史俊虎　劉杉　龐潤(rùn)暉等

[摘要]目的：觀察聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)矯正重度先天性上瞼下垂術(shù)后上瞼的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，評(píng)價(jià)聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)后上瞼運(yùn)動(dòng)功能的優(yōu)勢(shì)。方法：選取2015年3月至2016年3月在河北省眼科醫(yī)院眼整形淚器科住院的重度上瞼下垂患者46例60眼，隨機(jī)分兩組，分別接受聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)，于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)記錄上瞼的活動(dòng)范圍、淚膜分布狀態(tài)、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全四項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)這四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：接受聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)患者術(shù)后上瞼活動(dòng)度、淚膜分布狀態(tài)均明顯優(yōu)于額肌瓣懸吊組患者，兩組對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)患者術(shù)后上瞼遲滯及眼瞼閉合不全現(xiàn)象較輕、恢復(fù)快；兩組對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)相比，重度上瞼下垂患者術(shù)后具有更好的上瞼運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、淚膜分布狀態(tài)好、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全較輕，是局麻狀態(tài)下治療重度上瞼下垂的更加優(yōu)越的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)；額肌瓣懸吊術(shù)；重度先天性上瞼下垂；上瞼運(yùn)動(dòng)功能

[中圖分類號(hào)]R777.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）03-0015-04

治療重度先天性上瞼下垂的手術(shù)方式較多，其中應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式為額肌瓣懸吊術(shù)，額肌瓣懸吊術(shù)效果較持久，但術(shù)后眼瞼僵硬呆板、活動(dòng)度差、明顯的瞼裂閉合不全，術(shù)后護(hù)理時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者不易接受。最早在2002年聯(lián)合筋膜鞘（以下簡(jiǎn)稱CFS）懸吊術(shù)被報(bào)道用于先天性上瞼下垂的矯正，近十年國(guó)內(nèi)學(xué)者也先后有報(bào)道用于治療中重度上瞼下垂取得了較其他術(shù)式更好的療效，但對(duì)其術(shù)后上瞼的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)未做系統(tǒng)和詳細(xì)研究。本課題從術(shù)后上瞼活動(dòng)范圍、瞬目動(dòng)作完成（淚膜分布狀態(tài)）、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全四個(gè)方面做為觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)CFS在矯正重度上瞼下垂術(shù)后上瞼運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：收集2015年3月至2016年3月在河北省眼科醫(yī)院眼整形淚器科住院的重度上瞼下垂患者46例（60眼），其中男性26例（36眼），女性20例（24眼）；年齡9～22歲，平均年齡（14.04±0.53）歲；將患者隨機(jī)分為兩組，治療組23例，雙眼8例，單眼15例，共31眼接受CFS懸吊術(shù)；對(duì)照組23例、雙眼6例、單眼17例，共29眼接受額肌瓣懸吊術(shù)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：①重度先天性上瞼下垂，均為初次手術(shù)，上瞼遮蓋角膜約1/2或以上，上瞼提肌肌力44.0mm；②9歲以上，可耐受局麻手術(shù)者；③術(shù)前檢查Bell征陽(yáng)性，除外眼外肌功能障礙。

1.3手術(shù)方法

1.3.1治療組：①取仰臥位，顯微鏡下完成操作，設(shè)計(jì)重瞼手術(shù)標(biāo)記線；②2%利多卡因與羅哌卡因等量混合液加少許1：100 000腎上腺素行眼瞼局部浸潤(rùn)麻醉；③沿標(biāo)記線切開皮膚，去除切口下唇部分輪匝肌、暴露瞼板，向上分離；④在瞼板上緣約4～5mm處橫向切斷提上瞼肌腱膜，沿米勒肌與上瞼提肌腱膜間隙向上分離至超過穹窿部5mm左右處，充分暴露CFS，可見CFS呈黃白色，長(zhǎng)約8～15mm，厚約0.5～1.5mm，令患者眼球上下運(yùn)動(dòng)，可見CFS隨眼球運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)；⑤用5-0可吸收線穿過CFS下緣和瞼板中上1/3處，做三對(duì)褥式縫線將CFS與瞼板固定，術(shù)中注意觀察患者術(shù)眼上、下轉(zhuǎn)情況；⑥坐位觀，上瞼緣位于角膜上緣，并注意瞼緣弧度流暢自然；⑦用5-0絲線間斷縫合皮膚切口并使重瞼形成。

1.3.2對(duì)照組：①取仰臥位于肉眼下完成，設(shè)計(jì)手術(shù)標(biāo)記線；②2%利多卡因與羅哌卡因等量混合液加少許1：100 000腎上腺素行眼瞼局部浸潤(rùn)麻醉、眶上神經(jīng)阻滯麻醉及額部皮下浸潤(rùn)麻醉；③沿標(biāo)記線切開皮膚，去除切口下唇部分輪匝肌、暴露瞼板，在眼輪匝肌與眶隔前間隙潛行向上分離至眉弓下緣；④在額肌及筋膜前后間隙向上分離至眉弓上10mm，在額肌筋膜兩側(cè)做縱行切口形成15mm×10mm額肌筋膜瓣；⑤將額肌筋膜瓣與瞼板中上1/3處，用5-0可吸收線做三對(duì)褥式縫合；⑥使患眼上瞼緣坐位觀時(shí)位于角膜上緣；⑦5-0絲線間斷縫合皮膚切口，重瞼形成。

1.4觀察指標(biāo)與方法

1.4.1上瞼活動(dòng)范圍：上瞼活動(dòng)范圍測(cè)量方法與術(shù)前測(cè)量提上瞼肌肌力方法相同，囑患者向下方注視，壓迫眉弓部阻斷額肌力量，把直尺0刻度置于上瞼緣中央?yún)^(qū)最低點(diǎn)，囑患者向上注視，刻度的變化數(shù)值即為上瞼的活動(dòng)活動(dòng)范圍。

1.4.2淚膜分布狀態(tài)：將1滴1%熒光素鈉滴眼液滴入患者結(jié)膜囊內(nèi)、囑其眨眼，裂隙燈下觀察淚膜分布情況，記錄淚膜破裂時(shí)間。其中淚膜分布均勻，BUT>10s者為優(yōu)；淚膜分布均勻，5s

1.4.3上瞼遲滯及眼瞼閉合不全：均根據(jù)有無該類現(xiàn)象分為陽(yáng)性、陰性，統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性者所占百分比例將兩組對(duì)比，測(cè)定與記錄均由同一位醫(yī)師完成。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)觀察和記錄上瞼的活動(dòng)范圍、淚膜分布、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全狀態(tài)，使用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，并用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)P<0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組術(shù)后上瞼位置均能達(dá)到理想的水平，對(duì)比兩組上瞼的活動(dòng)范圍、淚膜分布狀態(tài)、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全四項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果如下：術(shù)后上瞼活動(dòng)范圍CFS組明顯優(yōu)于額肌瓣懸吊組（見表1），CFS組術(shù)后淚膜分布狀態(tài)明顯優(yōu)于額肌瓣懸吊組（見表2），CFS組上瞼遲滯及眼瞼閉合不全程度較輕、持續(xù)的時(shí)間較額肌瓣懸吊組明顯縮短（見表3～4）。各組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）。

3典型病例

3.1病例1：某男，21歲，診斷為，提上瞼肌肌力右眼1mm，左眼0mm雙眼上直肌功能正常，Bell氏征陽(yáng)性（圖1）。行雙眼聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)（圖1A為術(shù)前平視，圖1B為術(shù)后1個(gè)月平視眼瞼位置正常，圖1C為術(shù)后1個(gè)月上轉(zhuǎn)時(shí)上瞼活動(dòng)度較好，圖1D為術(shù)后1個(gè)月閉目有輕度瞼裂閉合不全）。

3.2病例2：某女，11歲，診斷左眼先天性上瞼下垂，提上瞼肌肌力右眼11mm，左眼0mm雙眼上直肌功能正常，Bell氏征陽(yáng)性（圖2）。行左眼額肌瓣懸吊聯(lián)合右眼重瞼成形術(shù)（圖2A為術(shù)前平視，圖2B為術(shù)后1個(gè)月平視眼瞼位置正常，圖2C為術(shù)后1個(gè)月上轉(zhuǎn)時(shí)上瞼活動(dòng)度較差，圖2D為術(shù)后1個(gè)月閉目有明顯瞼裂閉合不全）。

4討論

重度先天性上瞼下垂是眼科和整形美容外科中較為常見的一種疾病，手術(shù)治療是唯一的解決途徑。較為理想的手術(shù)效果應(yīng)該不僅能使患者在睜眼狀態(tài)時(shí)眼瞼位置正常，達(dá)到“靜態(tài)美”，還能在患者閉目、瞬目等動(dòng)作時(shí)有良好的運(yùn)動(dòng)功能，維持“動(dòng)態(tài)美”。目前應(yīng)用于臨床最為廣泛、效果也較為確切的術(shù)式為額肌瓣懸吊術(shù)，但容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，特別是術(shù)后呈現(xiàn)眼瞼活動(dòng)度差、呆滯、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等，不僅影響患者的心理狀態(tài)，長(zhǎng)期的瞼裂閉合不全使患者眼睛出現(xiàn)干澀、異物感等癥狀、甚至有發(fā)生暴露性角膜炎的潛在危害。聯(lián)合筋膜鞘是提上瞼肌、上直肌之間的肌外鞘，它位于上穹窿部呈等腰梯形，是邊界清楚、相對(duì)獨(dú)立的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，其富含彈性纖維，神經(jīng)支配仍為動(dòng)眼神經(jīng)支配，故應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)矯正重度先天性上瞼下垂從理論上講由于其解剖和生理力學(xué)的特性應(yīng)該較額肌瓣懸吊術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。我們?cè)诒狙芯恐邪崖?lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)矯正重度先天性上瞼下垂術(shù)后上瞼運(yùn)動(dòng)功能做了對(duì)比分析，得出結(jié)論如下：

4.1聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)較額肌瓣懸吊術(shù)術(shù)后患者有更好的上瞼活動(dòng)度，分析其原因：①人體解剖證明聯(lián)合筋膜鞘是有彈力的筋膜組織結(jié)構(gòu)，其彈性纖維含量與提上瞼肌很接近；手術(shù)通過有彈力的聯(lián)合筋膜鞘把提上瞼肌肌肉部分與瞼板連接起來，閉眼時(shí)阻力較?。欢~肌瓣彈性纖維含量較少且向下方延伸的長(zhǎng)度有限，術(shù)后閉瞼的阻力較大；②聯(lián)合筋膜鞘懸吊手術(shù)分離范圍小、對(duì)眼輪匝肌等組織破壞及去除較少，而額肌瓣分離范圍較大、對(duì)眼輪匝肌等組織破壞及去除較多、易形成瘢痕粘連，形成閉瞼的對(duì)抗力量。所以術(shù)后聯(lián)合筋膜鞘懸吊組上瞼活動(dòng)度均明顯優(yōu)于額肌瓣懸吊組。

4.2聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)后瞼球運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)，上瞼遲滯、眼瞼閉合不全等癥狀表現(xiàn)較輕、恢復(fù)較快。目前在聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)的動(dòng)力來源方面尚存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前檢查提上瞼肌肌力較差者、術(shù)中有時(shí)發(fā)現(xiàn)提上瞼肌肌肉部分的肌力接近正常，故認(rèn)為其動(dòng)力來源仍為提上瞼??；另有學(xué)者認(rèn)為其動(dòng)力來源為上直肌。我們?cè)谡n題研究中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)患者行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)后早期有上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)痛、其上瞼下垂呈輕度欠矯狀態(tài)，我們考慮為術(shù)中上直肌受刺激后的炎癥反應(yīng)引起，給予藥物抗炎治療后，上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)痛消失后上瞼緣恢復(fù)到正常位置，所以我們認(rèn)為：聯(lián)合筋膜鞘的動(dòng)力來源為提上瞼肌同上直肌的協(xié)同作用，因而當(dāng)眼球上下轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)上瞼可隨眼球的運(yùn)動(dòng)有較好的活動(dòng)，更符合上瞼運(yùn)動(dòng)的生理特點(diǎn)，上瞼遲滯和閉合不全也較輕，瞼球運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)。而額肌瓣懸吊術(shù)將上瞼提舉的力量改為垂直向上，術(shù)后上瞼遲滯現(xiàn)象、瞼裂閉合不全較重。研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合筋膜鞘懸吊組在早期也會(huì)有部分患者出現(xiàn)上瞼遲滯、眼瞼閉合不全，但大部分在1～3個(gè)月后可完全恢復(fù)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)全部消失，而額肌瓣懸吊組仍有相當(dāng)一部分患者有上瞼遲滯、眼瞼閉合不全為終身性的并發(fā)癥。

4.3聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)后患者淚膜分布狀態(tài)更好、患者眼干不適癥狀較輕、且恢復(fù)更快。瞬目動(dòng)作能使淚水均勻地分布在角膜和結(jié)膜上，以保持角膜和結(jié)膜的濕潤(rùn)，保持淚膜的穩(wěn)定性；還可使視網(wǎng)膜和眼肌得到暫時(shí)休息。我們研究中發(fā)現(xiàn)額肌瓣懸吊術(shù)后患者淚膜分布不均勻、下方較薄，這同干眼癥患者淚膜分布狀態(tài)接近。考慮同其上瞼活動(dòng)度差、長(zhǎng)期瞼裂閉合不全，術(shù)后瞬目動(dòng)作較難順利完成、致使淚膜分布不均勻、不穩(wěn)定有關(guān)。聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)后患者因眼瞼有更好的活動(dòng)度所以瞬目動(dòng)作可以更早的建立，淚膜分布狀態(tài)較好，有效的減少了患者眼干、視疲勞等不適癥狀，而且因?yàn)檠鄄刻幱诜潘蔂顟B(tài)、瞬目動(dòng)作的自然完成而維持了眼睛的靈動(dòng)，更符合患者的審美需求。

4.4手術(shù)適應(yīng)證較額肌筋膜瓣局限，通過上述對(duì)比我們認(rèn)為聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂術(shù)后上瞼具有更好的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，但因其動(dòng)力來源為提上瞼肌與上直肌的協(xié)同作用，術(shù)前需詳細(xì)檢查患者上直肌功能，且因術(shù)中需觀察眼球上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，患者需在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)治療，故其適用于能配合局部麻醉的重度先天性上瞼下垂患者，適應(yīng)人群較額肌瓣懸吊術(shù)局限。額肌瓣懸吊術(shù)適應(yīng)于中重度先天性上瞼下垂的矯正，局部麻醉及全身麻醉下均能采用，對(duì)于上直肌功能差、不能耐受局部麻醉的重度先天性上瞼下垂仍建議采用額肌瓣懸吊術(shù)。

4.5與提上瞼肌縮短術(shù)相比，其區(qū)別在于：①聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)僅在提上瞼肌下間隙分離至上穹窿上方約3～5mm，暴露聯(lián)合筋膜鞘并將其同瞼板中上三分之一處作褥式縫合，懸吊位置相對(duì)恒定、且術(shù)中無需去除提上瞼肌，其相鄰的組織關(guān)系保持較好；而提上瞼肌縮短矯正重度上瞼下垂往往需超常量縮短去除提上瞼肌，并對(duì)節(jié)制韌帶等懸吊系統(tǒng)有破壞，創(chuàng)傷相對(duì)較大些；②聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)可適用于重度先天性上瞼下垂，其動(dòng)力來源為提上瞼肌與上直肌的協(xié)同作用，而提上瞼肌縮短術(shù)其動(dòng)力來源為提上瞼肌，當(dāng)用于矯正重度下垂時(shí)常常造成矯正不足，效果不持久，而聯(lián)合筋膜鞘懸吊具有效果持久、可重復(fù)操作、組織損傷小、瘢痕粘連較輕等特點(diǎn)。

總之，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)在重度先天性上瞼下垂的矯正中不僅能有效提升上瞼位置，且術(shù)后上瞼運(yùn)動(dòng)功能較好，眼部不適癥狀較少，并發(fā)癥發(fā)生率較低且恢復(fù)快，對(duì)于能耐受局部麻醉而且上直肌功能良好的重度先天性上瞼下垂患者，推薦作為臨床首選術(shù)式。