胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期不同營養(yǎng)支持方法的研究

王延芹

目的對胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持方案及效果進行分析和評價。方法對2015年2月—2016年2月接受根治術(shù)治療的93例胃腸道腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)圍術(shù)期營養(yǎng)支持方式的不同分成探究組（50例）和常規(guī)組（43例），常規(guī)組實施腸外營養(yǎng)支持（TPN），探究組實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），均連續(xù)進行7 d，對比分析兩組手術(shù)前后的血清蛋白、TNF-α及機體免疫指標水平，同時對比兩組術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后，兩組患者的血清蛋白、機體免疫等相關(guān)指標均有降低，但探究組降低幅度小于常規(guī)組（P＜0．05），且TNF-α水平高于常規(guī)組（P＜0．05）；探究組術(shù)后肛門排氣時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論在胃腸道腫瘤患者圍術(shù)期實施EN支持，有助于改善患者機體營養(yǎng)和免疫功能，促進腸胃功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少。

腸胃道腫瘤；腸內(nèi)營養(yǎng)支持；腸外營養(yǎng)支持

胃腸道腫瘤是臨床常見的消化系統(tǒng)病變，近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化及生態(tài)環(huán)境影響，胃腸道腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。大多數(shù)患者會出現(xiàn)一定程度的貧血、營養(yǎng)不良等問題，有調(diào)查報道，胃腸道癌癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率達到40%以上，胃癌更為明顯[2]。由于根治術(shù)的創(chuàng)傷性、應(yīng)激性會導(dǎo)致機體進入高分解、高代謝狀態(tài)，而胃腸道功能存在一定損傷，不能更好消化和吸收營養(yǎng)，使手術(shù)危險性增大[3]。基于此，為確保腸胃道腫瘤患者手術(shù)安全性和有效性，必須做好圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。本文主要對我院收治的93例胃腸道腫瘤患者圍術(shù)期營養(yǎng)支持情況進行回顧分析，探討不同營養(yǎng)支持方法的臨床效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2015年2月—2016年2月收治的93例胃腸道腫瘤手術(shù)患者的臨床資料，均通過組織學(xué)、細胞學(xué)等檢查確診，符合原發(fā)性腸胃道腫瘤診斷標準。排除肝腎功能不全、腦血管疾病、轉(zhuǎn)移性腫瘤等患者，營養(yǎng)支持均根據(jù)患者意愿進行。依照營養(yǎng)支持方式不同分成探究組和常規(guī)組，分別為50例和43例。其中，探究組：男女患者比為29：21；38～71歲，平均（55.4±3.7）歲；胃癌29例、直腸癌10例，結(jié)腸癌11例；腫瘤分期：I期10例，II期26例，III期14例。常規(guī)組：男女患者比為25：18；35～70歲，平均（54.7±3.3）歲；胃癌20例、直腸癌13例，結(jié)腸癌10例；腫瘤分期：I期11例，II期24例，III期8例。兩組基本信息、病情、腫瘤分期、手術(shù)方式等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行比較研究。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 該組患者實施腸外營養(yǎng)支持（TPN），具體操作：術(shù)后進行常規(guī)補液，在術(shù)后第1 d開始把機體需要的各類營養(yǎng)物質(zhì)按照一定比例配置成營養(yǎng)液，裝到3 L無菌袋中，通過靜脈方式進行營養(yǎng)支持，按照25～35 kcal/（kg·d）給予，在15～24 h內(nèi)輸完，連續(xù)進行5～7 d[4]。

1.2.2 探究組 該組患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），具體操作：術(shù)后開展常規(guī)補液，并通過鼻胃腸管開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在術(shù)中通過鼻置入空腸上段內(nèi)。在術(shù)后第1 d靜滴0.9%生理鹽水500～1 000 ml，如果患者未出現(xiàn)顯著不適，在第2 d靜滴5%葡萄糖溶液1 000～1 500 ml加瑞素(華瑞制藥有限公司，國藥準字H20020588)500 ml，起初按照20 ml/h滴入瑞素，如果患者未出現(xiàn)顯著不適，可增加到150～200 ml/h，從第3天起瑞素的用量從500 ml逐步增加到1 000～1 500 ml，連續(xù)進行5～7 d。對于營養(yǎng)液溫度須在38～42℃，以免冷刺激導(dǎo)致腸蠕動增快或者腸道痙攣，造成腹痛、腹瀉等癥狀[5]。對于配制好的營養(yǎng)液如未應(yīng)用需存于4℃冰箱內(nèi)，但存放時間須在24 h內(nèi)。

1.3 觀察指標

在術(shù)前1 d、術(shù)后第7 d患者晨起空腹行血生化檢測，主要檢測血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）等指標，應(yīng)采取ELLSA法測定TNF-α水平；并應(yīng)用ARRAY-36型血生化分析儀進行免疫指標檢測，包括免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）等。此外，記錄兩組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間，了解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將本組患者資料統(tǒng)一錄入Excel進行整理，通過SPSS 12.5軟件對不同階段的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用 （）表示，以t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，通過χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后機體營養(yǎng)狀況對比

探究組手術(shù)前Hb、ALB及TP分別為（138.57±12.62）g/L、（40.74±5.91）g/L、（55.18±4.06）g/L；手術(shù)后分別為（132.46±12.25）g/L、（37.62±5.51）g/L、（53.31±3.14）g/L；常規(guī)組術(shù)前Hb、ALB及TP分別為（135.71±11.92）g/L、（38.80±6.11）g/L、（57.25±2.18）g/L，術(shù)后分別為（121.52±10.69）g/L、（31.08±5.26）g/L、（50.19±2.63）g/L，同組術(shù)前、術(shù)后比較及術(shù)后兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組手術(shù)前后機體免疫指標及TNF-α對比

在術(shù)后檢測，機體免疫等有關(guān)指標與術(shù)前比較有所降低，但探究組降低幅度小于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組TNF-α水平均有一定升高，但探究組低于常規(guī)組（P＜0.05），如表1。

2.3 兩組術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時間及并發(fā)癥情況

探究組患者術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時間1～4 d，平均（2.18±0.23）d；常規(guī)組為2～5 d，平均（3.10±0.34）d，相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后探究組有2例出現(xiàn)切口感染，常規(guī)組有1例出現(xiàn)吻合口瘺，均得到及時處理，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

現(xiàn)階段，國內(nèi)外臨床上均對腸內(nèi)營養(yǎng)給予高度重視，只要胃腸道功能仍然存在，那么就需要做好腸內(nèi)營養(yǎng)[6]。但是TPN和EN是臨床營養(yǎng)支持中不可或缺且必要的方式。其中，TPN是在胃腸道功能全部喪失之后唯一一個營養(yǎng)給予路徑，所給予的營養(yǎng)量要優(yōu)于胃腸道路徑，有助于中、重度營養(yǎng)不良患者得到有效糾正，但是易發(fā)生并發(fā)癥，且費用比較高[7]。和TPN比較，EN更為經(jīng)濟，操作更為便捷、安全，更為符合機體生理需求，能更好的促進胃腸道功能恢復(fù)。臨床研究表明，胃腸道腫瘤患者在根治術(shù)后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于腸道蠕動恢復(fù)，即便提供少量低熱量膳食也有積極效用[8]。原因可能是早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可實現(xiàn)良好的局部營養(yǎng)效用，可有效促進腸道黏膜上皮細胞的生長，使胃腸激素得以有效分泌，進而使胃腸道功能得以恢復(fù)，同時還能早期拔掉胃管，預(yù)防和減少切口感染等發(fā)生[9]。

從本研究結(jié)果看，胃腸道腫瘤患者在圍手術(shù)期實施EN比TPN更有利于改善機體營養(yǎng)水平，探究組患者的Hb、血清ALB及血清TP水平術(shù)前術(shù)后變化幅度小于常規(guī)組。此外，腫瘤根治術(shù)具有較大創(chuàng)傷性，會較大程度降低機體免疫功能，而這對根治術(shù)患者會帶來嚴重影響。所以，為預(yù)防和減輕圍術(shù)期患者機體免疫力減弱必須重視營養(yǎng)支持。本研究結(jié)果表明，圍手術(shù)期連續(xù)進行EN 5～7 d，可減輕免疫抑制，主要表現(xiàn)為IgA、IgG、IgM等指標水平的降低幅度小?？赡芎鸵韵聶C制存在關(guān)系：（1）EN可改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，提高血清蛋白水平，解除因為機體營養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫力降低的情況；（2）腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，比如瑞素中有豐富的谷氨酰胺、精氨酸、短鏈脂肪酸等成分，屬于腸黏膜營養(yǎng)底物、機體免疫調(diào)節(jié)劑，有助于腸黏膜修復(fù)和生長，且可清除機體內(nèi)的毒性物質(zhì)；（3）有學(xué)者認為，因胃腸道腫瘤根治術(shù)患者通常在術(shù)前8～12 h需要禁食，依照臨床理論在術(shù)后還需禁食數(shù)天，這會導(dǎo)致胃腸道蠕動顯著減弱，使得機體代謝紊亂，再加上抗氧化素的不足，會造成腸黏膜發(fā)生萎縮，損傷屏障功能，且讓機體細菌群移位。但早期進行EN能夠有效維持腸黏膜細胞完整性，避免腸道細菌大量繁殖失衡，預(yù)防腸源性感染。（4）臨床研究報道，在術(shù)后1～2 d腸胃道功能才可恢復(fù)，小腸吸收功能一般在術(shù)后3～5 h就能恢復(fù)[10-11]，大腸功能則在術(shù)后3 d內(nèi)能恢復(fù)，這給早期實施EN給予重要依據(jù)。早期EN可預(yù)防和減少術(shù)后炎性腸梗阻發(fā)生。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，與王懷明等人報道的EN患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果有差異，可能是因為本研究病例數(shù)量偏小造成的[3]。

表1 兩組手術(shù)前后機體免疫指標、TNF-α水平變化

表1 兩組手術(shù)前后機體免疫指標、TNF-α水平變化

注：同組與治療前比較*P＜0．05，與常規(guī)組比較#P＜0．05

指標探究組（n=50）常規(guī)組（n=43）手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后TNF-α（ng/L）30．52±4．1432．82±5．06*#30．78±4．3237．48±4．88*IgA（g/L）3．08±0．653．03±0．52*#3．10±0．712．67±0．59*IgG（g/L）14．73±2．4213．80±2．23*#14．81±2．5212．11±2．06*IgM（g/L）2．10±0．542．03±0．51*#2．07±0．611．65±0．44*

綜上所述，在胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期實施TPN和EN均有較好的效果，但EN的臨床效果更顯著，可更好的改善術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，值得臨床實踐。

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Research on Different Nutritional Support Methods During Perioperative Surgery in Patients With Gastrointestinal Cancer

WANG Yanqin Department of General Surgery, People’s Hospital of Rizhao, Rizhao Shandong 276800, China

ObjectiveTo analyze and evaluate the effect of perioperative nutritional support program for patients with gastrointestinal cancer.MethodsThe clinical data of 93 patients with gastrointestinal cancer undertaken radical operation from February 2015 to February 2016 was retrospectively analyzed, and the patients were divided into the study group (50 cases) and the conventional group (43 cases) based on different perioperative nutritional support methods. The conventional group administered parenteral nutrition support, the study group administered enteral nutrition support, both with 7 consecutive days. The levels of serum protein, TNF-α and immune index between two groups were analyzed before and after operation, the anal exhaust recovery time and complications occurrence in two groups also investigated.ResultsThe serum protein, immune and other related parameters after surgery in both groups were decreased, with less decrease in study group than the conventional group (P＜ 0.05), higher TNF-α than the conventional group (P＜ 0.05) and hadstatistically significant difference between study group and conventional group with shorter anal exhaust recovery time than the latter (P＜ 0.05), without severe complication in both group.ConclusionImplementing EN support to patients with gastrointestinal cancer during the perioperative period can help to improve the nutrition and immune function, promote gastrointestinal function recovery with less postoperative complications, the clinical value also being signif i cant.

gastrointestinal cancer; enteral nutrition support; parenteral nutrition support

R735

A

1674-9316（2017）11-0010-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．11．005

日照市人民醫(yī)院普外科，山東 日照 276800