陳馮琳 酈靈丹

(浙江省臺州醫(yī)院麻醉科，浙江 臺州 317000)

·外科與麻醉·

多模式鎮(zhèn)痛對老年全膝關節(jié)置換鎮(zhèn)痛效果及應激反應的影響

陳馮琳 酈靈丹

(浙江省臺州醫(yī)院麻醉科，浙江 臺州 317000)

目的 多模式鎮(zhèn)痛對老年全膝關節(jié)置換的鎮(zhèn)痛效果及應激反應的影響。方法 選擇首次行單側全膝關節(jié)置換術老年患者140例，根據(jù)隨機數(shù)字法分為多模式鎮(zhèn)痛組和對照組。對照組患者手術結束前15 min連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵，多模式鎮(zhèn)痛組患者手術結束前15 min給予嗎啡1.5～2 mg，然后連接PCIA泵，對兩組患者術后12 h、24 h和48 h進行靜息時和活動時視覺模擬評分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSS)，測定術后24 h時血清白細胞介素(IL)-6和C反應蛋白(CRP)水平。結果 靜息時，多模式鎮(zhèn)痛組24 h、48 h VAS均低于對照組(P<0.05)，兩組12 h VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。活動時，多模式鎮(zhèn)痛組12 h、24 h、48 h VAS均低于對照組(P<0.05)。多模式鎮(zhèn)痛組12 h、24 h、48 h RSS均低于對照組(P<0.05)。術后24 h，多模式鎮(zhèn)痛組血清IL-6和CRP水平均低于對照組(P<0.05)。結論 多模式鎮(zhèn)痛對老年全膝關節(jié)置換的鎮(zhèn)痛效果較好，可以減輕術后應激反應。

鎮(zhèn)痛；全膝關節(jié)置換；白細胞介素-6；C反應蛋白

人工關節(jié)置換采用陶瓷、高分子聚乙烯、金屬等材料，根據(jù)人體關節(jié)的構成、形態(tài)和功能制造人工關節(jié)假體，將人工關節(jié)假體通過手術的方式植入人體相應的關節(jié)處代替患病關節(jié)的功能，從而恢復關節(jié)功能、緩解關節(jié)疼痛〔1〕。膝關節(jié)置換術是老年患者最常見的手術之一，成功率比較高。膝關節(jié)置換術后急性期疼痛對患者關節(jié)置換后的功能康復和心理生理造成嚴重影響，老年患者術前常合并多種系統(tǒng)疾病，圍術期的死亡率較青壯年高，術后疼痛是誘發(fā)圍術期各種并發(fā)癥〔2，3〕，從而引起患者死亡的主要原因。因此探討理想的術后鎮(zhèn)痛模式，減輕膝關節(jié)置換術后疼痛，減少手術創(chuàng)傷對機體應激的影響具有重要意義。多模式鎮(zhèn)痛是一種新的鎮(zhèn)痛觀念，其聯(lián)合應用不同機制的鎮(zhèn)痛藥物作用于疼痛病理生理機制的不同靶位和時相，從而取得較好的鎮(zhèn)痛效果〔4，5〕。本文對老年膝關節(jié)置換術患者采用多模式鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果及其對應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2014年12月浙江省臺州醫(yī)院首次行單側全膝關節(jié)置換術老年患者140例，年齡(77.03±5.24)歲，男79例，女61例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。140例患者根據(jù)隨機數(shù)字法分為多模式鎮(zhèn)痛組和對照組，每組70例，多模式鎮(zhèn)痛組和對照組患者性別、年齡、體重、手術時間、蘇醒時間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)浙江省臺州醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者簽署知情同意書。納入標準：首次行單側全膝關節(jié)置換術，資料完整，自愿參與研究，凝血功能正常。排除標準：嚴重精神病患者、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者、嚴重肝腎疾病患者、嚴重心肺疾病患者、吸毒史者、酗酒史者、藥物依賴史者、長期服用安定類、阿片類藥物史者。

表1 多模式鎮(zhèn)痛組和對照組一般資料比較±s,n=70，分)

1.2 研究方法 麻醉方法：所有患者術前禁水6 h、禁食12 h，進入手術室后開放靜脈通道、吸氧、檢測血壓、心率、氧飽和度等，常規(guī)性腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，對照組患者手術結束前15 min連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵，多模式鎮(zhèn)痛組患者術前在B超引導下單次股神經(jīng)阻滯，手術結束前15 min連接PCIA泵，兩組患者PCIA泵藥物配置一樣，均為每100 ml中含氟哌利多2.5 mg+舒芬太尼2.5 μg/kg。視覺模擬評分(VAS)法：分別對兩組患者術后12 h、24 h和48 h進行靜息時和活動時VAS，0～10分，無痛為0分，劇痛為10分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSS)：分別對兩組患者術后12 h、24 h和48 h進行RSS，煩躁不安為1分，清醒、安靜合作為2分，嗜睡、對指令反應敏捷為3分，淺睡眠狀態(tài)、能夠迅速被喚醒為4分，入睡、對呼叫反應遲鈍為5分，深睡、對呼叫沒有反應為6分。采集兩組患者術后24 h時外周靜脈血，分離血清，采用ELISA法測定血清白細胞介素(IL)-6和C反應蛋白(CRP)水平。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 多模式鎮(zhèn)痛組和對照組VAS比較 靜息時，多模式鎮(zhèn)痛組24 h、48 h VAS均低于對照組(P<0.05)，兩組12 h VAS比較無顯著差異(P>0.05)；活動時，多模式鎮(zhèn)痛組12 h、24 h、48 h VAS均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 靜息時多模式鎮(zhèn)痛組和對照組VAS比較±s,分,n=70)

2.2 多模式鎮(zhèn)痛組和對照組RSS比較 多模式鎮(zhèn)痛組12 h、24 h、48 h RSS均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 多模式鎮(zhèn)痛組和對照組術后IL-6和CRP水平比較 見表4。

表3 多模式鎮(zhèn)痛組和對照組RSS比較，分)

表4 兩組術后IL-6和CRP水平比較

術后24 h，多模式鎮(zhèn)痛組血清IL-6和CRP水平均低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

人工全膝關節(jié)置換術是重建膝關節(jié)功能、治療膝部骨關節(jié)病的重要治療方法，主要用于膝關節(jié)退行性病變，多用于老年膝關節(jié)退行性病變者，膝關節(jié)置換術后早期功能鍛煉能夠有效改善人工關節(jié)的功能，但術后多數(shù)患者疼痛比較明顯〔6〕。術后疼痛為一種急性傷害性疼痛，手術造成的神經(jīng)損傷、組織損傷、組織水腫是引起術后疼痛的重要因素，痛覺敏感化也是引起術后疼痛的重要因素，在術后急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛中發(fā)揮重要作用，痛覺敏感化使在正常狀態(tài)下不能產(chǎn)生疼痛的刺激在痛覺敏感化的情況下產(chǎn)生強烈的疼痛感；疼痛對心血管多個系統(tǒng)產(chǎn)生影響：疼痛可以引起機體釋放皮質醇、兒茶酚胺等內源性物質，這些內源性物質可以引起心率加快、血壓升高、水鈉潴留、心肌耗氧量增加，從而使心臟負荷增加，引起心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是圍術期死亡的主要原因；術后疼痛也是發(fā)生不同程度呼吸功能障礙的主要原因，由于術后疼痛使患者不敢翻身、不敢咳嗽和深呼吸，從而引起肺不張和肺部感染；術后疼痛引起應激反應，引起纖溶功能下降、血小板黏附功能增強，使患者處于高凝狀態(tài)等,由此可見術后進行有效的鎮(zhèn)痛具有重要意義〔7〕。

自控硬膜外鎮(zhèn)痛是術后鎮(zhèn)痛的一個不錯的選擇，鎮(zhèn)痛效果比較理想，且能夠減少心肌耗氧、降低心率和血壓、減輕術后應激反應，對于老年患者，能夠減少心肌梗死和腦出血的發(fā)生率〔8～10〕，但膝關節(jié)置換術后一般需要抗凝，防止下肢靜脈血栓和肺栓塞的風險，對于老年患者抗凝的需求更強烈，因此限制了自控硬膜外鎮(zhèn)痛的膝關節(jié)置換術后的影響。PCIA也是常用的術后鎮(zhèn)痛方法之一〔11,12〕，但效果較自控硬膜外鎮(zhèn)痛差；超聲引導下股神經(jīng)組織成功率比較高、并發(fā)癥少，且操作比較簡單，但因大隱靜脈近端阻滯不全，使單獨股神經(jīng)阻滯難以很好地滿足手術的需要。多模式鎮(zhèn)痛為新的鎮(zhèn)痛方法，為不同鎮(zhèn)痛藥物對疼痛的不同機制和不同靶點進行鎮(zhèn)痛的方法〔13,14〕。

應激反應為機體受到手術、疼痛等傷害性刺激時發(fā)生的多種激素共同參與的全身反應，是機體對抗應激性刺激的防御反應，圍術期的應激反應包括免疫功能、代謝、內分泌和神經(jīng)功能的變化，適度的應激反應可增加機體的抵抗力，對機體有利，過度的應激反應則對機體有一定的傷害，增加圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，調控應激反應是麻醉的重要內容之一。IL-6是內皮細胞和白細胞產(chǎn)生的炎性介質之一，是機體應激反應的重要調控因子，能夠促進免疫細胞的活化和分化，誘導急性炎癥反應的產(chǎn)生，在應激反應和炎癥反應中發(fā)揮重要作用〔15,16〕。CRP為急性期蛋白，在組織損傷或感染時血清CRP水平升高，CRP可以加強吞噬細胞的吞噬功能，可以激活補體，從而有利于清除壞死、凋亡細胞組織和侵入機體的病原微生物，具有比較強的防御功能，但CRP合成過多對機體也會造成傷害〔17,18〕。本文顯示可以降低血清IL-6和CRP水平，表明多模式鎮(zhèn)痛可以降低機體的應激反應。

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〔2015-12-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

陳馮琳(1974-)，女，主管護師，主要從事麻醉蘇醒期護理研究。

R641

A

1005-9202(2017)11-2736-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.060