申翔

摘要：目的 探討重癥中暑的急診救護(hù)體會(huì)。方法 總結(jié)與分析8例重癥中暑患者的臨床表現(xiàn)與其急診救護(hù)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 8例患者均經(jīng)過(guò)實(shí)施了有效的急診救護(hù)措施，7例成功救治并出院，住院時(shí)間在1～15 d，平均（8.2±2.3）d；其中1例仍存在意識(shí)障礙住院治療。結(jié)論 在重癥中暑患者的急診救護(hù)治療中采取及時(shí)、有效的降溫措施，及時(shí)糾正水電解質(zhì)的紊亂，保護(hù)其重要臟器的功能十分關(guān)鍵，可顯著提高患者的急救成率，并對(duì)患者進(jìn)行防暑知識(shí)的宣教，有助于預(yù)防中暑癥狀的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：重癥；中暑；急診救治

Abstract：Objective To explore the experience of emergency rescue of severe heatstroke.Methods Summary and analysis of 8 cases of severe heatstroke patients with clinical manifestations and emergency rescue experience.Results 8 patients after the implementation of the emergency rescue measures，7 cases of successful treatment and was discharged from hospital，hospitalization time in 1～15 d，the average（8.2±2.3）d；1 case still had consciousness disorder hospitalization.Conclusion In the emergency treatment of patients with severe heat stroke，timely and effective cooling measures should be taken to correct the disorder of water and electrolyte in time and to protect the function of vital organs，significantly improve the patient's first aid rate，and the patient's knowledge of heatstroke，help to prevent the occurrence of heatstroke symptoms.

Key words：Severe stroke；Heatstroke；Emergency treatment

中暑系指長(zhǎng)時(shí)間在高溫和熱輻射的作用下，機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)受阻礙、水電解質(zhì)發(fā)生紊亂、以及神經(jīng)系統(tǒng)功能受損害等癥狀的總稱[1]。據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GB11508-89）[2]，中暑分為先兆中暑、輕癥中暑及重癥中暑。其中重癥中暑主要是由于機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間暴露于高溫高濕及不通風(fēng)的環(huán)境中，從而導(dǎo)致其核心體溫快速升高，超過(guò)了40℃，且引起譫妄、驚厥、甚至昏迷等癥狀的一種嚴(yán)重臨床綜合征。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。本文現(xiàn)將對(duì)8例重癥中暑患者的急診救護(hù)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)分析，如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院急診科2015年6月～2016年6月8例重癥中暑患者，其中男5例，女3例，年齡26～52歲，平均（35.3±4.8）歲；所有患者均有高熱（體溫>40℃），并伴有意識(shí)障礙。其中休克的3例，四肢痙攣2例，呼吸衰竭的2例，有嘔吐癥狀的2例；從發(fā)病到就診的時(shí)間為40～300 min。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 8例重癥中暑患者，檢測(cè)出白細(xì)胞（WBC）（12.21±5.24）×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（16.41±6.11）×109/L，均升高，血電解質(zhì)出現(xiàn)高鉀、低鈉、低氯等紊亂現(xiàn)象的7例，腎功能出現(xiàn)異常的4例，肝功能出現(xiàn)異常的6例，心肌酶譜升高的7例，血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓異常的3例。入選患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中重癥中暑臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3治療方法

1.3.1體溫的控制 將所有就診患者立即安置于空調(diào)病房?jī)?nèi)，室溫在22℃～24℃，并將患者的衣服脫掉，采用在患者的腋窩、腹股溝處放置冰袋，冰毯、冰帽降溫、用冰鹽水進(jìn)行灌腸等措施，若降溫的效果不明顯，必要時(shí)可使用靜脈注射冬眠合劑以控制體溫。最好使用直腸溫度監(jiān)測(cè)體溫。

1.3.2液體的補(bǔ)充 在監(jiān)測(cè)患者循環(huán)的情況下立即給予充分的液體治療，首先考慮予以晶體液（如生理鹽水、林格氏液、葡萄糖注射液）靜脈滴注，通過(guò)建立中心靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。若尿量達(dá)標(biāo)可繼續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)情況；若經(jīng)充分?jǐn)U容后尿量仍不達(dá)標(biāo)，可以給予利尿等相關(guān)處理。若經(jīng)充分補(bǔ)液后仍難維持血壓的患者，可靜脈泵入血管活性藥物以維持血壓。

1.3.3氣道管理 對(duì)于意識(shí)障礙、呼吸衰竭或考慮需要鎮(zhèn)靜、陣痛的患者，需要進(jìn)行氣管插管。

1.3.4 CRRT治療 對(duì)于腎功能不全予補(bǔ)液后無(wú)法糾正或進(jìn)行性惡化、MODS、肌酶明顯升高（CK>5000 U/L）、一般物理降溫?zé)o效、嚴(yán)重感染、膿毒血癥的患者，可以考慮給予床旁持續(xù)性血液濾過(guò)（CRRT）治療。

1.3.5凝血功能異常 主要表現(xiàn)為血小板減少和D-二聚體升高對(duì)于此種情況可給予早期補(bǔ)充凝血因子及后期的抗凝治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間等指標(biāo)。同時(shí)在治療過(guò)程中應(yīng)注意患者如果合并嚴(yán)重凝血功能異常，需避免進(jìn)行中心靜脈穿刺置管等有創(chuàng)操作。

1.3.6其它治療 在給予患者充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后，患者的抽搐癥狀通?？梢缘玫骄徑?。可以根據(jù)情況早期預(yù)防性給予抗生素治療，防止其發(fā)生感染。治療同時(shí)對(duì)患者加強(qiáng)保肝、保腎、以及護(hù)胃的治療，同時(shí)給予抗炎及免疫調(diào)節(jié)治療，預(yù)防多器官功能障礙綜合征，并加強(qiáng)患者腸內(nèi)、腸外的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3.7防暑知識(shí)的宣教 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行防暑知識(shí)的宣教，在高溫高濕環(huán)境下作業(yè)需要注意防暑降溫，保持空氣的流通，在補(bǔ)充水分的同時(shí)注意鈉鹽的補(bǔ)充；高溫作業(yè)工作人員在日常進(jìn)食過(guò)程中應(yīng)注意多補(bǔ)充一些富含蛋白質(zhì)和維生素B、C的食品，隨身攜帶一些防暑的藥品備用，一旦發(fā)生頭暈、眼花耳鳴、過(guò)量出汗、四肢無(wú)力、肢體抽搐、口渴、胸悶等一系列不適癥狀時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行就診。

2結(jié)果

8例患者均經(jīng)過(guò)實(shí)施了有效的急診救護(hù)措施，7例成功救治并出院，住院時(shí)間在1～15 d，平均（8.2±2.3）d；其中1例仍存在意識(shí)障礙住院治療。

3討論

中暑癥狀的發(fā)生主要與高溫、高濕、無(wú)風(fēng)環(huán)境等三個(gè)環(huán)境因素密切相關(guān)。中暑具有發(fā)病急、病情危重、病死率高的特征，常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間在陽(yáng)光下工作的人群，其中青壯年發(fā)病較多，且多發(fā)于夏季[4]。重癥中暑的臨床表現(xiàn)主要為：持續(xù)高熱、譫妄、昏迷、并伴有嘔吐、胸悶、呼吸困難、心率失常、抽搐等癥狀。當(dāng)人體體溫超過(guò)37℃時(shí)，溫度每升高1℃，PaCO2的值將增加4.4%，pH值將降低0.015，腦的耗氧量將增加8%[5-6]。中暑患者的體溫越高，癥狀持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者機(jī)體造成的損傷就越嚴(yán)重，目前仍住院的1例存在意識(shí)障礙的熱射病患者就是因?yàn)榫驮\的延遲（就診時(shí)間距發(fā)病約300 min），雖然進(jìn)行了早期復(fù)溫及積極的治療，但由于高熱持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，仍導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷。故早期識(shí)別熱射病、及時(shí)就醫(yī)、早期復(fù)溫是有效治療決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。有效治療的關(guān)鍵點(diǎn)：①迅速降低核心溫度；②血液凈化；③防治DIC。重癥中暑患者隨著體液的丟失，往往伴隨著低鈉、低鉀的癥狀，其容易導(dǎo)致腦水腫，以及神經(jīng)功能的受損，病死率達(dá)50%～80%[7-8]。及時(shí)補(bǔ)充液體，補(bǔ)充鈉鹽、鉀鹽，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀的動(dòng)態(tài)平衡，有助于提高重癥中暑患者的救治率。當(dāng)患者清醒后，醫(yī)護(hù)人員在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間對(duì)患者進(jìn)行一系列的防暑知識(shí)宣教，讓患者了解相關(guān)的中暑知識(shí)，做好自我的防范措施，可有效降低患者的中暑率。

綜上所述，在重癥中暑患者的急診救護(hù)治療中采取有效的降溫措施，及時(shí)糾正水電解質(zhì)的紊亂，保護(hù)其重要臟器的功能十分關(guān)鍵，可顯著提高患者的急救成功率，并對(duì)患者進(jìn)行防暑知識(shí)的宣教，有助于預(yù)防中暑癥狀的發(fā)生。

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編輯/楊倩