李月明，商宏偉，孟祥忠

成功救治天津港8·12爆炸事故中沖擊波性復(fù)合傷1例

李月明1，商宏偉2，孟祥忠3

（

） 爆炸沖擊波（explosion shock wave）；復(fù)合傷（combined injury）

2015-08-12，22:52許，天津市濱海新區(qū)的瑞海公司危險品倉庫起火，23:34發(fā)生第一次爆炸，30 s后發(fā)生第2次更劇烈的爆炸。此次事故爆炸當(dāng)量高，現(xiàn)場情況復(fù)雜，特別是危險化學(xué)品先后二次爆炸，對于事故救援和傷員救治提出了極高要求。解放軍254醫(yī)院野戰(zhàn)醫(yī)療所第一時間趕赴現(xiàn)場，爆炸發(fā)生65 h之后，在距爆炸中心點約50 m處現(xiàn)場搜救出爆炸中心區(qū)域唯一幸存者韓某，傷者傷情復(fù)雜，涉及頭頸部、胸部、腹部、四肢的嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷，救治難度大，在各環(huán)節(jié)共同努力下傷者痊愈出院。筆者就對其救治情況予以總結(jié)，為該類傷者的醫(yī)療救援提供寶貴經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 基本情況 55歲男性傷者于爆炸當(dāng)晚23:30左右，在天津濱海新區(qū)一處集裝箱碼頭突發(fā)爆炸后失去聯(lián)系，15日中午（約爆炸后65 h）在距爆炸現(xiàn)場中心點約50 m處的集裝箱下被搜救。當(dāng)時傷者污垢不堪，神志不清，體溫38.5℃，心率128次/min，血壓134/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸急促，血氧飽和度87%，給予面罩吸氧，物理降溫，擴容補液等治療措施后急送我院。查體：神志淺昏迷，全身皮膚污濁、干燥，可見散在灼傷，左眼瞼皮下淤血，球結(jié)膜大片狀暗紅色出血，顳側(cè)為重，口唇輕度發(fā)紺，口、咽部可見陳舊血漬，右下肺叩診濁音，雙肺呼吸音粗，右上肺可聞及明顯痰鳴音，右下肺呼吸音低。腹部張力稍增加，腸鳴音2～3次/min。

1.2 輔助檢查 心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián) ST段異常，T波倒置。全身計算機斷層掃描（computer tomography, CT）提示：（1）左側(cè)上頜竇前壁、左眶外側(cè)壁、左顳頂骨骨折；（2）考慮少量蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）右側(cè)多根肋骨、雙側(cè)恥骨上支、右髖臼、恥骨聯(lián)合體左側(cè)、骶骨右側(cè)骨折；（4）雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺；（5）雙側(cè)胸腔積液（血）；（6）右側(cè)腎上腺區(qū)血腫形成，右腎包膜下血腫；（7）腹腔積血（圖1）。血常規(guī)：白細(xì)胞7.4×109/L、嗜中性粒細(xì)胞93.0%、紅細(xì)胞3.18×1012/L、血小板100×1012/L；尿常規(guī)：pH值7.0、潛血+++；血氣分析pH：7.46，PCO2：33 mmHg，PO2：51 mmHg，HCO3-：23.5 mmol/L，乳酸1.8 mmol/L；血生化：鉀4.21 mmol/L，鈉147 mmol/L，氯111 mmol/L，葡萄糖9.87 mmol/L，肌酐155.2 μmol/L，肌酸激酶1600 U/L，磷酸肌酸激酶同功酶31 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶281 U/L，總膽紅素63.3 μmol/L，結(jié)合膽紅素14 μmol/L，非結(jié)合膽紅素49.4 μmol/L，白蛋白29.5 g/L。

圖1 天津港爆炸傷者，2015-08-15部分CT結(jié)果

1.3 診斷 復(fù)合多發(fā)外傷合并多臟器功能損傷，包括：（1）創(chuàng)傷性雙側(cè)濕；（2）創(chuàng)傷性右側(cè)腎上腺損傷（血腫）；（3）右側(cè)腎包膜下積液（血）；（4）Ⅰ型呼吸衰竭；（5）多發(fā)性骨折：左側(cè)顳骨骨折、左側(cè)頂骨骨折、左外側(cè)壁眶骨骨折、前壁上頜竇壁骨折、右側(cè)肋骨骨折（2～10根）、雙側(cè)恥骨骨折、右側(cè)髖臼骨折、右側(cè)骶骨骨折、胸骨骨折；（6）雙側(cè)胸腔積液（血）、腹腔積血；（7）創(chuàng)傷性硬膜外血腫；（8）應(yīng)激性高血糖；（9）低血容量性休克、失血性貧血；（10）腦挫裂傷；（11）創(chuàng)傷性皮膚灼傷Ⅲ°（左側(cè)額面部、左側(cè)肩部、左側(cè)腋中線平六肋處、骶尾部、左側(cè)小腿內(nèi)側(cè) 2%）；（12）左眼周軟組織挫傷；（13）左眼外傷；（14）左眼球結(jié)膜下出血；（15）右耳鼓膜穿孔。

1.4 傷情特點 （1）處于爆炸核心區(qū)域（距爆炸現(xiàn)場中心點約50 m）；（2）受爆炸沖擊波、煙霧吸入、高溫等損傷；（3）65 h未進(jìn)食物、水分；（4）胸、腎上腺、腎臟、頭、腹腔臟器、骨盆等多部位損傷及全身皮膚多處灼傷。

1.5 處理措施 （1）生命體征監(jiān)測；（2）限制活動，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，改善氧供，全身堿性液體清洗，清理口腔、鼻腔填塞物，給予右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)；（3）加強霧化、排痰處理，保證氣道通暢；（4）建立中心靜脈,靜脈輸A型紅細(xì)胞300 ml；靜脈輸A型血漿240 ml；（5）插胃管，觀察消化道情況；（6）抗感染。

1.6 結(jié)果 住院當(dāng)天（2015-08-15）即行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出血性液體430 ml，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，患者缺氧癥狀逐步改善。2015-08-17（傷后第5天）患者意識開始清楚，精神狀態(tài)差，訴右側(cè)胸部腰部疼痛，自主咳痰能力差，吸痰可引出較多黃黑色黏痰。2015-08-19（傷后第7天）患者意識清楚，反應(yīng)尚可，睡眠及飲食差，能咳出較多黃色黏痰，自述無明顯憋氣癥狀，訴右側(cè)胸部腰部疼痛，頭暈仍存在、尤以體位變動后為重。2015-08-31（傷后第19天）患者病情平穩(wěn)，各化驗指標(biāo)正常，痰培養(yǎng)結(jié)果不排除污染所致。轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房，到普通病區(qū)康復(fù)。隨訪1年。頭頸部、胸部、腹部、四肢的功能康復(fù)，各化驗指標(biāo)完全正常，生活可自理。

2 討 論

8·12特大爆炸所產(chǎn)生的沖擊波能量可直接作用于人體造成爆震傷，即直接損傷；同時沖擊波動壓（高速氣流沖擊力）將人體拋擲和撞擊以及作用于其他物體后再對人體造成間接損傷，同時還合并危險化學(xué)物品的爆炸，使臨床救治更加困難[1]。復(fù)雜的爆炸環(huán)境除了破片等硬殺傷外，還包括沖擊波和熱輻射等軟殺傷。爆炸產(chǎn)生的瞬間高壓使整個身體受到?jīng)_力而加速，運動的身體在接到地面或其他障礙物時，很容易產(chǎn)生損傷，如骨折，內(nèi)臟出血、淤血。在加速-減速過程中，骨骼很容易受到?jīng)_擊損傷，熱輻射傷害可致人產(chǎn)生熱脫水，心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)增加，緊張、急躁、判斷力下降等嚴(yán)重后果。大量出汗導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)失調(diào)，鉀、鈉等元素含量增加，導(dǎo)致腹瀉，嘔吐，腎功能衰竭等嚴(yán)重癥狀。沖擊波是一種強烈的壓縮波，其致傷作用是軍事和災(zāi)害醫(yī)學(xué)的重要研究方向之一。楊志煥等[2]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟損傷主要為不同程度的肺出血和水腫,有的可發(fā)生肺破裂，心內(nèi)膜下不同程度出血，胃腸道漿膜下出血，少見腎上腺損傷。

本案例的特點包括：（1）發(fā)現(xiàn)較晚，在爆炸發(fā)生65 h后；（2）距離爆炸的中心區(qū)域最近；（3）復(fù)合傷多，傷及頭頸部、胸部、腹部、四肢等部位，既有沖擊波直接損傷，又有間接損傷，如多發(fā)骨折等；（4）精神壓力大，與其一起工作的員工、家屬都當(dāng)場死亡；（5）爆炸產(chǎn)生的能量巨大，發(fā)現(xiàn)傷者時位于集裝箱之下，分析爆炸時沖擊波將其“推”到集裝箱下的狹小空間內(nèi)，受到集裝箱的保護(hù), 免受爆炸，火災(zāi)，救援水槍等的傷害，障礙物對爆炸沖擊波傳播規(guī)律具有重要影響[3]。成功救治的經(jīng)驗：（1）開通綠色通道，從發(fā)現(xiàn)傷者開始，數(shù)分鐘之內(nèi)完成初步判斷生命體征，清理口鼻處的異物，簡單包扎，搬運到救護(hù)車。（2）從現(xiàn)場轉(zhuǎn)運到醫(yī)院的途中，便安排好所需要涉及科室的專家隊伍和專家組長，由專家組長負(fù)責(zé)的專家團隊集體了解病情，集體查體，多學(xué)科分析討論，快速得出診斷，快速制訂有效的治療措施，在急診室完成此項工作的同時，入住醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房。（3）我院專家及國家衛(wèi)計委專家聯(lián)合會診，決定全面積極搶救治療的同時行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出血性液體430 ml，血液來源于肋骨斷端及胸壁軟組織，予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，隨后患者缺氧癥狀逐步改善。（4）專家組每天早、中、晚三次的病情分析會起到關(guān)鍵的作用，有時調(diào)整治療方案，同時為患者提供專醫(yī)、專護(hù)，院領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場指揮，全院上下都通力合作，多學(xué)科會診，充分顯示出部隊醫(yī)院平時加強業(yè)務(wù)訓(xùn)練的快速反應(yīng)能力。（5）每天定期總結(jié)爆炸沖擊波導(dǎo)致嚴(yán)重復(fù)合傷的經(jīng)驗和教訓(xùn)，對于病情的整體控制，應(yīng)用到最新的損傷控制性外科和快速康復(fù)外科的理論指導(dǎo)全面積極搶救治療的全過程[4,5]。

[1]董銀峰,周松柏,劉忠于,等.爆炸沖擊波性腹部損傷的研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)藥雜志, 2015, 32（2）: 97-99.

[2]楊志煥,周繼紅,朱佩芳,等.爆炸性武器破片與沖擊波復(fù)合傷發(fā)生情況初探[J].創(chuàng)傷外科雜志, 2004, 6（4）: 273-275. DOI：10.3969/j.issn.1009-4237. 2004.04.012.

[3]藺照東,李如江,劉恩良,等.障礙物對瓦斯爆炸沖擊波影響研究[J].中國安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù), 2014, 10（2）: 28-32. DOI：10.11731/j.issn.1673-193x.2014. 02.005.

[4]趙永恒.加速康復(fù)外科理念的臨床應(yīng)用[J].臨床外科雜志, 2015, 23（10）: 739-741. DOI：10.3969/j.issn. 1005-6483.2015.10.006.

[5]邱澤成 .損傷控制外科理念在胃腸外科的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志, 2013, 33（4）：259-261.

（2016-11-29收稿2017-04-28修回）

（本文編輯 潘奕婷）

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10.13919/j.issn.2095-6274.2017.06.010

300142 天津，解放軍254醫(yī)院:1.泌尿外科, 2.胸外科，3.重癥監(jiān)護(hù)科

商宏偉，E-mail: shanghongwei@sina.com