何縵+周向明+楊戎威

極低出生體質(zhì)量?jī)海╒LBW）是早產(chǎn)兒中的特殊人群，其出生后的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）、宮外生長(zhǎng)遲緩（EUGR）等問(wèn)題越來(lái)越受到廣泛關(guān)注。目前解決FI具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的方法是母乳喂養(yǎng)[1]，但多數(shù)基層醫(yī)院難以建立母乳庫(kù)。近10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[25]研究表明，深度水解蛋白配方（extensively hydrolyzed formula，eHF）能加快胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、促進(jìn)胃排空，從而減少FI，與普通早產(chǎn)兒配方（standard preterm formula，SPF）比較，eHF更容易耐受且較早實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)喂養(yǎng)。但由于eHF單位能量值低于SPF，較多的研究?jī)H將eHF應(yīng)用于出生后1～2周的早產(chǎn)兒，缺少對(duì)住院早產(chǎn)兒全程應(yīng)用eHF的臨床觀察。為此，我們對(duì)入住嘉興市婦幼保健院符合條件的VLBW進(jìn)行了一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)進(jìn)行資料回顧性分析，旨在了解eHF對(duì)住院期間VLBW生長(zhǎng)等方面的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

研究對(duì)象為2013年7月1日—2015年6月31日入住嘉興市婦幼保健院，胎齡≤34周，出

生體質(zhì)量<1 500 g，入院時(shí)間≤24 h，無(wú)嚴(yán)重窒息、感染，并且生命體征穩(wěn)定的患兒，除外消化道畸形、遺傳代謝性疾病、嚴(yán)重先天性畸形及提前出院者。采用隨機(jī)化分組方法，入院時(shí)即通過(guò)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行隨機(jī)分組。觀察組住院期間全程予eHF，對(duì)照組住院期間全程予SPF。

1.2 研究方法

本研究選用的是雀巢公司生產(chǎn)的eHF（藹兒舒）和SPF。eHF蛋白質(zhì)構(gòu)成為80%短肽和20%游離氨基酸，能量為280 kJ/100 mL；而SPF為整蛋白構(gòu)成，無(wú)短肽和氨基酸，能量為80 kJ/100 mL。出生48 h內(nèi)開(kāi)始采用微量喂養(yǎng)，即<10 mL/（kg.d）開(kāi)始，均為3 h喂養(yǎng)1次，根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況調(diào)整喂養(yǎng)間隔時(shí)間及增加的奶量。在喂養(yǎng)初期，每次喂養(yǎng)量≤20 mL/（kg.d）時(shí)，胃潴留量相當(dāng)于前次喂養(yǎng)的總量（2～3 mL）屬正常[6]，不需減量或禁食。喂養(yǎng)方式包括經(jīng)口喂養(yǎng)、鼻飼補(bǔ)充喂養(yǎng)及完全鼻飼喂養(yǎng)。完全鼻飼喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒同時(shí)進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮鍛煉，增加奶量速度不超過(guò)20 mL/（kg.d）。二組同時(shí)予部分腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，胎糞黏滯者每日予以清潔灌腸，按規(guī)定[7]予其他營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，如維生素D、鐵劑等。根據(jù)2006年《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》：當(dāng)腸道喂養(yǎng)達(dá)到420～512 kJ/（kg.d），大部分新生兒體質(zhì)量增長(zhǎng)良好。故當(dāng)經(jīng)口喂養(yǎng)達(dá)到420 kJ/（kg.d），停止胃腸外營(yíng)養(yǎng)，此前所經(jīng)歷的時(shí)間即為達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間。

FI的診斷[8]：① 頻繁嘔吐（≥3次/d）；② 奶量不增或減少（>3 d）；③ 胃潴留（潴留量>前次喂養(yǎng)量的1/3）。

記錄各組VLBW的一般資料、出生和出院時(shí)生長(zhǎng)指標(biāo)（體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)）及評(píng)估、喂養(yǎng)情況、膽紅素水平、血生化指標(biāo)、主要疾病及并發(fā)癥。出院生長(zhǎng)指標(biāo)以糾正胎齡評(píng)估，所有生長(zhǎng)指標(biāo)評(píng)估依照2013版Fenton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線（男/女）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x-±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

一般資料見(jiàn)表1。按照納入標(biāo)準(zhǔn)，共有118例入選，其中觀察組55例，對(duì)照組63例。觀察組最小出生胎齡為26周，最低出生體質(zhì)量為825 g；對(duì)照組最小出生胎齡為25周+4 d，最低出生體質(zhì)量為730 g。兩組在性別、出生胎齡及胎齡分布、出生體質(zhì)量及體質(zhì)量分布、出生頭圍、出生身長(zhǎng)等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；分別以體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)評(píng)估IUGR發(fā)生率，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 喂養(yǎng)情況、生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)和生化指標(biāo)

表2顯示，觀察組黃疸消退時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組住院期間體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度、出院時(shí)各項(xiàng)生長(zhǎng)指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組分別以體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)評(píng)估EUGR發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組在恢復(fù)至出生體質(zhì)量時(shí)間、達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、黃疸高峰時(shí)間、黃疸高峰值之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院時(shí)兩組血清白蛋白、前白蛋白、尿素氮比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 疾病發(fā)病率

觀察組和對(duì)照組在疾病發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較見(jiàn)表3。兩組在FI、院內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；雖然觀察組未發(fā)生導(dǎo)管和/或呼吸機(jī)相關(guān)性感染，但和對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其他疾病如新生兒呼吸窘迫綜合征、膽汁淤積、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室室管膜下出血、敗血癥等發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療條件的改善，VLBW的存活率明顯提高，人們也越來(lái)越關(guān)注其生存質(zhì)量問(wèn)題。由于早產(chǎn)、疾病影響，相當(dāng)數(shù)量的VLBW出生后生長(zhǎng)發(fā)育落后于相應(yīng)胎齡胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，低于生長(zhǎng)曲線的第10百分位，成為EUGR，這不僅會(huì)影響早期體格發(fā)育，對(duì)成長(zhǎng)中的大腦也會(huì)產(chǎn)生影響。VLBW在住院期間的營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)是預(yù)防EUGR形成的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)發(fā)生FI時(shí)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，可導(dǎo)致EUGR發(fā)生，嚴(yán)重影響VLBW后期生存質(zhì)量。而胃腸動(dòng)力發(fā)育不完善是導(dǎo)致VLBW發(fā)生FI的主要因素[9]。人們發(fā)現(xiàn)，eHF所包含的肽中有95%以上的相對(duì)分子質(zhì)量低于3 000，有利于蛋白質(zhì)吸收，同時(shí)通過(guò)減少胃食管酸性反流[10]、減少在胃腸道中釋放類鴉片活性肽[11]來(lái)增加早產(chǎn)兒胃腸動(dòng)力。而SPF雖然富含蛋白且能量較高，可以使早產(chǎn)兒短期內(nèi)體質(zhì)量快速增長(zhǎng)，但因其蛋白相對(duì)分子質(zhì)量較大，容易加重胃腸負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致FI發(fā)生[12]，同時(shí)對(duì)腎臟代謝負(fù)擔(dān)較重。所以，如果eHF能較好的解決FI等問(wèn)題，降低早產(chǎn)兒胃腸及腎臟負(fù)擔(dān)，較早的實(shí)現(xiàn)全腸道喂養(yǎng)，就能幫助VLBW實(shí)現(xiàn)適度的追趕性生長(zhǎng)。但是eHF提供的能量為280 kJ/100 mL，低于傳統(tǒng)SPF（320 kJ/100 mL），人們又會(huì)擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用對(duì)VLBW生長(zhǎng)的影響。通過(guò)本項(xiàng)研究，我們發(fā)現(xiàn)在住院VLBW中全程應(yīng)用eHF與SPF相比，的確可降低FI的發(fā)生率，而且住院期間兩組VLBW體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)的增長(zhǎng)速率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，至出院時(shí)兩組生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)評(píng)估亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也就是說(shuō)沒(méi)有增加EUGR的發(fā)生率。

同時(shí)我們也看到二組按出院體質(zhì)量評(píng)估EUGR的發(fā)生率均接近50%，雖然低于單紅梅等[13]報(bào)道的上海5家三級(jí)甲等醫(yī)院123例VLBW78.9%的發(fā)生率，但較IUGR的發(fā)生率明顯升高。Clark等[14]對(duì)124個(gè)NICU中胎齡在23～34周的24 371個(gè)早產(chǎn)兒按出院體質(zhì)量評(píng)估EUGR發(fā)生率為28%，認(rèn)為EUGR發(fā)生率隨著胎齡和出生體質(zhì)量下降而上升。所以在早產(chǎn)兒（特別是VLBW）管理中必須重視腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的攝入，呼吁在國(guó)內(nèi)制定真正適合危重早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)支持指南非常必要[13]。Mihatsch等

[2]對(duì)46例胎齡23～33周早產(chǎn)兒生后采用等能量（3 349 kJ/L）的eHF和SPF喂養(yǎng)，eHF喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒較快建立全胃腸道營(yíng)養(yǎng)，這或許是改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的思路之一。所以當(dāng)早產(chǎn)兒FI改善后，給與和SPF等能量的eHF喂養(yǎng)，可能會(huì)加快體質(zhì)量的增長(zhǎng)，降低EUGR的發(fā)生率。

通過(guò)本次研究，我們發(fā)現(xiàn)住院期間全程應(yīng)用eHF喂養(yǎng)的VLBW，黃疸消退時(shí)間明顯縮短，可能與eHF通過(guò)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、加快腸道內(nèi)膽紅素隨大便排出，并能誘導(dǎo)腸道益生菌在腸道內(nèi)定植，從而減少膽紅素腸肝循環(huán)，降低血清膽紅素水平有關(guān)[15]。血清白蛋白和前白蛋白是評(píng)價(jià)兒童機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)，由于白蛋白半衰期長(zhǎng)，作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的敏感性較差，而前白蛋白半衰期短，排除迅速，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的急性改變很敏感，所以能更好地反映早產(chǎn)兒的蛋白合成功能。本次研究顯示，至出院時(shí)監(jiān)測(cè)兩組血清白蛋白及前蛋白并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明在住院期間全程應(yīng)用eHF喂養(yǎng)的VLBW，是可以保證其營(yíng)養(yǎng)狀況達(dá)到較好的水平。本次研究我們還發(fā)現(xiàn)，觀察組的VLBW院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者認(rèn)為，早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)喂養(yǎng)對(duì)胃腸道功能的積極影響還表現(xiàn)在對(duì)免疫功能的促進(jìn)作用，可以降低早產(chǎn)兒感染的發(fā)生率[16]。eHF最初出現(xiàn)的目的是減低和消除牛奶蛋白的變應(yīng)原性，以減少發(fā)生對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)免疫系統(tǒng)具體作用的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

eHF在住院VLBW中全程應(yīng)用是安全的，對(duì)于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育、EUGR的發(fā)生率以及營(yíng)養(yǎng)狀況等方面并無(wú)不利影響，同時(shí)可以有效地降低早產(chǎn)兒FI的發(fā)生率，縮短黃疸持續(xù)時(shí)間，有助于改善早產(chǎn)兒免疫力。所以基層醫(yī)院在積極鼓勵(lì)住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的進(jìn)程中，予以eHF（必要時(shí)可以與SPF等能量）喂養(yǎng)，可以達(dá)到改善胃腸功能、促進(jìn)適度生長(zhǎng)的目的。

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（收稿日期：20160914）