洪建梅　胡江天

[摘要]正畸治療過程中牙根的移動(dòng)能力和范圍決定了矯治最終效果。牙齒移動(dòng)量，移動(dòng)方向與牙根周圍牙槽骨厚度密切相關(guān)。骨量不足將大大增加骨開窗骨開裂，牙根吸收或前牙區(qū)美觀欠佳，牙周組織破壞等風(fēng)險(xiǎn)。影響骨厚度的相關(guān)因素為牙位，錯(cuò)（牙+合）類型，牙槽骨高度，密度，牙周生物型等。本文對(duì)牙槽骨厚度與正畸治療的密切聯(lián)系及影響牙槽骨厚度的因素做一綜述。

[關(guān)鍵詞]牙槽骨厚度；骨開窗；骨開裂；牙周??；美學(xué)區(qū)域

[中圖分類號(hào)]R782.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）03-0129-03

正畸牙齒移動(dòng)理論為“牙槽骨跟隨牙齒移動(dòng)”，即受壓側(cè)骨吸收，張力側(cè)骨新生。正畸過程中牙槽骨改建不僅受不同加力方式和唇舌肌力量的影響，而且受到牙槽骨形態(tài)的限制。恰當(dāng)牙齒移動(dòng)量是矯治成功與矯治效果穩(wěn)定的關(guān)鍵，過度的舌傾或內(nèi)收都有可能導(dǎo)致牙根與骨皮質(zhì)接觸，阻礙牙齒移動(dòng)，對(duì)牙槽骨厚度的錯(cuò)誤評(píng)估可能會(huì)導(dǎo)致牙齒過度移動(dòng)而形成骨開窗骨開裂等一系列不良后果，甚至可能造成牙根吸收。因此，明確牙根位于牙槽骨中的位置和其唇舌向骨厚度對(duì)于正畸牙移動(dòng)方向和量具有重要意義。

1牙槽骨厚度對(duì)于正畸的意義

1.1美學(xué)區(qū)域：美學(xué)區(qū)域指的是大笑時(shí)暴露的包括牙齦，牙齒和相關(guān)軟組織。美學(xué)區(qū)域尤其是上前牙美學(xué)區(qū)域是面部容貌外觀的重要組成部分。文獻(xiàn)指出種植窩預(yù)備完成后唇側(cè)骨壁至少大于2mm，才能為唇側(cè)軟組織附著提供良好的支持，得到理想美學(xué)效果。研究表明拔牙后4個(gè)月內(nèi)垂直吸收2～4.5mm，水平向吸收5～7mm。牙齦退縮是正畸治療中常見的問題，牙槽骨水平向和垂直向的吸收導(dǎo)致牙齦乳頭的喪失和牙齦輪廓的改變，而唇側(cè)骨板厚度被認(rèn)為是唇側(cè)牙槽骨吸收的關(guān)鍵。前牙的擴(kuò)弓，轉(zhuǎn)矩的均可能使原本菲薄的頰側(cè)骨板迅速吸收造成牙齦退縮，必要時(shí)需要對(duì)牙齦組織退縮區(qū)域進(jìn)行骨組織和軟組織成形術(shù)，足夠的寬度和厚度是維護(hù)牙齦健康的重要條件。因此上前牙區(qū)的骨厚度與正畸后前牙美學(xué)區(qū)域的形態(tài)有密切聯(lián)系。在正畸臨床中，患者的主訴多為對(duì)前牙美觀的改善。美學(xué)區(qū)域牙槽骨厚度是正畸醫(yī)生應(yīng)該矯治方案設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。

1.2骨開窗骨開裂易發(fā)區(qū)：骨開窗是指牙唇頰側(cè)或舌腭側(cè)骨質(zhì)缺如，使牙根面的一部分直接與骨膜和牙齦組織接觸：缺損若呈V形直達(dá)牙槽嵴定則為骨開裂。骨開窗可形成粘膜開窗甚至牙髓壞死，骨開裂則可能造成牙齦退縮甚至牙周組織的嚴(yán)重破壞。2010年，Evangelista通過CBCT對(duì)大量臨床標(biāo)本的測(cè)量，將骨缺損定義為釉牙骨質(zhì)界邊緣距邊緣牙槽嵴距離小于2mm，結(jié)果顯示樣本中約51.09%有骨開裂，上頜尖牙與下頜中切牙發(fā)生率最高；約36.51%發(fā)生骨開窗，上下頜側(cè)切牙發(fā)生率最高。最新一項(xiàng)對(duì)成人前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)的研究顯示，上頜唇側(cè)骨壁大多較薄，各位點(diǎn)牙槽骨厚度均值小于等于2mm。當(dāng)唇側(cè)骨壁小于2mm時(shí)，將會(huì)大大增加骨開窗和骨開裂的風(fēng)險(xiǎn)。正畸矯治目標(biāo)為“美觀、功能、穩(wěn)定”，骨開裂骨開窗不僅影響其軟組織附著喪失，且與“穩(wěn)定”目標(biāo)背道而馳。

2骨厚度相關(guān)因素

2.1垂直面型與骨性錯(cuò)（牙+合）類型：頜面部垂直發(fā)育一般以下頜平面角的大小分為高角，均角，低角。不同垂直面型肌力，骨密度及錯(cuò)駘特征都有差異。厲松等對(duì)不同垂直生長(zhǎng)面型患者下切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)特征的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：下切牙牙槽骨形態(tài)在不同垂直生長(zhǎng)型間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高角組的唇舌側(cè)牙槽骨高度較低，骨厚度較小。田海英等研究指出不同垂直骨性正常（牙+合）成人上頜第一磨牙頰側(cè)牙槽骨厚度存在差異，上頜第一磨牙近頰根頰側(cè)牙槽骨厚度在根尖1/4區(qū)低角組大于高角組（P<0.05）；低角組近頰根頰側(cè)牙槽骨厚度在3/4，1/2和1/4處牙根水平遠(yuǎn)小于遠(yuǎn)頰根頰側(cè)牙槽骨厚度（均P<0.05）；高角組近頰根頰側(cè)牙槽骨厚度在3/4，1/2牙根水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于遠(yuǎn)頰根牙槽骨厚度。骨性Ⅱ類錯(cuò)（牙+合）畸形是臨床上常見的錯(cuò)（牙+合）畸形，常表現(xiàn)為上頜骨發(fā)育過度或下頜骨發(fā)育不足，又或兩者兼具。輕度的骨Ⅱ類錯(cuò)合通常需要改變上下前牙的唇傾度掩飾骨發(fā)育的異常。而垂直面型為高角的患者往往骨質(zhì)相對(duì)低角患者較菲薄，骨Ⅱ類高角患者前牙區(qū)牙槽骨厚度尤其是切牙區(qū)骨厚度遠(yuǎn)低于骨Ⅱ類低角患者研究表明安氏Ⅱ類1分類和2分類錯(cuò)合畸形患者中除了安Ⅱ類2分類腭側(cè)根尖牙槽骨厚度與正常合相比無顯著差異外，其他各組數(shù)據(jù)之間均有顯著差異。而骨性Ⅲ類錯(cuò)（牙+合）畸形下前牙區(qū)牙槽骨厚度較Ⅰ類窄，且低角骨面型>均角骨面型>高角骨面型，不同垂直骨面型的骨Ⅲ類唇側(cè)牙槽骨厚度較舌側(cè)窄。提示骨Ⅲ錯(cuò)（牙+合）畸形治療前有必要對(duì)下前牙區(qū)骨厚度進(jìn)行評(píng)估。

2.2牙槽骨高度與密度：正畸牙移動(dòng)時(shí)牙槽骨的高度和密度也會(huì)隨之發(fā)生變化。牙槽骨厚度與牙槽骨高度，密度問具有高度相關(guān)性。研究表明通過CBCT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)上頜快速擴(kuò)弓后會(huì)引起上頜后牙頰側(cè)牙槽骨高度的降低，牙槽骨厚度也會(huì)降低，尤以前磨牙，磨牙為甚。Kim對(duì)骨Ⅲ類患者接受正頜手術(shù)前后下前牙牙槽骨高度和厚度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)均有明顯下降。Mohammad對(duì)不同錯(cuò)（牙+合）類型的正畸患者下切牙各部位骨厚度和密度測(cè)量數(shù)據(jù)得到該區(qū)域骨厚度和密度變化具有相同差異性。牙周炎患者的臨床表現(xiàn)之一為牙槽骨高度降低，有研究表明牙周狀態(tài)控制的很好的重度牙周炎患者進(jìn)行正畸治療是非常成功的，同時(shí)也說明炎癥狀況與骨代謝相關(guān)。

2.3牙周生物型：1989年，Seibert和Lindhe將牙周生物型概念引入教科書—他是指牙齦頰舌向的厚度，分為厚型和薄型，前者牙齦乳頭寬度短，齦邊緣平坦；后者牙齦菲薄，因乳頭窄長(zhǎng)，齦邊緣呈扇貝狀起伏。有學(xué)者提出牙齦附著較寬的，牙齦下方牙槽骨較厚；附著齦較窄的，牙齦下牙槽骨也相當(dāng)較薄。Cook等對(duì)60位受試者上前牙的CBCT，牙周臨床檢查數(shù)據(jù)和診斷模型資料做相關(guān)測(cè)量，評(píng)估薄齦生物型和厚齦生物型唇側(cè)骨板的厚度是否有差異性，得出的結(jié)論為牙周生物型與唇側(cè)骨板厚度有密切相關(guān)性。在Yuji Tsuka等日本學(xué)者的研究中也指出，牙齒移動(dòng)過程中低水平的Neodymium-Doped Yttrium Aluminium Garnet（Nd：YAG）能增強(qiáng)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性，加速骨改建。Ueda M也做了相關(guān)研究。由此可得出推斷：正畸治療中牙齒移動(dòng)，骨代謝水平會(huì)發(fā)生變化，影響骨改建。因此不同牙周狀況患者和不同牙周生物型在正畸過程中的骨改建情況值得關(guān)注和探討。

3正畸治療與骨厚度關(guān)系

牙齒移動(dòng)時(shí)，合適的正畸力下，受壓方向壓力表現(xiàn)為骨吸收，張力側(cè)表現(xiàn)為骨增生。牙齒移動(dòng)時(shí)牙槽骨也隨之發(fā)生改變。牙齒移動(dòng)前應(yīng)關(guān)注附著齦的條件，附著齦窄，牙齦薄預(yù)示著相對(duì)位置牙槽骨薄，均為正畸牙移動(dòng)的不良條件，菲薄的牙齦中進(jìn)行后牙的頰向移動(dòng)或前牙的唇向移動(dòng)有可能導(dǎo)致牙齦退縮，附著喪失。伴有牙周病的成年患者，因支持組織喪失，牙周面積減小，牙齒阻抗中心朝根方移動(dòng)，在此條件下，同樣大小的矯治力作用于牙齒，相對(duì)于牙周健康的牙，牙周組織喪失的牙齒相對(duì)受力面積減小，更容易產(chǎn)生傾斜移動(dòng)。因此必須精確分析牙周骨組織的厚度，以免發(fā)生骨開窗骨開裂或是附著喪失。伴有牙周病的正畸患者還應(yīng)該配合牙周基礎(chǔ)治療，嚴(yán)密監(jiān)控牙周情況，在牙周炎靜止期進(jìn)行加力，否則會(huì)加速支持組織的喪失。因此我們對(duì)患者特別是有牙周炎易感因素患者的骨狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密關(guān)注，在正畸治療開始前控制好牙周炎癥狀態(tài)。

綜上所述，牙槽骨的厚度，特別是前牙骨厚度與正畸治療，面部美學(xué)密切相關(guān)。骨改建是牙齒移動(dòng)的基礎(chǔ)，牙槽骨的厚度以及高度，密度是牙齒移動(dòng)范圍和方向的限度。對(duì)于不同牙周生物型牙周患者正畸過程中牙槽骨變化量的差異性還需要進(jìn)一步做研究。