韓寶惠

近年來，隨著篩查技術(shù)的發(fā)展，尤其是低劑量螺旋CT（LDCT）技術(shù)的推廣，越來越多的早期肺癌和肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。

低劑量螺旋CT：發(fā)現(xiàn)早期肺癌的最佳手段

早期肺癌的篩查方法包括影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢查以及體液檢查三大類。20世紀(jì)50年代至70年代，痰細(xì)胞學(xué)檢查與胸部X線片（X-ray）為主要篩查方法，然而國際大樣本、多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，使用X線胸片及痰細(xì)胞學(xué)篩查肺癌，并不能顯著降低肺癌死亡率。CT對肺部隱蔽部位和小病灶的檢出有較高的敏感性，其細(xì)節(jié)顯示能力也明顯優(yōu)于常規(guī)X線胸片，但CT檢查在為肺癌早期診斷做出貢獻(xiàn)的同時(shí)，也增加了受檢者的輻射劑量。

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，美國、日本等國家開始使用低劑量螺旋CT（LDCT）篩查早期肺癌。LDCT的放射劑量只是傳統(tǒng)CT劑量的1/6。國際上的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，該方法是目前發(fā)現(xiàn)早期肺癌的最佳手段。美國國立癌癥研究院的一項(xiàng)長達(dá)10年肺癌篩查研究（NLST）結(jié)果顯示：每年進(jìn)行一次低劑量螺旋CT（LDCT）篩查的高危人群，肺癌死亡率較每年采用普通X線胸片體檢人群降低約20.3%。

篩查：良性結(jié)節(jié)比例超過90%

雖然相較于傳統(tǒng)的檢查方式，LDCT在篩查早期肺癌方面取得了較大進(jìn)步，但正如肺癌篩查研究（NLST）研究結(jié)果中顯示的一樣：在24.2%的總陽性率中，良性結(jié)節(jié)的比例高達(dá)96.4%。在后續(xù)的相關(guān)研究中也同樣發(fā)現(xiàn)居高不下的良性結(jié)節(jié)率。比如ITALUNG研究中，篩查陽性結(jié)節(jié)率為26%，德國的LUSI研究、意大利的DANTE研究，以及英國的UKLS研究，篩查陽性結(jié)節(jié)率均為27%，而這些研究中良性結(jié)節(jié)的比例均超過了90%。上海市胸科醫(yī)院是國內(nèi)率先開展“應(yīng)用LDCT篩查早期肺癌”研究項(xiàng)目的單位之一，課題組于2013年11月至2014年11月共篩選肺癌高危人群6000例，在接受LDCT檢查的2933例高危人群中，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)771（26.3%）例，疑似肺癌69例，占肺部小結(jié)節(jié)總數(shù)的8.9%（69/771），良性結(jié)節(jié)的比例同樣超過90%。這些研究結(jié)果均說明，LDCT篩查出的肺部小結(jié)節(jié)絕大多數(shù)都是良性結(jié)節(jié)。

哪些人屬于肺癌高危人群？ 以往，西方國家的研究大多以年齡（>55歲）及吸煙史作為肺癌篩選的高危人群。在我國，近年來通過篩查，越來越多的非吸煙早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)，可見，吸煙在我國并非早期肺癌的唯一高危因素。在上海市胸科醫(yī)院進(jìn)行的“應(yīng)用LDCT篩查早期肺癌”研究中，將肺癌高危人群界定為年齡在45～70歲之間，并滿足以下條件之一者：①有吸煙史≥ 20包/年；如戒煙，應(yīng)<15年；②惡性腫瘤家族史（直系）；③自身有腫瘤發(fā)病史；④致癌物質(zhì)職業(yè)暴露史；⑤長期二手煙接觸史；⑥長期廚房油煙接觸史。該界定標(biāo)準(zhǔn)既考慮了吸煙史這一傳統(tǒng)的高危因素，也將二手煙接觸史、惡性腫瘤史及油煙接觸史等因素考慮在內(nèi)，更加符合我國的國情。

肺部結(jié)節(jié)：并非都需手術(shù)治療

篩查出的肺部結(jié)節(jié)該如何處理呢？最新版的NCCN肺癌篩查指南（2017）中，將首次LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)分為三類：實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和非實(shí)性結(jié)節(jié)。每一類結(jié)節(jié)又根據(jù)其大小進(jìn)行分類，采取不同的隨訪處理策略。上海市醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會肺癌學(xué)組也針對近年來越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)這一情況，專門組織了全市從事影像、病理、外科、腫瘤及呼吸科的專家進(jìn)行專題討論，并初步達(dá)成《專家共識》。該共識將篩查發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)節(jié)，根據(jù)大小分為兩大組，并建議采取不同的隨訪處理策略。

第一組：直徑<8毫米的非鈣化結(jié)節(jié) ①結(jié)節(jié)直徑≤4毫米，無肺癌危險(xiǎn)因素，無需隨訪；有肺癌危險(xiǎn)因素，12個(gè)月隨訪一次；若穩(wěn)定，無需進(jìn)一步隨訪；②結(jié)節(jié)直徑4～6毫米，無肺癌危險(xiǎn)因素，12個(gè)月隨訪一次，若穩(wěn)定，無需進(jìn)一步隨訪；有肺癌危險(xiǎn)因素，6～12個(gè)月內(nèi)隨訪一次；若穩(wěn)定，18～24個(gè)月再隨訪一次；③結(jié)節(jié)直徑6～8毫米，無肺癌危險(xiǎn)因素，6～12個(gè)月隨訪一次；若穩(wěn)定，18～24個(gè)月再隨訪一次；有肺癌危險(xiǎn)因素，3～6個(gè)月內(nèi)隨訪一次；若穩(wěn)定，9～12個(gè)月隨訪一次，24個(gè)月再隨訪一次。

第二組：直徑介于8～30毫米的非鈣化結(jié)節(jié) 首先進(jìn)行惡性概率判斷，如為低概率（<5%），3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月，分別CT隨訪一次；如為可疑結(jié)節(jié)（5%～60%），進(jìn)一步做PET、增強(qiáng)CT、針吸活檢、支氣管鏡活檢，結(jié)果陰性者每3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月，CT隨訪一次；結(jié)果陽性者，胸腔鏡（VATS）下活檢，若病理為惡性，需進(jìn)一步手術(shù)切除；如為高概率（>60%），應(yīng)行胸腔鏡手術(shù)；若病理為惡性，需進(jìn)一步手術(shù)切除。

注意，肺部小結(jié)節(jié)患者隨訪時(shí)，應(yīng)盡量攜帶全部的影像資料。CT檢查最好在同一家醫(yī)院進(jìn)行，有助于臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確有效地判斷結(jié)節(jié)的變化，從而提出科學(xué)的診療建議。

Tips 80%～90%%的早期肺癌患者可以通過微創(chuàng)手術(shù)切除，手術(shù)創(chuàng)傷性小，術(shù)后無須進(jìn)一步放療和化療，5年生存率能夠達(dá)到60%以上；IA期早期肺癌患者，五年生存率超過90%。

肺部小結(jié)節(jié)良惡性的判斷需要一段時(shí)間的觀察，規(guī)律的定期隨訪非常重要。雖然目前尚無有效的藥物可以使結(jié)節(jié)消失，但也不必過于慌張，因?yàn)榇蠖鄶?shù)體檢發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)都是良性的，不會引起任何癥狀，也不會對患者造成威脅。早期的惡性結(jié)節(jié)在接受手術(shù)治療后，大多能根治，預(yù)后較好。

外周血靶基因檢測：輔助篩查早期肺癌

近年來，隨著基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的迅猛發(fā)展，外周血這一便捷獲取的標(biāo)本也被一些學(xué)者用于進(jìn)行早期肺癌的診斷。有研究通過檢測腫瘤循環(huán)游離DNA以及miRNA早期診斷肺癌。但遺憾的是，其在I期肺癌中敏感性低，僅為50%。

近期，上海市胸科醫(yī)院課題組通過基因芯片技術(shù)，借助免疫學(xué)原理，對88例肺部小結(jié)節(jié)患者（包括42例良性肺部結(jié)節(jié)患者及46例早期肺癌患者）的外周血標(biāo)本進(jìn)行檢測，最終發(fā)現(xiàn)6個(gè)可用于肺部良惡性結(jié)節(jié)鑒別的基因。組合分析后，其鑒別肺部結(jié)節(jié)良惡性的敏感性達(dá)91%，特異性達(dá)88%。這一成果有望使外周血靶基因檢測成為輔助篩查早期肺癌的有效手段。