王青富

（南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 南陽 473000）

腹腔鏡下腎上腺手術(shù)對腎上腺腫瘤的療效及安全性分析

王青富

（南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 南陽 473000）

目的 探討腹腔鏡腎上腺手術(shù)對腎上腺腫瘤的治療效果及其安全性。方法 以2013年3月-2016年3月在該院接受治療的90例腎上腺腫瘤患者為觀察對象。并根據(jù)患者意愿分為腹腔鏡組（48例）和開腹組（42例），觀察兩組患者的手術(shù)一般情況，比較兩組患者術(shù)后炎癥細胞因子水平、胃腸道積分、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果 腹腔鏡組患者的手術(shù)時間、住院時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后拔管時間和術(shù)后引流量均少于開腹組（P ＜0.05）；手術(shù)前，兩組患者白細胞（WBC）、中性粒細胞比率（NEU%）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清白細胞介素-6（IL-6）水平差異無統(tǒng)計學意義，手術(shù)后第1、3和5天，兩組患者的WBC、NEU%和IL-6水平均有所下降，但腹腔鏡組下降更為明顯。而兩組患者的CRP濃度在手術(shù)后第1天均經(jīng)歷一個高峰期，之后的第3天和第5天較術(shù)后第1天下降，但都高于手術(shù)前，腹腔鏡組患者術(shù)后各個時段的CRP濃度均低于開腹組（P ＜0.05）；手術(shù)后，腹腔鏡組患者腸鳴音、腹脹痛和胃腸道反應(yīng)積分均明顯低于開腹組（P ＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)中腹膜損傷發(fā)生率和術(shù)后腹膜后血腫、切口感染、切口疝和腎上腺皮質(zhì)功能低下發(fā)生率明顯低于開腹組（P ＜0.05），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差別（P ＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡腎上腺手術(shù)術(shù)式簡單，可減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；腎上腺；炎癥細胞因子

腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，其周圍臟器毗鄰關(guān)系復(fù)雜、血管豐富迂回，該部位的手術(shù)難度大、風險高。當腎上腺發(fā)生良性腫瘤后，一般建議采取手術(shù)方法切除病灶。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)切口往往較大，易損傷胸膜。術(shù)中如術(shù)野顯露不夠充分，也會導(dǎo)致腎上腺尋找和暴露困難。且開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，存在著一定的弊端[1]。

近年來隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，其在臨床各領(lǐng)域均得到了廣泛的應(yīng)用，以其微創(chuàng)、安全、 有效等優(yōu)點而受到臨床的廣泛認可。自20世紀90年代腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用于腎上腺手術(shù)后，經(jīng)過幾十年的發(fā)展和完善，腹腔鏡腎上腺手術(shù)技術(shù)己日漸成熟，在臨床的應(yīng)用也越來越多。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹膜后入路，病灶暴露簡便、直接，同時受腹腔內(nèi)臟器影響小，對腎上腺的解剖分離和暴露更簡單[2]。本研究探討了腹腔鏡腎上腺素手術(shù)的手術(shù)方法和優(yōu)勢?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月-2016年3月在本院接受治療的腎上腺腫瘤患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②經(jīng)B超、CT或MRI診斷為腎上腺腫瘤；③無嚴重出凝血障礙。排除標準：①不符合納入標準者；②近期接受過腹部手術(shù)的患者；③合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者。根據(jù)納入排除標準共納入研究對象90例。其中，腹腔鏡組48例，男32例，女16例，年齡32～65歲，平均（48.35±8.26）歲；開腹組42例，男28例，女14例，年齡31～67歲，平均（48.64± 7.28）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面無明顯差別，具有可比性。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

1.2 方法

腹腔鏡組患者接受氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位。選擇腋后線與肋緣交界處作為穿刺點。鈍性分離后置入氣囊，充氣800 ml維持3 min。建立腹膜后間隙。分別于腋后線與肋緣交界處、腋前線肋緣下、腋中線骼棘上2 cm處置入Trocar。經(jīng)腋中線操作孔置入腹腔鏡。建立二氧化碳CO2氣腹，壓力設(shè)置12 mmHg。沿腰大肌向頭端分離，去除術(shù)野周圍脂肪，打開Gerota筋膜。自腎上腺腫瘤外側(cè)向下分離脂肪、結(jié)締組織，向腎上腺內(nèi)側(cè)游離。向下牽引腎臟，顯露腎上腺區(qū)域，分離腫瘤供血血管，以鈦夾夾閉后切斷。切除組織放入標本袋取出。經(jīng)腋前線穿刺孔放置引流管。釋放氣腹，縫合切口。

開腹組患者接受氣管插管全身麻醉，取第12肋下緣或第11肋間切口，根據(jù)需要適當延長。沿切口方向切開背闊肌、腹外斜肌、后鋸肌、肋間外肌、肋間內(nèi)肌，避免損傷肋間神經(jīng)等。將肋間內(nèi)肌向后上方推開，進入腎周間隙后剪開腎周筋膜，分離脂肪囊，將腎上極下壓，找到腎上腺腫瘤后潛行剝離，結(jié)扎周圍血管，將腫瘤完整切下，留置引流管，逐層縫合切口。

1.3 評價指標

觀察兩組患者手術(shù)一般情況，比較兩組患者術(shù)后相關(guān)實驗室指標：白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞比率（neutrophil ratio，NEU%）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C蛋白反應(yīng)（C-reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平；并發(fā)癥（術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥）和復(fù)發(fā)情況。胃腸道癥狀積分的評定[3]：①腸鳴音積分評分標準：3分：腸鳴音消失；2分：腸鳴音活躍；1分：腸鳴音正常；②腹部脹痛積分評分標準：3分：重度腹脹伴嘔吐；2分：中度腹脹伴惡心；1分：輕度腹脹；0分：無腹脹感覺；③胃腸道積分評分標準：3分：嘔吐3次以上；2分：嘔吐1或2次；1分：惡心無嘔吐；0分：無胃腸道反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用例或百分率表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)時間、住院時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后拔管時間和術(shù)后引流量均少于開腹組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)實驗室指標的比較

手術(shù)前，兩組患者WBC、NEU%、CRP和IL-6水平無差異，術(shù)后第1、3和5天，兩組患者的WBC、NEU%和IL-6水平均有所下降，且腹腔鏡組低于開腹組（P ＜0.05）。兩組患者的CRP濃度在手術(shù)后第1天均經(jīng)歷一個高峰期，之后的第3天和第5天較術(shù)后第1天下降，但都高于手術(shù)前，腹腔鏡組患者術(shù)后 各個時段的CRP濃度均低于開腹組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后胃腸道積分的比較

手術(shù)后，腹腔鏡組患者腸鳴音、腹脹痛和胃腸道反應(yīng)積分均明顯低于開腹組（P ＜0.0 5）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腹腔鏡組術(shù)中腹膜損傷發(fā)生率和術(shù)后腹膜后血腫、切口感染、切口疝和腎上腺皮質(zhì)功能低下發(fā)生率明顯低于開腹組（P ＜0.05），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差別（P ＞0.05）。見表4。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較 （±s）Table 1 Comparison of the general situation of operation between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較 （±s）Table 1 Comparison of the general situation of operation between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 住院時間/d 腸道功能恢復(fù)時間/d 術(shù)后拔管時間/d 術(shù)后引流量/ml腹腔鏡組（n =48） 66.58±6.25 6.62±2.26 1.45±0.85 2.78±1.11 91.56±5.98開腹組（n =42） 75.63±5.98 9.57±2.67 3.87±1.13 4.23±1.23 201.85±11.36 t值 10.65 4.26 3.56 3.12 17.60 P值 0.000 0.018 0.025 0.034 0.000

表2 兩組患者手術(shù)前后實驗室相關(guān)指標的比較 （±s）Table 2 Comparison of laboratory related indexes of the two groups before and after operation （±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后實驗室相關(guān)指標的比較 （±s）Table 2 Comparison of laboratory related indexes of the two groups before and after operation （±s）

組別 WBC/（×109/L） NEU% CRP/（mg/L） IL-6/（μg/L）開腹組（n =42）手術(shù)前 13.17±4.14 87.23±10.56 18.47±3.56 0.86±0.23術(shù)后第1天 11.53±3.22 81.25±10.24 29.72±4.23 0.68±0.18術(shù)后第3天 9.85±2.78 76.47±9.91 26.63±3.84 0.56±0.21術(shù)后第5天 6.35±2.26 73.52±9.13 22.41±3.91 0.35±0.14腹腔鏡組（n =48）手術(shù)前 12.89±4.18 86.77±11.35 19.12±2.87 0.86±0.25術(shù)后第1天 10.07±4.23 78.62±10.23 27.21±4.17 0.51±0.13術(shù)后第3天 8.54±2.27 74.34±9.49 24.32±4.21 0.39±0.12術(shù)后第5天 6.11±1.26 69.12±8.54 20.24±3.74 0.21±0.10

表3 兩組患者手術(shù)前后癥狀積分的對比表 （分，±s）Table 3 Comparison of symptom scores of the two groups before and after operation （score，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后癥狀積分的對比表 （分，±s）Table 3 Comparison of symptom scores of the two groups before and after operation （score，±s）

組別 腸鳴音積分 腹脹痛積分 胃腸反應(yīng)積分開腹組（n =42） 2.28±0.53 1.64±0.45 0.82±0.24腹腔鏡組（n =48） 1.65±0.26 0.85±0.22 0.54±0.17 t值 20.27 10.78 6.45 P值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例Table 4 Incidence of postoperative complications in the two groups n

3 討論

手術(shù)是臨床治療腎上腺腫瘤的首選治療方案，在臨床上具有內(nèi)分泌功能、可疑惡性、腫瘤直徑超過4 cm、原發(fā)瘤有效控制的孤立轉(zhuǎn)移瘤、直徑＜4 cm的無功能瘤均可采用手術(shù)治療。但由于腎上腺解剖位置較深，臨近大血管主干、膈肌等重要結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)經(jīng)腹腔途徑，操作空間大、解剖結(jié)構(gòu)易辨認，但開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，對腹腔內(nèi)臟器干擾大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢[4]。

近年來，腹腔鏡手術(shù)在腎上腺良性腫瘤的治療中發(fā)揮著巨大的優(yōu)勢，已逐漸成為該類疾病治療的金標準[5]。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)后腹腔途經(jīng)，不干擾腹內(nèi)臟器，減少手術(shù)引起的胃腸反應(yīng)、術(shù)后腹腔感染和粘連等，術(shù)中需要分離的組織少、創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快[6]。同時不受既往腹腔手術(shù)史、外傷史的限制[7]。腹腔鏡下對手術(shù)視野具有放大作用，有助于術(shù)者選擇相對無血管區(qū)域進行手術(shù)操作，術(shù)野更加清晰，術(shù)中損傷大大減少[8]。后腹腔鏡腎上腺手術(shù)適用于大多數(shù)腎上腺良性腫瘤，與開放性手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)快等優(yōu)點[9]。本研究中腹腔鏡組患者的手術(shù)時間、住院時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后拔管時間和術(shù)后引流量均少于開腹組，這一結(jié)果充分印證了上述觀點，腹腔鏡腎上腺手術(shù)比開放性手術(shù)操作更加簡便，患者術(shù)后恢復(fù)時間更快。

WBC是血液中重要的炎性細胞，包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞等，與機體炎性反應(yīng)密切相關(guān)，可以反映腎上腺腫瘤患者術(shù)后炎性反映程度。NEU%、IL-6和CRP均為體內(nèi)炎癥反應(yīng)的重要評價指標。本研究中兩組患者手術(shù)后第1、3和5天，兩組患者的WBC、NEU%和IL-6水平均有所下降，但腹腔鏡組下降更為明顯。這一結(jié)果提示，經(jīng)過手術(shù)治療后，患者機體炎癥狀態(tài)均得以緩解。無論是開放性手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)均可在一定程度上緩解腎上腺腫瘤患者機體炎癥狀態(tài)。但手術(shù)作為一種應(yīng)激源，會給患者造成一定的應(yīng)激反應(yīng)。CRP是一種急性時相蛋白，可作為評估機體應(yīng)激反應(yīng)程度的指標[10]。兩組患者的CRP濃度在手術(shù)后第1天均經(jīng)歷一個高峰期，這一結(jié)果提示，無論是開放性手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)均可在一定程度上引起患者的應(yīng)激反應(yīng)。之后的第3天和第5天較術(shù)后第1天下降，但都高于手術(shù)前，這一結(jié)果提示，隨著術(shù)后的恢復(fù)，患者的應(yīng)激反應(yīng)程度逐漸得到緩解。腹腔鏡組患者術(shù)后各個時段的CRP濃度均低于開腹組。這一結(jié)果提示，腹腔鏡腎上腺手術(shù)對腎上腺腫瘤患者造成的應(yīng)激反應(yīng)比較輕微。

腹腔手術(shù)需要建立氣腹或者造成暴露，往往會對患者胃腸道系統(tǒng)造成一定的影響。因此，術(shù)后胃腸道積分評價是手術(shù)方式評價標準之一。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，腹腔鏡組患者腸鳴音、腹脹痛和胃腸道反應(yīng)積分均明顯低于開腹組。腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹，對患者胃腸道造成一定的影響，但其低于開腹手術(shù)組，筆者認為與腹腔鏡切口小，基本無暴露且手術(shù)中出血較少等因素有關(guān)，有利于患者進一步恢復(fù)。

在對術(shù)后并發(fā)癥的觀察后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中腹膜損傷發(fā)生率和術(shù)后腹膜后血腫、切口感染、切口疝和腎上腺皮質(zhì)功能低下發(fā)生率明顯低于開腹組，這一結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)造成的額外損傷更小，比開放性手術(shù)具有更大的臨床優(yōu)勢。但需要注意的是，盡管腹腔鏡手術(shù)在腎上腺腫瘤的治療方面具有絕對優(yōu)勢，但目前仍不能完全取代開放性手術(shù)。在特殊情況下，開放性手術(shù)仍有一定優(yōu)勢。對于嗜鉻細胞瘤，腫瘤周圍血運豐富，氣腹的建立和術(shù)中對腫瘤病灶的處理可能誘發(fā)兒茶酚胺的大量分泌，從而引起患者術(shù)中血壓劇烈波動，增加手術(shù)風險[11]。此外瘤體體積較大、中央靜脈短、鏡下處理有難度、術(shù)中出血量多的患者仍需接受開放性手術(shù)以確保安全[12]。

綜上所述，腹腔鏡腎上腺手術(shù)術(shù)式簡單，可減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（吳靜 編輯）

Operation method and advantages of laparoscopic adrenal surgery

Qing-fu Wang

(Department of Urology, the First Affi liated Hospital of Nanyang Medical College, Nanyang, Henan 473000, China)

Objective To investigate the therapeutic effect and safety of laparoscopic surgery for adrenal tumors. Methods 90 cases of adrenal tumors patients from March 2013 to March 2016 were selected as study subjects and divided into laparoscopic group (48 cases) and open surgery group (42 cases) according to the wishes of the patients. The levels of inflammatory cytokines, gastrointestinal integration, complications and recurrence rate were compared between the two groups. Results The operation time, length of hospital stay, recovery time of bowel function, extubation time and postoperative lead fl ow rate in laparoscopic group were less than that in the open surgery group (P ＜ 0.05). Before surgery, the level of WBC, NEU%, CPR and IL-6 of the two groups had no signifi cant difference, 1, 3, 5 days after surgery, the level of WBC, NEU and IL-6 groups were all decreased, but the observation group decreased more signifi cantly. The CPR concentrations of the two groups of children in the fi rst day after surgery were experiencing a peak period, after the fi rst 3 days and 5 days which decreased than the fi rst day, but still higher than before the surgery, postoperative group of children CPR concentration of each period were lower than that in control group (P ＜ 0.05). After surgery, patients in the laparoscopic group borborygmus, abdominal pain and gastrointestinal reaction scores were signifi cantly lower than that in laparotomy group (P ＜ 0.05); In thelaparoscopic group, the incidence of peritoneal injury and postoperative retroperitoneal hematoma, incision infection, incision hernia and adrenal insuffi ciency was signifi cantly lower than that in the open group (P ＜ 0.05), there was no signifi cant difference in recurrence rate between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusions Laparoscopic adrenal surgery is simple, which can reduce the amount of bleeding and reduce the incidence of postoperative complications, it is worth of promoting clinical application.

laparoscopy; adrenal gland; infl ammatory cytokines

R736.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.015

1007-1989（2017）05-0069-05

2016-11-30