，對(duì)于髓核破裂、髓核突出，保守治療無(wú)法起到逆轉(zhuǎn)作用。近年來(lái)，微創(chuàng)特別是消融、內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)始成為椎間盤(pán)突出治療的主要技術(shù)。本次研究中，路徑組與常規(guī)組對(duì)象術(shù)后ODI分別達(dá)到(3.9±4.5)分、(6.4±5.9)分, VAS評(píng)分分別為(1.5±0.6)、(2.0±0.4)分，均低于術(shù)前，微創(chuàng)治療療效肯定。

微創(chuàng)治療椎間盤(pán)突出本身會(huì)造成醫(yī)源性損害，麻醉、軟組織切開(kāi)等影響功能恢復(fù)，有報(bào)道顯示術(shù)后血清肌酸激酶水平呈上升趨勢(shì)，提示微創(chuàng)手術(shù)仍可能造成腰肌損傷。長(zhǎng)病程腰椎間盤(pán)突出癥周?chē)∪阂矔?huì)出現(xiàn)萎縮病變，肌力減退，對(duì)腰椎的的穩(wěn)定作用下降，術(shù)后開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練非常必要。童玉梅等[5]研究顯示，早期主動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練課加速椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后康復(fù)，患者滿意率達(dá)到97.9%高于對(duì)照組85.1%, 并發(fā)癥發(fā)生率2.1%低于對(duì)照組12.8%。楊敏麗等[6]分析了普卡提斯運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥預(yù)后的影響，梁偉明等[7]分析了重力肌群強(qiáng)化鍛煉對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥功能康復(fù)影響，研究結(jié)果均較積極?？祻?fù)訓(xùn)練可改善代謝、氧合能力，增腰部周?chē)∪汗δ?，改善局部微循環(huán)，減輕炎癥，對(duì)于手術(shù)區(qū)域炎癥控制具有積極意義。本次研究也證實(shí)，加強(qiáng)康復(fù)的干預(yù)，有助于增進(jìn)療效，研究中路徑組治療后ODI、VAS低于對(duì)照組。路徑實(shí)施最大的意義在于，確保了足夠的訓(xùn)練量，避免護(hù)理內(nèi)容遺漏[8-10]。研究中路徑組住院期間各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練完成足數(shù)，出院后路徑組健康訓(xùn)練完成自評(píng)結(jié)果優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05), 足夠的訓(xùn)練量可確保肌肉能夠得到有效的收縮舒張做功，有報(bào)道[11-13]顯示只有超過(guò)一定時(shí)間一定強(qiáng)度的訓(xùn)練，肌肉組織才會(huì)出現(xiàn)明顯的生理變化，如出現(xiàn)溫度上升、代謝加速。當(dāng)然，目前對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療的訓(xùn)練量、訓(xùn)練方式優(yōu)劣尚無(wú)明確的定論，今后有必要深入研究，建立符合臨床實(shí)際的路徑[14-16]。本次研究也未得出康復(fù)訓(xùn)練可降低并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間的結(jié)論，醫(yī)院并發(fā)癥的預(yù)防效果較好，并發(fā)癥為偶發(fā)，同時(shí)有較嚴(yán)格的腰椎間盤(pán)微創(chuàng)治療出院時(shí)間安排。

[1] 張傳政, 趙列賓, 仇曉春, 等. 我國(guó)社區(qū)慢性病管理10年文獻(xiàn)研究[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 33(9):1292-1295.

[2] 王洪偉. 腰椎間盤(pán)突出癥疼痛發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2011, 19(7): 13-15.

[3] 郭二鵬, 李寬新, 李建柱, 等. 后路顯微椎間盤(pán)鏡與傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的Meta分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2015, 44(21):2935-2943.

[4] 葉肖琳, 黃雪蓮, 葉新苗. 小針刀對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥治療效果的Meta分析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2016,31(7):2784-2788.

[5] 童玉梅, 符永青, 馮敏, 等. 早期主動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后康復(fù)的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2014, 34(4): 925-927.

[6] 楊敏麗, 張忍發(fā). 普拉提斯運(yùn)動(dòng)療法在腰椎間盤(pán)突出癥患者康復(fù)治療中的作用[J]. 成都體育學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 38(6):92-94.

[7] 梁偉明, 鄒宇聰, 李義凱, 等. 重力肌群伸展強(qiáng)化鍛煉對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者功能康復(fù)的影響[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2013,16(6C):2146-2149.

[8] 炮國(guó)輝, 沈曉華. 臨床護(hù)理路徑對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥治療效果的Meta分析[J]. 中華高血壓雜志, 2015,23(3):672-673.

[9] 俞斌, 黃建明, 禹寶慶, 等. 腰椎間盤(pán)突出癥行后路椎間盤(pán)鏡術(shù)后綜合康復(fù)訓(xùn)練近期療效分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2016, 24(3):208-210.

[10] 曾秀云. 腰推木后臨床護(hù)理路徑的建立及效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志, 2013, 22(8): 16-20.

[11] 趙恒芳, 夏順珍, 陶燁, 等. 引導(dǎo)式教育訓(xùn)練在腰椎間盤(pán)突出癥治療中的應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(4): 75-77.

[12] 鐘小蓉. 康復(fù)操在腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(E1): 215-216.

[13] 張偉, 高東, 高浩然, 等. 微創(chuàng)Quadrant通道下椎間孔椎間融合術(shù)與開(kāi)放下同術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥的比較[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2016, 14(3): 346-348.

[14] 馬勇, 安貴峰. 后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者的療效及對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(21): 107-109.

[15] 薛明琴. 護(hù)理干預(yù)在腰椎間盤(pán)突出癥保守治療中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(2): 47-49.

[16] 彭麗麗, 余鳳嬌, 王青. 康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的生活質(zhì)量影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(16): 207-209.

Application effect of rehabilitation pathway in nursing of patients with lumbar disc herniation after minimally invasive treatment

WU Hui, WANG Zhen, PAN Na, LI Li

(DepartmentofOrthopedics,PuaiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei, 430033)

Objective To evaluate the effect of rehabilitation therapy on postoperative nursing of patients with lumbar disc herniation. Methods A total of 120 lumbar disc herniation patients with lumbar spine surgery were as research objects, and were randomly divided into conventional group and pathway group with 60 cases in each group according to the order of admission, given routine nursing and pathway rehabilitation, the implementation of rehabilitation training and indicators were compared. Results The pathway group and the conventional group had no significant difference in hospitalization time, and complications (P>0.05); Straight leg raising training sets, ankle dorsiflexion flexion training sets, five point support group sets, swallow training group sets in pathway group during hospitalization were higher than the conventional group, ODI and VAS scores in two groups were lower than before treatment, and ODI score in the pathway group was lower than the conventional group. Complete rate, and partial rate were higher than that of the conventional group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Postoperative nursing of lumbar disc herniation patients with minimally invasive treatment can shorten hospitalization time, reduce the incidence of complications, promote functional recovery, reduce pain, improve rehabilitation efficacy.

lumbar disc herniation; minimally invasive therapy; rehabilitation nursing; clinical pathway

2017-01-15

汪珍, E-mail:wangzhen_8023@yeah.net

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-080-04

10.7619/jcmp.201710025