孫浩群+丁長青+代蘭蘭+劉文

[摘要] 目的 探討多排螺旋CT對腹腔游離氣體病因?qū)W的診斷價值。 方法 回顧性分析該院2016 年1—7月收治的29例臨床隨訪證實的腹腔游離氣體患者的臨床及影像學(xué)資料。結(jié)果 29例患者胃潰瘍穿孔7 例，十二指腸潰瘍穿孔13例、異物穿孔1例，膽囊炎伴穿孔2例，胃癌穿孔1例，腹部手術(shù)術(shù)后3例（胃癌術(shù)后1例，膽囊術(shù)后1例，直腸癌術(shù)后1例），肝膿腫破裂1例，重癥胰腺炎假性囊腫形成伴膿腫破裂1例。所有患者腹部CT均見腹膜內(nèi)/腹膜外游離氣體影，穿孔者多可見腸壁/管壁不連續(xù)及局部炎癥改變。結(jié)論 結(jié)合病史，多層螺旋CT有助于腹腔游離氣體進行定性及定位診斷。

[關(guān)鍵詞] 腹腔游離氣體；消化道穿孔；膿腫破裂；多排螺旋CT

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（c）-0188-04

[Abstract] Objective To discuss the value of multi-slice spiral CT in diagnosis of free intraperitoneal air etiology. Methods The clinical and imaging data of 29 cases of patients with free intraperitoneal air admitted and treated in our hospital from January 2016 to July 2016 were retrospectively analyzed. Results Of 29 cases of patients， there were 7 cases with Peptic ulcer with perforation， 13 cases with perforated duodenal bulb ulcer， 1 case with foreign body perforation， 2 cases with cholecystitis with perforation， 1 case with perforation of gastric carcinoma， 3 cases after the abdominal operation （1 case after the gastric carcinoma， 1 case after the gallbladder operation and 1 case after the rectal carcinoma）， 1 case with hepatapostema， 1 case with severe pancreatic pseudocyst with abscess rupture， and the abdominal CT showed that all patients had the free intraperitoneal or extraperitoneal air， and most perforation persons had the intestinal wall / tube wall discontinuity and local inflammatory change. Conclusion Multi-slice spiral CT contributes to the qualitative and positioning diagnosis of free intraperitoneal air combined with the history disease.

[Key words] Free intraperitoneal air； Perforation of the digestive tract； Abscess rupture； Multi-slice spiral CT

腹腔游離氣體在臨床上并不罕見，其發(fā)生原因眾多，可為消化道穿及非消化道穿孔，從醫(yī)源性和良性因素到危及生命的空腔臟器穿孔等多種病因皆可導(dǎo)致[1]。對一些需要緊急手術(shù)者，術(shù)前精準定位及定性診斷對治療方案的制定及實施意義重大[2]。CT尤其是多排螺旋CT可明確氣腹尤其是少許氣腹的存在，在多數(shù)時候可提示病因及協(xié)助定位[3]。現(xiàn)回顧性分析該院2016 年1 —7月收治的29例臨床隨訪證實的腹腔游離氣體患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在探討多排螺旋CT在游離氣腹癥中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

29例游離氣腹患者，其中男23例，女6例，年齡7～85歲（平均54.86歲）。行CT檢查：3例為腹盆腔手術(shù)術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)檢查（胃癌術(shù)后1例，膽囊癌術(shù)后1例，直腸癌術(shù)后1例）；25例以急性腹痛、腹脹行CT檢查，伴發(fā)熱5例。病程中25例行立位腹平片DR檢查，距離CT檢查時間3～28 h。

1.2 CT檢查及評價方法

使用Prospeed16排或64排螺旋CT機?？崭?，除1例左側(cè)臥位外余均為仰臥位，掃描范圍自膈頂至腎臟下極。4例以3.5～4 mL/s的注射流率、高壓注射器經(jīng)肘靜脈靜注碘海醇100 mL行多期增強掃描。主要掃描參數(shù)：120 kV，250 mAs，準直寬度0.625×64，螺距1.0，獲得原始數(shù)據(jù)常規(guī)重建成層厚及5 mm的橫斷圖像及薄層矢狀位、冠狀位圖像。 由兩名高年資影像診斷醫(yī)師共同分析，協(xié)商一致，選擇合適的窗寬及窗位，觀察記錄腹腔內(nèi)有無游離氣體及位置、形態(tài)、體積，仔細分析游離氣腹的可能病變部位，病灶形狀、病變周圍脂肪層內(nèi)有無異常密度、腹腔內(nèi)有無積液等。

2 結(jié)果

2.1 腹腔游離氣體位置、形態(tài)大小

腹腔游離氣體主要位于腹腔前上部，其中劍突下隱窩積氣（n=22）、肝周及右肝下間隙（n=10）、小網(wǎng)膜囊區(qū)積氣（n=6）、腸系膜間隙（n=4）、脾周間隙（n=2）、腹膜后間隙（n=1），部分病例可多處積氣。氣體形態(tài)可為大小不等圓形氣泡及新月形影，CT值為±1.000 HU。估測氣體體積總范圍為0.20～98.42 mL，平均17.68 mL。根據(jù)耿興東建議的腹腔游離氣體體積標準[2]，該組少量（<10 mL）17例，中量（10～80 mL）10例，大量（>80 mL）2例。

2.2 游離氣體病因及CT表現(xiàn)特征、伴發(fā)征象

29例患者胃潰瘍穿孔7 例；十二指腸潰瘍穿孔13例（圖1）、異物穿孔1例（圖2）；膽囊炎伴穿孔2例；胃癌穿孔1例（圖3）；腹部手術(shù)術(shù)后3例：胃癌術(shù)后1例，膽囊切除術(shù)后1例（圖4），直腸癌術(shù)后1例；肝膿腫破裂1例，重癥胰腺炎假性囊腫形成伴膿腫破裂1例。10例消化道穿孔病例可見責(zé)任管壁不連續(xù)等直接征象，惡性者尚可見管壁不規(guī)則增厚及周圍腫大淋巴結(jié)。責(zé)任病灶周圍可見脂肪條索狀密度增高影等局部炎癥改變。伴腹腔積液7例。

2.3 DR檢查對游離氣腹的診斷率

該組25例行立位腹平片DR檢查，13例陽性，以CT為標準，診斷準確率為52%。

3 討論

腹腔游離氣腹主要見于各種原因造成的胃腸道等空腔臟器穿孔、實質(zhì)臟器及腹腔產(chǎn)氣桿菌感染等，腹腔鏡手術(shù)氣腹及腹腔術(shù)后少許氣腹為常見的正常表現(xiàn)[4]，該組10.3%（3/29）為術(shù)后腹腔積氣。心肺復(fù)蘇、口對口通氣、食管插管、無意識的患者使用鼻咽導(dǎo)管、袋式面罩通氣麻醉等可造成醫(yī)源性胃破裂[5]，該組未見醫(yī)源性穿孔。病理性腹腔游離氣腹的臨床表現(xiàn)差異性很大，可為劇痛或隱痛、腹脹等，全腹或局灶性分布，部分患者可無明顯疼痛等癥狀，該組均有腹痛癥狀。臨床表現(xiàn)主要取決于有無潰瘍、腫瘤等基礎(chǔ)病變及其嚴重程度、有否粘連包裹等局限化的傾向、患者的反應(yīng)狀態(tài)等[6]。急性幽門性胃炎等病變可伴隨延遲穿孔，其臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜[7]。因此，臨床、實驗室及影像學(xué)檢查相配合，才能對氣腹病因做出較為準確的診斷，為及時治療提供支持[6]。

空腔臟器穿孔部位多較小，直徑多為0.5～1.0 cm，因而腹腔游離氣體常為小氣泡集聚，多先聚集于病灶周圍。由于重力作用，氣體多從病灶處沿間隙向上游走，發(fā)現(xiàn)病變周圍存在游離小氣泡對病灶準確定位至關(guān)重要[2]。該組腹腔游離氣體的體積規(guī)律不明顯、差異也較大，可能與就醫(yī)時間、發(fā)病時責(zé)任病灶的張力等多種因素有關(guān)[2]。氣體以積聚在劍突下隱窩（由右肝上間隙、左肝上間隙及肝臟正中前上方腹壁下間隙組成）[8]，該組75.9%（22/29）位于此處。黃鏗霖等[9]研究認為，肝門、鐮狀韌帶及圓韌帶周圍游離氣體、上消化道周圍局限性氣泡多提示上消化道穿孔，四者診斷的靈敏度及特異度分別為85.7%、91.8%、77.6%、59.2%及93.9%、87.8%、89.8%、98.0%；下消化道腸壁周圍局限性小氣泡、腹腔內(nèi)腸系膜區(qū)及盆腔內(nèi)游離氣體在診斷下消化道穿孔的靈敏度及特異度分別為44.4%、55.6%、11.1%及100%、95.9%、100%。蔣寶國等[10]研究認為，肝門周圍游離氣體對于診斷上消化道穿孔的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值以及準確率分別為94%、63%、77%、89%及81%。Cho SJ等[11]對胃癌患者內(nèi)鏡粘膜下剝離后行CT掃描，根據(jù)腹腔游離氣體進行分層分級如下：I級，胃壁外側(cè)局部氣泡；II級，小網(wǎng)膜囊積氣；III級，肝臟前方積氣。蘭國賓等[12]研究認為，肺窗對肝周游離氣體檢出率最高，腹窗對胃小網(wǎng)膜囊、肝門及肝裂游離氣體顯示較好，脂肪窗（窗寬500～800 HU，窗位-80～-10）對于腸系膜及小腸周圍積氣顯示較好；腹窗對直腸、乙狀結(jié)腸周圍的積氣顯示率最佳。筆者采用多種窗寬窗位對氣泡進行觀察，同時進行CT值測定，也較好將游離氣泡與脂肪組織區(qū)分開來。

氣腹外的伴發(fā)征象對氣腹病因?qū)W診斷也至關(guān)重要。胃腸壁或膽囊管壁的增厚，周圍脂肪間隙密度增高及模糊條索影，有助于對病灶定位[2]。該組4例采用增強掃描，可較好顯示管壁的增厚及鑒別腫大淋巴結(jié)等。腹腔積液尤其是局灶性的分布也具有腹腔游離氣體相似的“哨兵”作用，尤其是腹膜后間隙局限積液，對胃腸道后壁的穿孔的提示作用較大[13]。鈍性外傷性小腸穿孔易被合并的其他嚴重創(chuàng)傷掩蓋，易于漏誤診，此時，CT上的小腸周圍游離積氣、積液積血、炎性滲出等征象有助于診斷，可作為懷疑外傷性小腸穿孔而腹部X 線平片陰性患者的首選影像學(xué)檢查方法[14]。LeBedis CA等[15]研究也認為，腹腔液、腸系膜血腫及脂肪密度異常的存在是腸損傷中最常見的CT發(fā)現(xiàn)，而腹腔游離氣腹及腸壁不連續(xù)相對少見。急性復(fù)雜憩室炎[16]、腸道氣囊腫癥[17-18]破裂也可引起氣腹，這2種疾病在不伴發(fā)感染時多無腹膜炎征象，此時尤其應(yīng)注意觀察脂肪層內(nèi)密度有無異常，勿誤診為消化道穿孔[17]。

腹部立位X線平片仍然是診斷腹腔游離氣腹癥的首選影像學(xué)檢查方法，但其密度分辨力差，組織結(jié)構(gòu)重疊，危重患者難以立位配合，陽性者具確診價值，陰性者也不能排除穿孔的可能[2，19]。多排螺旋CT無組織結(jié)構(gòu)重疊，密度分辨力高，發(fā)現(xiàn)少量氣體能力遠較X線強。Cho SJ等[11]通過一組研究，腹部CT掃描對腹腔游離氣體發(fā)現(xiàn)率為38.1%，而X線片僅為1.4%。張開富[20]的一組研究，發(fā)現(xiàn)CT多游離氣腹診斷的準確率約為98.2%，而DR為 56.4%。該組行DR檢查的陽性發(fā)現(xiàn)率為52%。盡管有研究認為腹部超聲對氣腹的檢查的明顯優(yōu)于X線檢查，但相關(guān)的文獻報道仍較少[21]。

綜上所述，多排螺旋CT在腹腔游離氣體的檢出及病因?qū)W定性診斷方面具有重要價值，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-25）