楊欽 王冰 張?jiān)僦?謝飛來 李丹菲 劉韌 胡永利

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤21例治療體會(huì)

楊欽 王冰 張?jiān)僦?謝飛來 李丹菲 劉韌 胡永利

曲利娟 陳自謙 陳國(guó)忠 王烈

腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤； 手術(shù)方案； 腎上腺腫瘤

腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤(adrenal myelolipoma，AML)是比較少見的非功能性良性腫瘤，無特殊臨床癥狀，常在篩選查體或者尸檢當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，占所有腫瘤的0.08%～0.4%，占腎上腺腫瘤的3.0%～5.0%[1]。AML可伴隨皮質(zhì)增生，而產(chǎn)生皮質(zhì)功能亢進(jìn)的“庫(kù)欣綜合征”表現(xiàn)[2]。臨床上建議，在腫瘤直徑≤4 cm，沒有臨床癥狀的情況下，不建議手術(shù)切除，僅作臨床觀察；腫瘤直徑≥7 cm、壓迫鄰近器官或產(chǎn)生相應(yīng)激素變化，為手術(shù)指征[3]。腎上腺腫瘤的治療普遍運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)，對(duì)處理AML同樣適合[4-6]。腫瘤直徑在6～10 cm腔鏡切除較安全，并且能達(dá)到快速康復(fù)的目的[7-8]。我們對(duì)21例AML患者的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。

1.臨床資料： 我院2006年12月～2016年5月，共收治AML患者21例，平均年齡(49.3±3.35)歲(19～77歲)，男8例(38.1%)，女13例(61.9%)。無臨床癥狀8例，腫瘤為體檢查出。主訴為腎上腺髓質(zhì)、皮質(zhì)混合脂肪瘤引起的腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的征狀，如高血壓與間歇性頭暈、乏力7例(33.3%)，血壓最高可至230/120 mmHg；由腫瘤引起的腹部壓迫癥狀：腰痛3例，腹脹2例。多尿、一過性血尿2例，伴隨的腎臟疾病有腎畸形2例、腎囊腫4例、腎結(jié)石2例、腎積水1例。

2.手術(shù)方法： 所有患者均順利實(shí)施手術(shù)。腫瘤直徑<10 cm單側(cè)腫瘤14例，無相關(guān)并發(fā)癥，實(shí)施腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)。腔鏡入路通常選擇患者取側(cè)臥位，墊高腰下，做三切口進(jìn)入：于腋中線髂嵴上1.5 cm處作長(zhǎng)約2.0 cm的橫切口(A孔)，長(zhǎng)彎血管鉗分離到腹膜后間隙，手指鈍性分離腹膜后間隙，將腹膜向內(nèi)側(cè)推開，放入10 mm Trocar；在腋前線肋緣下作0.5 cm的切口(B孔)，放入5 mm Trocar，在患側(cè)腋后線12肋緣下作1.0 cm的切口(C孔)，放入10 mm Trocar。A孔Trocar放入窺鏡，氣壓維持在10～15 mmHg，B、C兩孔放操作器件。超聲刀切開背側(cè)腎周筋膜，游離腎臟背側(cè)面至腎上極處，向前內(nèi)側(cè)游離腎周脂肪，于腎上極內(nèi)上方找到腎上腺及腎上腺腫瘤。沿中央靜脈緊貼腎臟向上游離，見腎上腺腫瘤，鈍性加銳性游離腎上腺腫瘤，分別夾閉腎上腺中央靜脈及腎上腺動(dòng)脈，剪斷。完整切除腎上腺及腎上腺腫瘤，經(jīng)10 mm Trocar取出體外。通常從C孔放入引流管于腎上腺外側(cè)緣。

開放手術(shù)7例中有4例瘤體直徑≥7 cm，其中1例為雙側(cè)巨大腫瘤，兩腫物重達(dá)11 kg，實(shí)測(cè)左側(cè)腫瘤大小35 cm×25 cm×20 cm，重8100 g， 右側(cè)1個(gè)大小約25 cm×15 cm×15 cm，重2900 g。瘤體直徑≤7 cm的3例，其中1例伴腎臟畸形，重度積水伴感染，多發(fā)囊腫伴鈣化，行單側(cè)腎切除術(shù)，1例伴腎多發(fā)結(jié)石及多發(fā)囊腫，行單側(cè)腎上腺腫瘤切除+腎后唇切開取石+雙J管置入術(shù)，余下1例開放入路與術(shù)者的個(gè)人習(xí)慣有關(guān)。

5例手術(shù)取經(jīng)11肋切口，同樣取側(cè)臥位，切口長(zhǎng)約18～20 cm，依次切開皮膚、皮下組織，切開背闊肌、下后鋸肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其筋膜，剝離11肋，切除11肋遠(yuǎn)端或切除部分12肋，切開肋床，進(jìn)入腹膜后，打開腎周筋膜，充分游離腎臟、腎上腺及其腫瘤，分別結(jié)扎腎上腺周圍血管，切除腎上腺及腫物，隨后止血，放置引流管，逐層關(guān)腹。另2例取正中切口。

3.觀察指標(biāo)： 對(duì)手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小以及術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較。

結(jié) 果

實(shí)施開放性手術(shù)7例。腔鏡手術(shù)14例，無中轉(zhuǎn)。1例患者為雙側(cè)腫瘤，總計(jì)共切除腫瘤22枚，其中 左側(cè)6枚，右側(cè)16枚。除1例雙側(cè)巨大腫瘤外，其他20枚腫瘤直徑均≤10 cm，腫瘤重量8～81克。手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和腫瘤大小見表1。

表1 圍手術(shù)期臨床參數(shù)

討 論

AML是良性腫瘤，在無并發(fā)癥的情況下，患者一般術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備，術(shù)后也預(yù)后良好，且單側(cè)腎上腺切除以后，其并發(fā)癥狀也得到很大程度上的緩解。手術(shù)選擇上，腫瘤直徑≤10 cm、且無特殊并發(fā)癥的情況下，推薦應(yīng)用腹腔鏡方式，本組14例患者行腔鏡手術(shù)。行腔鏡手術(shù)瘤體的直徑相對(duì)較小，未產(chǎn)生術(shù)中及圍手術(shù)期并發(fā)癥，其術(shù)后的住院時(shí)間上有明顯的優(yōu)勢(shì)。

但是這里需要指出的是，開放手術(shù)7例，有4例所取出的瘤體直徑≥7 cm，其中2例以腹腔巨大腫瘤收治于普外科，行腹部正中線切口入路：1例腫瘤直徑10 cm，伴脾大、溶血性貧血、膽結(jié)石，行單側(cè)腎上腺腫瘤切除+脾、膽囊切除，該例患者術(shù)后腹腔內(nèi)創(chuàng)面出血，予以保守治療后，術(shù)后第28天康復(fù)出院，另1例為雙側(cè)巨大腫瘤，兩腫物共重達(dá)11 kg，實(shí)測(cè)左側(cè)腫瘤大小35 cm×25 cm×20 cm，重8100 g， 右側(cè)一個(gè)大小約25 cm×15 cm×15 cm，重2900 g。瘤體直徑≤7 cm的3例，其中1例伴腎臟畸形，重度積水伴感染，多發(fā)囊腫伴鈣化，行單側(cè)腎切除術(shù)，1例伴腎多發(fā)結(jié)石及多發(fā)囊腫，行單側(cè)腎上腺腫瘤切除+腎后唇切開取石+雙J管置入術(shù)。 其他3例開放入路可能與術(shù)者的個(gè)人習(xí)慣有關(guān)。

AML為非功能性良性腫瘤，本組21例患者里，有8例無明顯癥狀，且均直徑≤7 cm，另有一部分患者也可以經(jīng)過內(nèi)科相關(guān)治療控制血壓，同時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤的變化，在可明確診斷為AML的情況下，不進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)腫瘤過大(直徑>7 cm)產(chǎn)生腹痛、腹脹等癥狀，或者髓質(zhì)、皮質(zhì)混合性增生，而產(chǎn)生高血壓等皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥狀時(shí)，可視為手術(shù)指征。

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(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.023

中國(guó)博士后科學(xué)研究資助項(xiàng)目(45093)；南京軍區(qū)福州總醫(yī)院創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)資助項(xiàng)目(2014CXTD04)

350025 福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科(楊欽、王冰、張?jiān)僦?、胡永利、王?，病理科(謝飛來、曲麗娟)，醫(yī)學(xué)影像科(李丹菲、陳自謙)，麻醉科(劉韌、陳國(guó)忠)

王烈，Email：fzptwk@126.com

2016-09-02)