黎音亮+沈靂
冠心病通常被認(rèn)為是引發(fā)心絞痛的“罪魁禍?zhǔn)住?。很多人知道,一旦出現(xiàn)心絞痛,立即舌下含服硝酸甘油或消心痛可幫助緩解。但有一類特殊的“心絞痛”,它并非由冠心病引起,服用硝酸甘油非但不能緩解病癥,還可能加重病情,甚至?xí)饜盒孕穆墒С5葒?yán)重心血管事件。這類“服藥加重”的心絞痛,其實(shí)是由“心肌橋”引起的。
什么是心肌橋
心臟是人體最重要的器官之一,它夜以繼日地規(guī)律跳動(dòng)著,像一臺(tái)永不停息的“泵”,這臺(tái)“泵”的能量來源于冠狀動(dòng)脈供血。當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血不能滿足心肌需求時(shí),心肌會(huì)缺血,發(fā)生心絞痛;持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血會(huì)引起心肌壞死。
冠狀動(dòng)脈及其分支通常走行于心外膜下的心肌表面,但部分人的冠狀動(dòng)脈及其分支的某個(gè)節(jié)段走行于心肌纖維之間,被心肌纖維像“橋”一樣覆蓋著。這段被心肌纖維覆蓋的動(dòng)脈被稱為壁冠狀動(dòng)脈,這段心肌纖維就是冠狀動(dòng)脈心肌橋(簡稱心肌橋)。心臟收縮時(shí),心肌橋壓迫被覆蓋的壁冠狀動(dòng)脈,引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞,導(dǎo)致心肌缺血,出現(xiàn)心絞痛。
“服藥”會(huì)加重心肌橋危害
大部分心肌橋是良性病變,患者可無任何癥狀;部分心肌橋患者的癥狀與冠心病的臨床表現(xiàn)相似,患者一般在做影像學(xué)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。心肌橋的危害與它的位置和解剖結(jié)構(gòu)有關(guān):表淺型心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈壓迫小,冠狀動(dòng)脈被擠壓段狹窄程度小于50%,心肌缺血不明顯,患者可無胸悶、胸痛癥狀;縱深型心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈壓迫明顯,冠狀動(dòng)脈被擠壓段狹窄超過50%,甚至超過80%,可產(chǎn)生明顯的心肌缺血癥狀,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件。
硝酸甘油能緩解心絞痛,是因?yàn)樗軘U(kuò)張因粥樣硬化而變狹窄的冠狀動(dòng)脈。但心肌橋患者服用硝酸甘油,反而會(huì)加重心絞痛,甚至誘發(fā)心肌梗死。一方面,硝酸甘油擴(kuò)張了冠狀動(dòng)脈,而被心肌纖維擠壓的一段冠狀動(dòng)脈因無法對(duì)抗心肌收縮力而不能擴(kuò)張,相對(duì)于未受擠壓段冠狀動(dòng)脈的狹窄程度加重,心肌缺血加重;另一方面,硝酸甘油導(dǎo)致心率反射性加快,減少了冠狀動(dòng)脈舒張期供血。因此,心肌橋患者應(yīng)避免使用硝酸甘油類藥物。
如何辨別心肌橋
出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí),根據(jù)服用硝酸甘油是否能緩解病癥可初步辨別心肌橋。準(zhǔn)確的診斷心肌橋的方法有冠狀動(dòng)脈CT血管造影(簡稱冠脈CTA)、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲、冠狀動(dòng)脈造影。
心肌橋的影像學(xué)表現(xiàn)為:冠狀動(dòng)脈CT血管造影可見節(jié)段冠狀動(dòng)脈走行于心肌纖維下,心臟收縮時(shí)管腔受壓狹窄,心臟舒張時(shí)管腔形態(tài)恢復(fù)正常;冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲可見緊鄰冠狀動(dòng)脈血管壁存在“半月形”無回聲區(qū)域;冠狀動(dòng)脈造影可見節(jié)段冠狀動(dòng)脈在心臟收縮時(shí)受壓變狹窄,成線狀、串珠狀等形狀(圖1),心臟舒張時(shí)管腔形態(tài)恢復(fù)正常(圖2)。
有癥狀的心肌橋須治療
大部分心肌橋是良性病變,患者可不出現(xiàn)癥狀,一般無需治療??梢鹦募∪毖Y狀,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件的心肌橋患者,應(yīng)積極接受治療。首選的治療方法是服用減慢心率、降低心肌氧耗的藥物,如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。β受體阻滯劑可減慢心率、降低心肌收縮力,改善收縮期冠狀動(dòng)脈受壓程度,增加冠狀動(dòng)脈供血,降低心肌氧耗,改善心肌缺氧。不能耐受β受體阻滯劑的患者可使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。服藥無法緩解的心肌橋患者,可謹(jǐn)慎選擇冠狀動(dòng)脈支架植入、外科心肌橋松解術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等治療方法。
有癥狀的心肌橋患者應(yīng)保持健康的生活方式和良好的心態(tài),避免劇烈活動(dòng)和大悲大喜;堅(jiān)持藥物治療,控制血壓、血脂和血糖;發(fā)生心絞痛時(shí),應(yīng)立即停止活動(dòng),靜止休息,若心絞痛持續(xù)不能緩解,須及時(shí)就醫(yī)。