林海平韋正祥

脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測在重度胸外傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用

林海平①*韋正祥①

目的：觀察脈波指示劑連續(xù)心排量(PICCO)監(jiān)測在重度胸外傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療中的應(yīng)用效果。方法：選取60例重度胸外傷并發(fā)ARDS患者，將其隨機分為PICCO組和肺動脈導(dǎo)管(PAC)組，每組30例。觀察兩組氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)和急性生理學(xué)年齡和慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)評分，比較兩組患者病死率、機械通氣時間、入住ICU時間以及總治療費用等差異。結(jié)果：PICCO組的PaO2/FiO2在治療1 d、3 d和7 d時均明顯高于PAC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.46，t=3.87，t=5.15；P＜0.05)。PICCO組治療7 d時的APACHEⅡ評分明顯低于PAC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.94，P＜0.05)。PICCO組機械通氣時間、入住ICU時間和總治療費用均明顯低于PAC組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.36，t=2.58，t=5.53；P＜0.05)，而兩組的病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0，P＞0.05)。結(jié)論：在重度胸外傷并ARDS患者的治療中，PICCO監(jiān)測有助于減少患者機械通氣時間、入住ICU時間和總治療費用，提高患者的治療效果。

脈波指示劑連續(xù)心排量；肺動脈導(dǎo)管；機械通氣；療效；急性呼吸窘迫綜合征

胸部外傷直接引起的傷者死亡占所有創(chuàng)傷所致死亡中的比例約為25%[1]。嚴(yán)重胸部外傷患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的患者，通常伴隨著低血壓休克，此時患者若接受大量的輸血或輸液，病死率會顯著增加[2]。提示流體管理的如何優(yōu)化仍是重癥監(jiān)護的重要問題。雖然肺動脈導(dǎo)管(pulmonary artery catheter，PAC)已在臨床上使用多年，但由于有創(chuàng)性且在肺水腫的評估及容量評價方面具有局限性，其臨床使用受到一定的限制[3-5]。脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)技術(shù)是一種新型的血流動力學(xué)檢測技術(shù)，其具有微創(chuàng)、簡便及高效的特點[6-7]。目前在重度胸外傷并ARDS的患者中PICCO技術(shù)的應(yīng)用是否優(yōu)于PAC技術(shù)使用的相關(guān)報道較少。本研究旨在比較兩種技術(shù)在重度胸外科損傷并ARDS患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年10月至2017年1月在滁州市第一人民醫(yī)院接受治療的60例重度胸部外傷并發(fā)ARDS患者，其中男性51例，女性9例；年齡18～60歲。將所有患者隨機分為PICCO治療組和PAC治療組，每組30例。PICCO治療組患者中男性26例，女性4例；平均年齡(39.4±6.8)歲；創(chuàng)傷情況為車禍18例，擠壓傷4例，爆炸致傷2例和墜落傷6例，其中休克患者26例；創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(injury severity score，ISS)為(25.2±3.2)分，急性生理學(xué)及慢性健康評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分(25.2±3.7)分；氧合指數(shù)(PaO2/ FiO2)為196.5±33.1。PAC治療組患者中男性25例，女性5例；平均年齡(38.2±7.1)歲；創(chuàng)傷情況為車禍17例，擠壓傷6例，爆炸致傷2例和墜落傷5例，其中休克患者24例；ISS為(24.8±3.3)分，APACHE Ⅱ評分(24.8±3.2)分；PaO2/FiO2為201.7±42.2。兩組患者的年齡、性別、ISS評分、APACHEII和PaO2/FiO2等基礎(chǔ)資料比較均無顯著差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②胸外傷入院，24 h內(nèi)并發(fā)ARDS，其中ARDS的診斷需符合柏林標(biāo)準(zhǔn)[8]。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞60歲；②創(chuàng)傷性腦外傷、脊髓損傷、心臟外傷、胸部主要的動脈或靜脈損傷以及有腹部內(nèi)臟損傷；③任何導(dǎo)管插入禁忌；④導(dǎo)致PICCO測量異常的血管狀況，如心內(nèi)分流，顯著的三尖瓣返流等。

1.3 儀器設(shè)備

采用PC8500型PICCO監(jiān)測儀(德國PULSION Medical Systems SE)；Savina型呼吸機(德國Drager Medical AG&Co.KG)。

1.4 治療方法

(1)PICCO治療組。自患者鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入雙腔PICCO靜脈端導(dǎo)管，股動脈穿刺并置入PICCO動脈端導(dǎo)管，其后連接PICCO監(jiān)測儀，連接壓力換能器，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入等滲冰鹽水，進行PICCO監(jiān)測。

(2)PAC治療組。自患者頸內(nèi)靜脈置入三腔Swan-Ganz導(dǎo)管，連接監(jiān)護儀，儀器指標(biāo)調(diào)整后迅速注入等滲冰鹽水，進行PAC監(jiān)測。

(3)常規(guī)治療。兩組流體管理策略相似，主要區(qū)別為監(jiān)測方法不同。其他常規(guī)治療包括給予羥乙基淀粉進行液體復(fù)蘇，依據(jù)患者病情給予去甲腎上腺素和多巴酚丁胺，進行機械通氣治療，同時予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗感染治療等。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

觀察兩組患者治療前、治療后1 d、3 d和7 d的PaO2/FiO2和APACHⅡ評分，對比兩組機械通氣時間、入住ICU時間、28 d內(nèi)病死率和總的治療費用。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間各項指標(biāo)變化呈正態(tài)分布，采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PaO2/FiO2和APACHEII評分比較

PICCO組與PAC組在治療前PaO2/FiO2和APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.89，t=0.16；P＞0.05)，PICCO組PaO2/FiO2治療后1 d、3 d和7 d均明顯高于PAC組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.46，t=3.87，t=5.15，P＜0.05)。PICCO組的APACHE Ⅱ評分治療7 d時明顯低于PAC組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.94，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組機械通氣時間、入住ICU時間和總治療費比較

PICCO組的機械通氣時間、入住ICU時間和總治療費用均明顯低于PAC組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.36，t=2.58，t=5.53；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間和總治療費用的比較

表2 兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間和總治療費用的比較

入住I C U時間( d )組別例數(shù)機械通氣時間( d ) I C U治療費用(元) P I C C O組3 0 3 . 3 ± 0 . 5 6 . 3 ± 1 . 9 7 6 9 8 . 6 ± 2 3 5 1 . 4 P A C組3 0 5 . 2 ± 0 . 7 1 1 . 5 ± 2 . 6 1 1 3 4 5 . 9 ± 4 6 7 8 . 5 t值3 . 3 6 2 . 5 8 5 . 5 3 P值＜0 . 0 5＜0 . 0 5＜0 . 0 5

2.3 兩組患者28 d內(nèi)病死率比較

PICCO組28 d內(nèi)病死患者為2例，病死率為6.7%(2/30)。而PAC組28 d內(nèi)病死患者為3例，病死率為10%(3/30)，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0，P＞0.05)。

表1 兩組重度胸部外傷患者不同時間點PaO2/FiO2和APACHⅡ評分的比較

表1 兩組重度胸部外傷患者不同時間點PaO2/FiO2和APACHⅡ評分的比較

組別 例數(shù) PaO2/FiO2APACHE Ⅱ評分治療前治療1 d治療3 d治療7 d治療前治療1 d治療3 d治療7 d PICCO組30196.5±33.1 216.8±46.5 204.9±55.7 327.6±72.725.2±3.723.9±2.622.8±2.420.7±2.7 PAC組30201.7±42.2 176.2±39.7 180.4±44.4 274.3±68.225.2±3.724.4±2.422.1±2.223.8±2.6 t值0.894.46 3.875.150.160.220.331.94 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

3 討論

嚴(yán)重胸部損傷患者并發(fā)ARDS是由于肺泡毛細(xì)血管膜損傷引起肺水腫形成從而誘發(fā)的。嚴(yán)重的肺水腫可能是由于液體超負(fù)荷所致，并導(dǎo)致患者病死率增加，同時液體體積不足引起的低灌注壓會導(dǎo)致患者氧氣供應(yīng)不足，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[9]。因此對于嚴(yán)重胸部外傷并ARDS的患者中，對患者的液體狀態(tài)的監(jiān)測具有重要意義。PICCO監(jiān)測系統(tǒng)是基于肺熱稀釋法(transpulmonary thermodilution，TPTD)和連續(xù)脈沖輪廓分析法的技術(shù)，其不僅可以預(yù)測心臟前負(fù)荷及液體反應(yīng)，亦可監(jiān)測患者的血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)[10]。急性重癥胸外傷患者往往伴隨著EVLW增加，同時亦有研究表明，ARDS患者伴隨著EVLW增加[11]。EVLW的升高與患者的病死率呈正相關(guān)，提示在胸外傷伴ARDS患者中使用PICCO進行容量管理可能具有較大獲益[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，在重度胸外傷伴ARDS的患者中應(yīng)用PICCO較PAC的使用，PICCO組的PaO2/FiO2在治療1 d、3 d和7 d時均明顯高于PAC組，PICCO組的APACHEⅡ評分治療7 d時明顯低于PAC組，患者的機械通氣時間、入住ICU時間和患者的ICU治療費用均明顯減少，但PICCO組的病死率與PAC組無明顯差異。提示在重度胸外傷伴ARDS患者中行PICCO流體監(jiān)測，患者可能會更多的獲益。

Goepfert等[13]研究表明，在心臟手術(shù)患者中基于PICCO的治療能夠明顯縮短患者在ICU的停留時間。Lenkin等[14]比較了在復(fù)雜瓣膜術(shù)后使用PAC和PICCO進行流體管理，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于PICCO的治療能夠顯著增加患者的液體治療的體積，并能夠改善患者的血流動力學(xué)和氧傳遞指數(shù)，同時降低了患者機械通氣時間。對敗血癥和(或)休克患者中進行EVLW指導(dǎo)的流體治療顯示其具有潛在的臨床獲益，包括機械通氣時間、ICU住院天數(shù)及病死率均不同程度的得到改善，上述研究結(jié)果與本研究基本一致[15]。然而，Trof等[8]研究顯示，在危重敗血癥和(或)休克的患者中基于PICCO的流體管理并不能改善患者的研究終點。國內(nèi)崔廣清等[16]探討了PICCO監(jiān)測與PAC對于重癥患者指導(dǎo)液體復(fù)蘇的比較，兩組入ICU診斷疾病包括心血管疾病、呼吸疾病和胃腸疾病，其結(jié)果提示PICCO的療效并不優(yōu)于PAC，且PICCO監(jiān)測下過度補液反而會增加院內(nèi)病死率。上述的研究結(jié)果的不同，可能是由于心臟手術(shù)和胸部創(chuàng)傷等外科患者與感染性休克和(或)ARDS患者相比，通常具有更好的肺部和循環(huán)功能，在實施PICCO流體管理時對患者的影響可能會導(dǎo)致差異[17]。關(guān)于PICCO流體管理在臨床上的應(yīng)用的優(yōu)劣爭論已持續(xù)多年，目前液體負(fù)平衡的治療策略益處已得到廣泛認(rèn)可，在一定的肺血管外肺水指數(shù)(external venous lung water index，EVLWI)閾值給予高劑量的利尿劑的方案已被廣泛應(yīng)用。

本研究表明，在嚴(yán)重胸外傷伴ARDS患者中，PICCO監(jiān)測流體管理較PAC能夠有助于減少患者機械通氣時間、入住ICU時間和總治療費用，提高患者的治療效果，具有較高臨床價值。

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Application of PICCO system monitoring in the treatment of severe thoracic trauma with the complication of ARDS/

LIN Hai-ping, WEI Zheng-xiang//China Medical Equipment, 2017,14(6):103-106.

Objective: To observe the application of pulse indicator continuous cardiac output (PICCO) system monitoring in the treatment of patients with severe thoracic trauma with the complication of acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods: 60 patients with severe thoracic trauma with complication of ARDS were randomly divided into the PICCO group (30 cases) and the PAC group (30 cases). The differences of PaO2/FiO2score, acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) score, mortality, mechanical ventilation time, ICU stay time and total treatment cost between the two groups were observed. Results: The PaO2/FiO2of PICCO group in 1d, 3 d and 7 d were significantly higher than that of PAC group, respectively (t=4.46, t=3.87, t=5.15, P＜0.05). In the 7th day, the APACHE II of PICCO group was significantly lower than that of PAC group (t=1.94, P＜0.05). Besides, the mechanical ventilation time, ICU stay time and total treatment cost of PICCO group were significantly lower than these of PAC group, respectively (t=3.36, t=2.58, t=5.53, P＜0.05). While there was no difference for mortality between the two groups (x2=0, P＞0.05). Conclusion: In the treatment for patients with severe thoracic trauma with ARDS, PICCO system monitoring could reduce the mechanical ventilation time, ICU stay time and total treatment costs of patients, and enhance the treatment effect of patients.

Pulse indicator continuous cardiac output(PICCO); Pulmonary artery catheter; Mechanical ventilation; Curative effect; Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Intensive Care Unit, The First People's Hospital of Chuzhou, Chuzhou 239000, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.06.028

1672-8270(2017)06-0103-04

R563.8

A

林海平,男,(1983- ),本科學(xué)歷，醫(yī)師。滁州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作。

2017-03-31

①滁州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 安徽 滁州 239000

*通訊作者：haipinglin_czyy@sina.com