劉璐　鐘桂書

[摘要]目的：觀察CO₂點陣激光加得寶松封包聯(lián)合308nm激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效和安全性。方法：選擇40例對稱部位有獨立皮損或兩處皮損相近的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，將每位患者的兩處獨立皮損隨機(jī)分成兩組（治療組與對照組）。治療組：采用CO₂點陣激光加外敷得寶松封包治療后再予以308nm準(zhǔn)分子激光照射治療；對照組：僅給予308nm準(zhǔn)分子激光照射治療，每周觀察1次療效，連續(xù)治療3個月后評價臨床療效。結(jié)果：治療組與對照組總有效率分別為72.50%和45.OO%，兩組皮損的總有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)論：CO₂點陣激光加得寶松封包聯(lián)合308nm激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效好、安全性高，可供臨床選擇。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng)；308nm準(zhǔn)分子激光；CO₂點陣激光；得寶松；封包治療

[中圖分類號]R758.4⁺1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]1008-6455（2017）03-0040-03

白癜風(fēng)是一種常見的后天性皮膚色素脫失性疾病，其病因復(fù)雜，易診難治，尤其是穩(wěn)定期白癜風(fēng)治療效果差，難以治愈。目前，308nm準(zhǔn)分子激光廣泛應(yīng)用于臨床治療各型白癜風(fēng)并成為公認(rèn)的療效最好的治療方法，但僅用308nm準(zhǔn)分子激光治療部分皮損較為頑固的穩(wěn)定期患者療效差，而CO₂點陣激光聯(lián)合得寶松治療頑固性白癜風(fēng)患者有一定療效，為探索更好的白癜風(fēng)治療方法，2016年4月-2016年10月，筆者科室門診采用CO₂點陣激光加得寶松封包聯(lián)合308nm激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者40例，取得了一定的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2016年4月-2016年10月在筆者科室就診的已確診的40例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，其中男22例，女18例，發(fā)病年齡13～50歲，平均（25.08±10.23）歲；病程3個月～20年，平均（2.86±4.02）年。根據(jù)患者皮損類型，分為局限型17例，節(jié)段型10例，非節(jié)段型7例，混合型6例。四型患者的年齡、性別、病程、皮損大小及分布等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①對稱或鄰近部位有兩個以上獨立皮損；②原發(fā)皮損近6個月無明顯進(jìn)展變化者；③近2個月內(nèi)未接受過其他治療；④患者及家屬知情同意并愿意配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他皮膚病或皮膚癌患者；②妊娠及哺乳期患者；③有心、腦血管系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重肝、腎功能異常者；④精神異常不能配合者；⑤對紫外線過敏者；⑥1個月內(nèi)接受過激素及光療者。

1.2儀器設(shè)備及藥物：308nm準(zhǔn)分子激光（重慶德瑪光電技術(shù)有限公司，最小照射時間1s對應(yīng)的照射劑量為0.05J/cm²），CO₂點陣激光儀器（成都國雄光電技術(shù)有限公司，點能量：30.0mJ，覆蓋率41%，功率30w，間隔時間1.0ms，點間距0.6mm，可選擇適合患者皮損情況的形狀及范圍），此儀器的治療參數(shù)可得到約3mm的深度，剛好接近表皮基底層；得寶松[杭州默沙東制藥有限公司，規(guī)格1ml，成分：二丙酸倍他米松5mg與倍他米松磷酸鈉2mg（按倍他米松計），批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140160]。

1.3治療方法：將40例患者兩處獨立的皮損隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組：外敷局麻藥后給予CO₂點陣激光治療后外敷得寶松，于損傷區(qū)并用保鮮膜封包2h（封包時適當(dāng)輕揉），2周后行308nm準(zhǔn)分子激光治療（1次/周），共計2次，以后每4周循環(huán)1次上述治療（共3次循環(huán)治療）；對照組：給予308nm準(zhǔn)分子激光照射治療，1次/周（共計12次）。兩組患者初始照射時間：頭面頸部5s（0.25J/cm²），軀干及肢端6s（0.3J/cm²）。若照射部位未出現(xiàn)紅斑，可根據(jù)患者實際情況適當(dāng)增加照射時間1～2s；若出現(xiàn)紅斑持續(xù)時間未超過48h，則維持原照射時間；若紅斑持續(xù)時間超過48h或出現(xiàn)水皰，待皮損完全恢復(fù)正常后再行照射，根據(jù)實際情況適當(dāng)調(diào)整照射時間。同一患者兩處皮損照射劑量相同，不同患者間可有差異。CO₂點陣激光則根據(jù)患者的皮損情況選擇合適的治療形狀及范圍，得寶松的使用劑量根據(jù)患者的皮損范圍大小決定。治療過程中，每2周觀察1次患者的皮損情況并記錄患者照射劑量及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。兩組患者均4周為1個療程，3個療程后觀察療效。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：白斑全部消退，皮膚恢復(fù)正常顏色；顯效：白斑大部分消退，恢復(fù)正常顏色范圍大于50%；有效：白斑部分消退，恢復(fù)正常顏色范圍小于50%；無效：白斑范圍無縮小甚至擴(kuò)大，顏色無變化。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料進(jìn)行X²檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較：治療組總有效率（72.50%），高于對照組總有效率（45.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=8.725，P=0.033<0.05），結(jié)果見表1。

2.2治療組中不同類型患者間療效比較：將治療組患者的皮損分為四型，即局限型、節(jié)段型、非節(jié)段型（包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面端型及粘膜型）、混合型（節(jié)段型和非節(jié)段型并存）。觀察組患者中局限型總有效率（88.24%）高于節(jié)段型（70.00%）、非節(jié)段型（42.86%）及混合型（33.33%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=19.544，P=0.021<0.05），結(jié)果見表2。

2.3兩組不同部位患者間療效比較：治療組患者中面頸部總有效率（90.00%）高于肢端（72.72%），肢端組（72.72%）高于軀干組（44.44%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=14.295，P=0.027<0.05）；治療組面頸部總有效率（90.00%）高于觀察組面頸部總有效率（60.00%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=8.641，P=0.034<0.05）；治療組肢端總有效率（72.72%）高于觀察組肢端總有效率（36.36%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=8.267，P=0.041<0.05）；治療組軀干部總有效率（44.44%）高于觀察組軀干部總有效率（33.33%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（X²=1.091，P=0.779>0.05），見表3。

2.4不良反應(yīng)比較：在治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，出現(xiàn)以下不良反應(yīng)后未做特殊處理自行緩解，見表4。兩組不良反應(yīng)的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=1.490，P=-0.685>0.05）。

2.5皮損活動度統(tǒng)計：本組研究對象均為原發(fā)皮損近6個月無明顯進(jìn)展變化的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，本試驗治療的3個月中患者均未出現(xiàn)新皮損或原發(fā)皮損擴(kuò)大，因此本試驗所有患者的活動度評分為0分。

3討論

白癜風(fēng)是一種以皮膚黏膜色素脫失為主要特征的疾病，相關(guān)研究表明白癜風(fēng)的發(fā)生與遺傳、自身免疫、氧化應(yīng)激、精神體液因素、微量元素的缺乏及環(huán)境因素等均存在一定的關(guān)系。目前治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的多種方法都未取得良好的臨床療效，因此，患者有極大的精神壓力。

308nm準(zhǔn)分子激光通過抑制細(xì)胞及體液免疫而抑制白癜風(fēng)的進(jìn)展，因其能刺激殘余的黑素細(xì)胞增殖并能誘導(dǎo)皮損處活化的T細(xì)胞凋亡，促進(jìn)維生素D3的生成及假性過氧化氫酶激活而用于治療白癜風(fēng)，大部分患者在治療初期取得了良好療效，但長期接受308nm準(zhǔn)分子激光照射后部分患者出現(xiàn)不能耐受導(dǎo)致療效欠佳。得寶松具有抗炎、抗過敏、免疫抑制等作用而被應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療。CO₂點陣激光可破壞白斑與正常皮膚間的色素平衡，從而使黑素細(xì)胞向白斑處遷移，達(dá)到治療白斑的效果。同時，CO₂點陣激光具有在皮膚上打孔的作用，這些微孔可有效地促進(jìn)藥物及光的吸收。

本研究發(fā)現(xiàn)，CO₂點陣激光加得寶松封包聯(lián)合308nm激光治療白癜風(fēng)的總有效率明顯高于單一的308nm準(zhǔn)分子激光，而不良反應(yīng)無明顯差異，說明CO₂點陣激光加得寶松封包聯(lián)合308nm激光治療白癜風(fēng)療效好且安全，可能與CO₂點陣激光所產(chǎn)生的微孔可有效地促進(jìn)得寶松的滲透、吸收，同時增加308nm準(zhǔn)分子激光的通透性，清除皮損處病理性T淋巴細(xì)胞，并促進(jìn)黑素細(xì)胞的增生、爬行有關(guān)?？梢?，CO₂點陣激光加得寶松封包聯(lián)合308nm激光治療白癜風(fēng)具有協(xié)同作用。

本研究還發(fā)現(xiàn)CO₂點陣激光加得寶松封包聯(lián)合308nm激光治療各型白癜風(fēng)均有效，但局限型療效最好?；襞辔牡妊芯堪遵帮L(fēng)患者各部位療效時發(fā)現(xiàn)面頸部優(yōu)于軀干及肢端，可能與各部位存在的毛囊數(shù)量不同有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)不同部位的皮損療效比較面頸部皮損療效好于軀干及肢端，可能與不同部位黑素細(xì)胞的分布不同及各部位對光的敏感性不同有關(guān)。而兩組患者中不良反應(yīng)的出現(xiàn)可能與CO₂治療參數(shù)（點陣密度等）和308nm激光參數(shù)有關(guān)，還需在臨床治療過程中進(jìn)一步觀察。

綜上所述，CO₂點陣激光加得寶松封包聯(lián)合308nm激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)效果優(yōu)于單一308nm準(zhǔn)分子激光，且不良反應(yīng)少，這種方法可供臨床醫(yī)生借鑒。