劉中策　厲立輝

[摘要]目的：探討在內(nèi)窺鏡輔助下行假體隆乳的優(yōu)點(diǎn)以及臨床效果。方法：應(yīng)用內(nèi)窺鏡通過腋窩切口對胸大肌下間隙進(jìn)行全程直視下剝離，并離斷部分胸大肌起點(diǎn)，形成雙平面，置入假體。結(jié)果：本組就醫(yī)者共366例，術(shù)中解剖清楚，術(shù)野清晰，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，隨訪3～36個(gè)月，乳房假體位置穩(wěn)定，形態(tài)自然，手感柔軟。結(jié)論：內(nèi)窺鏡輔助下的腋窩切口假體隆乳術(shù)，解決了傳統(tǒng)腋窩切口隆乳盲視操作存在的弊端，并可形成雙平面，是未來假體隆乳的發(fā)展趨勢。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)窺鏡；腋窩切口；雙平面；隆乳術(shù)；假體

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0047-02

傳統(tǒng)的隆乳方法看似簡單，卻經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)癥。自2011年6月-2015年12月，我科在內(nèi)窺鏡輔助下，通過腋窩切口完成假體隆乳366例，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，乳房假體位置穩(wěn)定，形態(tài)自然，手感柔軟。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組就醫(yī)者共366例。均為女性，年齡19～53歲，已婚已育211例，已婚未育19例，未婚136例；胸部扁平75例，有一定乳腺但無下垂113例，輕度下垂106例，中度下垂72例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前測量：首先對就醫(yī)者術(shù)前的乳房和胸廓進(jìn)行測量，測量的內(nèi)容包括：胸骨切跡一乳頭距離，乳頭間距，乳頭一乳房下皺襞距離，乳頭一胸骨旁線距離，乳房基底寬度，乳房組織厚度，經(jīng)乳頭胸圍。根據(jù)測量數(shù)據(jù)選擇假體的規(guī)格，再標(biāo)畫出剝離的范圍以及雙平面定位線。雙平面的定位方法：先在右側(cè)乳房下皺襞的順時(shí)針4點(diǎn)、7點(diǎn)位定點(diǎn)，再將乳頭與7點(diǎn)位連線，在連線的乳房下皺襞上方lcm處定點(diǎn)，該點(diǎn)與4點(diǎn)位相連，此連線即為右側(cè)的胸大肌離斷位置。左側(cè)同法對稱標(biāo)記。

1.2.2手術(shù)方法：所有患者均采用插管全麻。切開腋窩切口，在皮下脂肪層分離至胸大肌外緣，剪開胸大肌筋膜，手指進(jìn)入胸大肌后間隙，感覺到疏松的泡沫層后，即插入內(nèi)窺鏡，在直視下利用電凝器對胸大肌下間隙進(jìn)行由上自下、由四周向中央推進(jìn)式剝離。這種剝離方法先阻斷了周圍血管，在剝離中部時(shí)基本無出血，疏松的泡沫層非常容易剝離，偶爾可遇到清晰的血管（圖1），可預(yù)先電凝再切斷。在剝離到胸大肌的肋骨止點(diǎn)時(shí)，會(huì)有血管隱藏在肌束內(nèi)，容易出血，需小心緩慢的進(jìn)行電凝，確保無活動(dòng)出血點(diǎn)。拉鉤的力度要適當(dāng)，過大會(huì)壓迫肌束中的血管，造成假象。將要到達(dá)標(biāo)記范圍的邊緣時(shí)，用導(dǎo)引針進(jìn)行指引（圖2），直至剝離至術(shù)前設(shè)計(jì)的范圍。在預(yù)先設(shè)定的雙平面線插入一排導(dǎo)引針，在腔隙內(nèi)沿著導(dǎo)引針的走行切斷胸大肌及其筋膜，顯露淺面的白色乳腺組織，形成雙平面。檢查腔隙內(nèi)無出血，置入假體，縫合切口，包扎。

2結(jié)果

本組所有病例均全程在直視下操作，術(shù)中血管清晰可見，提前電凝止血，解剖層次清楚，腔隙大小精確，經(jīng)3～36個(gè)月的隨訪觀察，假體位置穩(wěn)定，形態(tài)自然，手感柔軟。典型病例矯治前后如圖3、4。

3討論

傳統(tǒng)假體隆乳術(shù)后常發(fā)生假體移位、不對稱，乳房下極輪廓異常及手感不佳。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)方面是導(dǎo)致上述并發(fā)癥主要原因：①組織對假體的壓迫可能改變胸形，這些組織包括皮膚、脂肪、乳腺、乳房固有筋膜和肌肉組織，其中胸大肌組織壓迫對胸形的影響最大，因?yàn)槿榉康膬?nèi)側(cè)和下極有胸大肌的起點(diǎn)，肌肉的收縮會(huì)壓迫假體使假體向上移動(dòng)，形成乳房下極的空虛，影響美觀；②如果組織腔隙過大，可出現(xiàn)假體移位導(dǎo)致兩側(cè)不對稱，腔隙過小，假體在腔隙內(nèi)不能充分舒展，形成褶皺，皮膚表面可觸及異物感；③在盲視下剝離腔隙時(shí)，腔隙下極邊緣可能出現(xiàn)剝離過度或不足，從而造成乳房下極輪廓的異常；④盲視下形成的腔隙，出血是不可避免的，如果不能徹底止血，加上術(shù)后引流不充分，形成血腫，是后期包膜攣縮的主要誘發(fā)因素。

2001年，美國的整形外科醫(yī)生JohnB.Tebbetts提出雙平面的概念，使假體隆乳的術(shù)后效果有了明顯改善。他主張，在胸大肌的起點(diǎn)附近切斷部分胸大肌，讓壓迫假體的胸大肌得到松解，向上回縮，使假體的一部分位于肌肉下，一部分在乳腺下，綜合了假體置于胸肌下和乳腺下的優(yōu)點(diǎn)，這樣減少了肌肉對假體的壓迫束縛，使乳房的下部變得飽滿、柔軟。由于雙平面的形成必須在直視下才能完成，所以在一段時(shí)間內(nèi)，雙平面假體隆乳術(shù)僅限于乳暈和下皺襞切口。自內(nèi)窺鏡應(yīng)用到美容外科以來，既可以通過腋下切口在直視下操作，徹底止血，又可以對腔隙實(shí)現(xiàn)精確剝離，并同時(shí)形成雙平面，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后切口隱蔽，乳房位置穩(wěn)定，形態(tài)自然，手感柔軟的效果。

實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助的腋窩切口假體隆乳術(shù)，有以下優(yōu)點(diǎn)：①視野清晰，術(shù)中在進(jìn)入胸大肌后間隙后即插入內(nèi)窺鏡，在直視下可清晰的看到泡沫層的結(jié)構(gòu)以及血管的走行，并在切斷前進(jìn)行電凝止血，最大程度的減少出血甚至達(dá)到零出血，預(yù)防血腫和包膜攣縮；②解剖清楚，在直視下能夠準(zhǔn)確把握解剖層次，利用導(dǎo)引針精確切斷雙平面處的胸大肌，顯露淺面的乳腺組織，使空間的釋放更徹底；③傳統(tǒng)的盲視下剝離經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)乳房邊緣不夠流暢，腔隙內(nèi)殘留的肌肉、肌健形成的條索，影響術(shù)后乳房的形態(tài)，通過內(nèi)鏡可以在直視下切斷這些條索，從而使乳房邊緣更順暢、自然；④通過導(dǎo)引針的定位，使剝離的腔隙能與術(shù)前設(shè)計(jì)保持高度一致，使腔隙的位置、大小與假體高度吻合，避免了術(shù)后假體的移位，手術(shù)后不必壓迫包扎，提高了就醫(yī)者舒適度；⑤由于切斷了部分胸大肌，減少了肌肉的張力，術(shù)后疼痛明顯減輕；⑥由于雙平面緩解了肌肉組織對假體的束縛，使乳房的下部飽滿、柔軟，同時(shí)降低了包膜攣縮的發(fā)生率，增加了切口的隱蔽性。

現(xiàn)代整形美容外科，越來越注重操作細(xì)節(jié)，內(nèi)窺鏡介入的假體隆乳，能夠有效實(shí)現(xiàn)操作的精確性，提高術(shù)后就醫(yī)者的滿意度，從而使假體隆乳進(jìn)入一個(gè)新時(shí)代。