劉志華，曹曉均，李慶豐，楊秀峰

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 科教與數(shù)據(jù)管理部，廣東 廣州 510623

基于電子病歷應用模型標準的醫(yī)院信息化建設實踐

劉志華，曹曉均，李慶豐，楊秀峰

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 科教與數(shù)據(jù)管理部，廣東 廣州 510623

美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)協(xié)會（Healthcare Information and Management System Society，HIMSS）電子病歷應用模型（Electronic Medical Record Adoption Model，EMRAM）評審標準是國際上對醫(yī)院整體信息化建設水平的評價體系之一。本文通過對HIMSS EMRAM標準的解讀和理解，結合我院信息化建設實際情況，指出醫(yī)院信息化設計與建設思路，并闡述了取得的成效及心得體會。

HIMSS EMRAM評審標準；數(shù)據(jù)集成平臺；閉環(huán)管理系統(tǒng)；結構化電子病歷系統(tǒng)；臨床決策支持系統(tǒng)

引言

美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)協(xié)會（Healthcare Information and Management System Society，HIMSS）是一家非盈利性質組織，旨在推動電子病歷等信息系統(tǒng)在醫(yī)療領域的應用，從而促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。2006年，HIMSS發(fā)布了Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records: Yes, There Is a Difference白皮書，提出電子病歷應用模型（Electronic Medical Record Adoption Model，EMRAM），并以此為依據(jù)，評價全球醫(yī)療機構的信息化建設水平。目前，HIMSS在全球擁有52000多名個人會員以及250多家非盈利性合作組織，是全球規(guī)模最大的醫(yī)院信息化等級評審機構。HIMSS EMRAM評估指標體系分為8級，即0～7級，最低水平為0級，最高水平為7級，每個級別的評價主要內容，見表1。

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心所轄三院區(qū)于2015年11月24日正式通過HIMSS EMRAM 6級評審，成為國內首家通過HIMSS EMRAM評審的集團醫(yī)院和婦幼專科醫(yī)院。下面將詳細闡述我院基于HIMSS EMRAM標準的信息化建設實踐，供全國同行參考借鑒。

1 基于HIMSS EMRAM標準的信息化建設

1.1 數(shù)據(jù)集成平臺

院內各業(yè)務系統(tǒng)實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，消除“信息孤島”是HIMSS EMRAM評審的前提條件。我院目前有各類業(yè)務系統(tǒng)53套，業(yè)務系統(tǒng)子模塊更是達到128個之多。由于軟件提供商眾多，各業(yè)務系統(tǒng)存在標準不一、編程語言及實現(xiàn)方式多樣性等特點，原先系統(tǒng)間點對點的信息交換模式已無法滿足日益復雜的數(shù)據(jù)共享和交換需要。為此，我院通過建設數(shù)據(jù)集成平臺實現(xiàn)院內系統(tǒng)間數(shù)據(jù)共享與交換以及新業(yè)務快速標準化接入，進而實現(xiàn)“以患者為中心”的信息一體化[1]的目標，同時為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺[2]的數(shù)據(jù)上報及國家三級診療體系[3]建設奠定堅實基礎。

表1 HIMSS EMRAM標準評價體系

通過數(shù)據(jù)集成平臺[4]，我院已實現(xiàn)對門診掛號系統(tǒng)、門診收費系統(tǒng)、出入院收費系統(tǒng)、藥庫及藥房管理系統(tǒng)等傳統(tǒng)HIS系統(tǒng)的業(yè)務進行重構，基于標準數(shù)據(jù)通訊及交互標準而重組為患者服務平臺[5]、集中預約平臺[6]、統(tǒng)一結算平臺及藥事服務平臺，實現(xiàn)業(yè)務系統(tǒng)模塊化、標準化及微小化，見圖1。數(shù)據(jù)集成平臺統(tǒng)一了全院的術語和編碼、醫(yī)療項目、醫(yī)囑用法等字典信息，使我院信息系統(tǒng)實現(xiàn)面向服務SOA形式的轉變，改造后醫(yī)院的接口都以服務的形式掛在醫(yī)院內網，消費者可以選擇其中的服務進行消費，并且醫(yī)院信息集成平臺能夠根據(jù)需求對服務進行重組，達到醫(yī)院服務的最大化重用。同時，實現(xiàn)全院患者唯一標識[7]，解決同一患者多次就診信息的有效關聯(lián)。科室主索引、職工主索引實現(xiàn)科室、職工信息的唯一標識和全院各系統(tǒng)的同步更新。最后，數(shù)據(jù)集成平臺采用智能化的雙向數(shù)據(jù)采集工具，將分散在不同業(yè)務系統(tǒng)、異構數(shù)據(jù)源中的臨床數(shù)據(jù)，經抽取、清洗、轉換及元素化后集中存入CDR[8]，并通過CDR實現(xiàn)我院運營數(shù)據(jù)的收集及展現(xiàn)工作。

1.2 醫(yī)囑閉環(huán)管理系統(tǒng)

醫(yī)囑是醫(yī)療機構診療全過程的主線，而醫(yī)囑執(zhí)行的每一個步驟和環(huán)節(jié)都和醫(yī)療質量有著密切的關系[9]，實現(xiàn)醫(yī)囑的閉環(huán)管理是HIMSS EMRAM評審的核心內容之一，并在HIMSS EMRAM第5級中提出“至少一個病區(qū)應用藥物閉環(huán)管理”。醫(yī)囑閉環(huán)管理指在醫(yī)囑生命周期內的各個執(zhí)行環(huán)節(jié)上的監(jiān)控與信息反饋。通過醫(yī)囑執(zhí)行過程的跟蹤，及時獲得醫(yī)囑執(zhí)行過程中的相關信息，顯著提高了醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、準確性，降低了醫(yī)療差錯[10]。

圖1 基于數(shù)據(jù)集成平臺重構醫(yī)院信息服務體系

電子病歷系統(tǒng)[11]是醫(yī)院核心業(yè)務系統(tǒng)之一，不僅是所有閉環(huán)醫(yī)囑的源頭，還支持對醫(yī)囑整個流程狀態(tài)的追蹤[12]。由于不同類型的醫(yī)囑流轉和執(zhí)行涉及到院內其它系統(tǒng)，我院通過數(shù)據(jù)集成平臺建立統(tǒng)一的信息集成服務[13]，實現(xiàn)醫(yī)囑狀態(tài)的實時記錄和查詢。以下是主要醫(yī)囑的閉環(huán)管理流程：

（1）藥品醫(yī)囑。藥品的開立、核對、計費、藥房發(fā)藥、床邊執(zhí)行等各環(huán)節(jié)信息。

（2）輸液醫(yī)囑。醫(yī)囑開立、PIVAS擺藥、核對藥品、配液、取藥、輸液前核對、輸液、巡視等各環(huán)節(jié)信息。

（3）輸血醫(yī)囑。輸血申請、標本發(fā)送、標本接收、交叉配血、取血、用血前核對、用血、巡視等各環(huán)節(jié)信息。

（4）檢驗醫(yī)囑。申請開立、核對、計費、條碼打印、標本采集、送出、接收、上機、報告及危急值提示等環(huán)節(jié)信息。

（5）檢查醫(yī)囑。申請開立、核對、預約、病人報到、計費、檢查報告等環(huán)節(jié)信息。

（6）手術申請。申請開立、核對、簽署知情同意書、手術安排、病人送出、手術開始、手術結束、計費、病人接收等環(huán)節(jié)信息[2]。

1.3 結構化電子病歷系統(tǒng)

結構化電子病歷系統(tǒng)是是HIMSS EMRAM評審的核心內容之一，并在HIMSS EMRAM第6級中提出“至少一個病區(qū)部署包含結構化模板的完整醫(yī)療文檔”。通過結構化的電子病歷系統(tǒng)[14]建設，實現(xiàn)將各類臨床數(shù)據(jù)、臨床路徑有機地結合在一起，為“觀察-診斷-計劃-實施-評估”每一個環(huán)節(jié)提供信息支持，實現(xiàn)醫(yī)囑驅動臨床工作（發(fā)藥、領藥、治療、護理、手術、收費等）及臨床數(shù)據(jù)集中存儲。通過結構化的電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)囑、文書、臨床路徑三位一體[15]，無縫集成，關注臨床操作規(guī)范和流程完整，并自動統(tǒng)計醫(yī)囑和病歷文書完成情況。

結構化電子病歷系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：

（1）知識驅動型病歷模型：符合病歷書寫規(guī)范和臨床要求，能完整描述病歷內容。病歷中的文本信息80%以上結構化，整體結構化程度達到90%以上多層嵌套式結構，解決語義相關性問題。

（2）標準化術語系統(tǒng)：采用SNOMED、ICD10等作為病歷數(shù)據(jù)組成、分析的詞匯表。臨床術語代碼化，實現(xiàn)計算機對病歷數(shù)據(jù)的精確處理。

（3）數(shù)據(jù)分析和挖掘：基于結構化的數(shù)據(jù)查詢和共享，依據(jù)疾病原理分析病歷數(shù)據(jù)，查詢粒度細，數(shù)據(jù)處理準確，優(yōu)化的數(shù)據(jù)庫存儲方案，滿足對海量數(shù)據(jù)高效查詢的要求。

1.4 臨床決策支持系統(tǒng)

臨床決策支持系統(tǒng)是HIMSS EMRAM評審重點關注的內容，而臨床決策支持系統(tǒng)又分成初級、中級與高級，分別對應HIMSS EMRAM評審標準中的3級、4級與6級。初級臨床決策支持主要指在醫(yī)囑錄入時進行合理用藥[16]、醫(yī)囑重復等基本檢測與提醒。中級臨床決策支持主要指支持臨床路徑[17]、危急值提醒[18]等帶有基本規(guī)則引擎的檢測與提醒。高級臨床決策支持主要是支持預測性警示的規(guī)則和流程引擎，以及基于結構化的輸入提醒及規(guī)則處理。

我院臨床決策支持系統(tǒng)，不僅完成了初級以及中級臨床輔助決策的相關要求，而且實現(xiàn)了部分高級臨床輔助決策的要求，例如患者性別與檢驗項目之間沖突檢測、藥物單次劑量與累計劑量的沖突檢測、藥物與特定檢驗項目間的沖突檢測、患者過敏藥物的沖突檢測、患者生命體征觸發(fā)護理知識庫、高危藥品床邊執(zhí)行前提醒檢驗、檢驗項目自動預審等。同時，基于智能規(guī)則引擎實現(xiàn)全院檢查項目的自動預約功能[19]。檢查預約系統(tǒng)由規(guī)則引擎[20]為核心，由與同步模塊集成平臺（或HIS、Full-PACS/RIS）對接，以Web Service對外模式對外提供服務、規(guī)則管理模塊、系統(tǒng)管理模塊、預約管理模塊[21]。外圍預約服務均通過Web Service接口調用預約數(shù)據(jù)，外圍有護士前臺預約模塊、臨床預約模塊、自助預約模塊、自助報到模塊、手機應用模塊、門戶網站預約模塊，見圖2。

圖2 檢查預約系統(tǒng)框架圖

2 心得體會

我國新一輪醫(yī)院等級評審標準以及JCI評審標準的核心主題都是醫(yī)療質量與患者安全，而HIMSS EMRAM評審標準的核心是通過信息化手段實現(xiàn)規(guī)范全院醫(yī)療行為、固化每一個醫(yī)療及服務流程和環(huán)節(jié)，形成一種醫(yī)院管理的長效機制。

通過符合HIMSS EMRAM評審標準的信息化建設，實現(xiàn)信息閉環(huán)管理，使得所有的醫(yī)療行為均受到信息系統(tǒng)的監(jiān)控與檢測,確保信息完整及可追溯；通過決策支持系統(tǒng)輔助臨床醫(yī)療人員工作，有效杜絕人為醫(yī)療差錯的發(fā)生，進一步保障了醫(yī)療質量與患者安全；通過結構化的電子文書，實現(xiàn)了可擴展的數(shù)據(jù)處理模塊，滿足不同形式數(shù)據(jù)轉換的要求以及基于結構化的醫(yī)囑、醫(yī)技報告數(shù)據(jù)共享；通過數(shù)據(jù)集成平臺建設有效解決了不同系統(tǒng)間的無縫集成問題，不僅實現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務信息系統(tǒng)之間的交換與高度共享，同時可快速完成對醫(yī)院原有業(yè)務流程的改造，減少了傳統(tǒng)接口開發(fā)模式所帶來的不同系統(tǒng)之間的耦合問題，實現(xiàn)了跨平臺的數(shù)據(jù)整合，提升醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全與運行效率。

下一步，我院將以HIMSS EMRAM 7級為目標進行新一輪醫(yī)院信息化建設，主要從全院業(yè)務系統(tǒng)互聯(lián)互通、更深入的信息閉環(huán)管理、信息集成與數(shù)據(jù)挖掘、無紙化的應用等方面進一步提升全院信息化水平，爭取早日實現(xiàn)HIMSS EMRAM 7級目標。

3 結語

HIMSS EMRAM評審標準是我國醫(yī)院整體信息化建設水平的重要參考評價體系之一，在醫(yī)院信息化規(guī)劃與實際建設過程中，應該發(fā)揮好其“指揮棒”作用，進一步促進我國醫(yī)院信息化發(fā)展和創(chuàng)新，更好地支撐各項醫(yī)療業(yè)務的開展，同時給患者就醫(yī)帶來便捷服務，提高醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研水平，實現(xiàn)HIMSS的核心宗旨“IT變革醫(yī)療”。

[1] 曹曉均,楊秀峰.基于全流程監(jiān)控的檢驗信息閉環(huán)管理[J].中國醫(yī)療設備,2015,30(1):120-121.

[2] 曹曉均,楊秀峰.基于醫(yī)院信息平臺的手術麻醉信息閉環(huán)管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(11):871-872.

[3] 曹曉均,楊秀峰,聶曉明,等.基于JCI標準的電子病歷建設實踐[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2014,9(8):17-19.

[4] 曹曉均,楊秀峰.基于醫(yī)院信息平臺的醫(yī)療設備預約系統(tǒng)[J].中國醫(yī)學裝備,2014,11(12):46-48.

[5] 曹曉均,楊秀峰,余少欣.基于規(guī)則引擎的全院檢查預約系統(tǒng)的設計與應用[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2016,11(3):34-36.

[6] 曹曉均,楊秀峰.我院信息化建設中開展JCI認證的實踐與分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(4):305-307.

[7] 段占祺,應桂英,鄭建智.我國醫(yī)院決策支持系統(tǒng)建設現(xiàn)狀與發(fā)展策略[J].醫(yī)學信息學雜志,2014,35(3):79-81.

[8] 張亞男,董亮.基于數(shù)據(jù)挖掘技術的醫(yī)院決策支持系統(tǒng)建設[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2014,9(1):101-103.

[9] 彭傳薇,鐘銀莉,劉琛璽.基于商業(yè)智能的醫(yī)院決策支持系統(tǒng)的應用[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(8):56-58.

[10] 杜敏,羅建偉.基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)院決策支持系統(tǒng)構建研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2014,9(12):110-112.

[11] 李明.醫(yī)院決策支持系統(tǒng)設計與實施[J].醫(yī)學信息學雜志,2014,35(2):72-73.

[12] 張秀梅,徐建武,程煜華,等.基于知識庫的臨床決策支持系統(tǒng)構建[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(6):42-44.

[13] 馬云,夏新,劉博,等.基于臨床決策支持系統(tǒng)與知識庫的臨床數(shù)據(jù)中心的研究與應用[J].中國醫(yī)療設備,2014,9(7):69-70.

[14] 趙志升,張曉,宋晨晏.醫(yī)學決策支持系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢分析[J].醫(yī)學與哲學,2015,2(2):35-37.

[15] 葛小玲,孫利,薛顏.基于CDR的臨床決策支持系統(tǒng)設計及應用初探[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2014,9(8):116-118.

[16] 彭亦良,楊渝勇,曹興,等.臨床決策支持系統(tǒng)發(fā)展的制約因素和應用前景分析[J].醫(yī)學與哲學,2015,36(18):71-73.

[17] 卞松,劉宇宏,高黎,等.以數(shù)據(jù)挖掘為核心的醫(yī)院數(shù)據(jù)管理平臺建設初探[J].中國病案,2015,16(1):55-57.

[18] 郭金玉,陳麗娜,孫紅.臨床決策支持系統(tǒng)在急診診療護理中的應用[J].中國護理管理,2015,15(8):96-97.

[19] 應桂英,龍虎,鄭建智.醫(yī)院管理決策支持系統(tǒng)的研制[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2014,9(3):89-92.

[20] 張曉紅,趙江霞,曹波,等.醫(yī)療聯(lián)合體區(qū)域PACS系統(tǒng)的建設[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2015,10(6):38-40.

[21] 單忠波,劉智明,劉均達.自助打印系統(tǒng)與PACS/HIS系統(tǒng)關聯(lián)后的應用[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2015,10(8):70-71.

本文編輯 王博潔

Practice of Hospital Informatization Construction Based on the Standard of Electronic Medical Record Adoption Model

LIU Zhi-hua, CAO Xiao-jun, LI Qing-feng, YANG Xiu-feng
Ministry of Science, Education and Data Management, Guangzhou Women and Children’s Medical Center, Guangzhou Guangdong 510623, China

The Standard of Electronic Medical Record Adoption Model(EMRAM) published by healthcare information and management system society(HIMSS) is one of the evaluation criteria for the international hospital general informatization level. Based on the interpretation and understanding of HIMSS EMRAM standard and actual situation in our hospital, the paper proposed the idea of design and construction of hospital informatization, and described the achievement and experiences.

HIMSS EMRAM standard; data integration platform; closed-loop management system; structured electronic medical records system; clinical decision support system

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.06.040

1674-1633(2017)06-0148-04

2016-08-09

2016-08-22

廣州市科技計劃項目（201707010018）。

曹曉均，副高級工程師，研究方向為醫(yī)療信息化建設與應用研究。

通訊作者郵箱：631295795@qq.com