劉成軍+吳斯媛

【摘要】 目的 利用錐形束CT（CBCT）研究下頜第一磨牙即刻種植區(qū)域與周?chē)啦酃羌吧窠?jīng)管的關(guān)系。方法 100例下頜第一磨牙即刻種植的患者， 術(shù)前CBCT掃描明確下頜第一磨牙周?chē)啦酃乔闆r及與下頜神經(jīng)管的關(guān)系確定種植體的選擇及植入的角度和長(zhǎng)度。結(jié)果 牙槽間隔頂與下頜神經(jīng)管垂直和水平的距離分別為（14.21±1.32）、（2.31±0.59）mm， 此位置下頜神經(jīng)管至頰腭側(cè)的水平距離分別為（5.20±1.21）、（5.40±1.28）mm；近中根尖到下頜神經(jīng)管的垂直和水平距離分別為（7.60±1.26）、（1.28±0.39）mm， 此位置下頜神經(jīng)管至頰舌側(cè)的水平距離分別為（5.81±0.76）、（5.02±1.03）mm；遠(yuǎn)中根尖到下頜神經(jīng)管的垂直和水平距離分別為（6.63±0.93）、（3.40±0.36）mm， 此位置下頜神經(jīng)管至頰舌側(cè)的水平距離分別為（4.62±0.87）、（6.43±1.15）mm；近中根尖和牙槽間隔處下頜神經(jīng)管與舌側(cè)骨板的距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 其他不同部位處同一測(cè)量項(xiàng)目距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在即刻種植前進(jìn)行CBCT掃描可以明確種植體材料的選擇及確定植入位置和角度， 對(duì)下頜第一磨牙的即刻種植起到很好的指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】 即刻種植；錐形束CT；下頜第一磨牙

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.008

【Abstract】 Objective To study relation between mandibular first molar instantly planting area and surrounding alveolar bone and neural tube by cone-beam CT （CBCT）. Methods A total of 100 patients with mandibular first molar planting， and CBCT scanning were performed to evaluate the relationship of alveolar bone and lower alveolar nerve so that to determine the selection and placement angle and length of implants. Results The vertical and horizontal distance from the top of alveolar interval to the mandibular canal were respectively （14.21±1.32） and （2.31±0.59）mm， and the horizontal distance from the mandibular canal to the buccal and lingual alveolar cortical in this position were respectively （5.20±1.21） and （5.40±1.28） mm. The vertical and horizontal distance from the mesial root apex to the mandibular canal were respectively （7.60±1.26） and （1.28±0.39） mm， and the horizontal distance from the mandibular canal to the buccal and lingual alveolar cortical in this position were respectively （5.81±0.76） and （5.02±1.03） mm. The vertical and horizontal distance from the mesial root apex to the mandibular canal were respectively （6.63±0.93） and （3.40±0.36） mm， and the horizontal distance from the mandibular canal to the buccal and lingual alveolar cortical in this position were （4.62±0.87） and （6.43±1.15） mm. There were no statistically significant difference in distance from mesial root apex to distal root， alveolar interval of mandibular neural tube and lingual bone plate （P>0.05）， and there was no statistically significant difference in distance of other parts with the same measurement items （P<0.05）. Conclusion CBCT scan before instantly planning can be used to determine the selection of implant materials and to determine the location and angle of implantation， which plays an important role in immediate implantation of mandibular first molar.

【Key words】 Instantly planting； Cone-beam CT； Mandibular first molar

下頜第一磨牙是口腔內(nèi)體積最大的牙齒， 承受著非常大的咀嚼壓力， 一旦缺失， 將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 因此， 如果能夠在最短的時(shí)間對(duì)缺失的下頜第一磨牙進(jìn)行修復(fù)對(duì)患者的生活將起到很好的幫助， 本研究對(duì)下頜第一磨牙即刻種植的患者下頜通過(guò)CBCT掃描對(duì)下頜第一磨牙與周?chē)啦酃堑年P(guān)系及與下頜神經(jīng)管的關(guān)系進(jìn)行測(cè)量， 對(duì)下頜第一磨牙的即刻種植具有很好的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年7～12月在佛山市口腔醫(yī)院就診可進(jìn)行下頜第一磨牙即刻種植的100例患者， 其中男57例， 女43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因牙隱裂造成無(wú)法修復(fù)需拔除下頜第一磨牙的患者；②因下頜第一磨牙深齲大面積缺損修復(fù)效果不佳的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下頜第一磨牙牙槽骨嚴(yán)重吸收者；②下頜第一磨牙根尖周炎癥嚴(yán)重者；③下頜后牙區(qū)有相關(guān)腫瘤或炎性組織者；④有全身系統(tǒng)性疾病不適宜進(jìn)行種植手術(shù)者。

1. 2 測(cè)量方法 普蘭梅卡CBCT掃描并測(cè)量以下數(shù)據(jù)：①下頜第一磨牙牙槽間隔頂?shù)较骂M神經(jīng)管的垂直和水平距離（SP， SH）及此位置上下頜神經(jīng)管至頰腭側(cè)的水平距離（SB， SL）：在矢狀面上調(diào)節(jié)綠色標(biāo)志線與下頜第一磨牙牙長(zhǎng)軸平行， 使藍(lán)色標(biāo)志線通過(guò)根分叉點(diǎn)， 在橫斷面上調(diào)節(jié)綠色標(biāo)志線通過(guò)近遠(yuǎn)中牙根之間， 此時(shí)在冠狀面上紅色線與藍(lán)色線交界即位根分叉頂點(diǎn)， 可測(cè)量牙槽間隔頂與下頜神經(jīng)管垂直和水平的距離及下頜神經(jīng)管至頰腭側(cè)的水平距離；②下頜第一磨牙近中根尖到下頜神經(jīng)管的垂直和水平距離（MP， MH）及此時(shí)下頜神經(jīng)管至頰舌側(cè)的水平距離（MB， ML）：同樣的方法在橫斷面上調(diào)節(jié)綠色標(biāo)志線通過(guò)近中根， 在冠狀面上見(jiàn)近中根最低點(diǎn)， 此時(shí)可測(cè)量近中根尖到下頜神經(jīng)管的垂直和水平距離及下頜神經(jīng)管至頰舌側(cè)的水平距離；③下頜第一磨牙遠(yuǎn)中根到下頜神經(jīng)管的垂直和水平距離（DP， DH）及此時(shí)下頜神經(jīng)管至頰舌側(cè)的水平距離（DB， DL）：同樣的方法在橫斷面上調(diào)節(jié)綠色標(biāo)志線通過(guò)近中根， 在冠狀面上見(jiàn)近中根最低點(diǎn)， 此時(shí)可測(cè)量近中根尖到下頜神經(jīng)管的垂直和水平距離及下頜神經(jīng)管至頰舌側(cè)的水平距離。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

牙槽間隔頂與下頜神經(jīng)管垂直和水平的距離分別為（14.21±1.32）mm、（2.31±0.59）mm， 此位置下頜神經(jīng)管至頰腭側(cè)的水平距離分別為（5.20±1.21）mm、（5.40±1.28）mm；近中根尖到下頜神經(jīng)管的垂直和水平距離分別為（7.60±1.26）mm及（1.28±0.39）mm， 此位置下頜神經(jīng)管至頰舌側(cè)的水平距離分別為（5.81±0.76）mm、（5.02±1.03）mm；遠(yuǎn)中根尖到下頜神經(jīng)管的垂直和水平距離分別為（6.63±0.93）mm、（3.40±0.36）mm， 此位置下頜神經(jīng)管至頰舌側(cè)的水平距離分別為（4.62±0.87）mm、（6.43±1.15）mm。近中根尖和牙槽間隔處下頜神經(jīng)管與舌側(cè)骨板的距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 其他不同部位處同一測(cè)量項(xiàng)目距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

下頜第一磨牙是全口牙中體積最大的牙齒， 承擔(dān)著非常重要的咀嚼功能， 一旦缺失， 患者的咀嚼功能將受到嚴(yán)重的影響， 短期內(nèi)修復(fù)缺牙的要求非常迫切。傳統(tǒng)種植需要在拔除患牙后3個(gè)月左右才翻瓣植入種植體， 即刻種植則可以在拔除患牙的同時(shí)不翻瓣直接植入種植體， 既減少了手術(shù)的次數(shù)加快了整個(gè)治療療程， 同時(shí)由于無(wú)須翻瓣， 患者出現(xiàn)腫脹不適的幾率較低[1， 2]。而且有研究表明對(duì)下頜牙進(jìn)行即刻種植， 遠(yuǎn)期療效觀察證明即刻種植組其牙齦形態(tài)較常規(guī)種植組好[3]。但由于在該區(qū)域有下頜神經(jīng)管通過(guò)， 下頜神經(jīng)管內(nèi)有下頜主要的神經(jīng)及血管， 一旦損傷， 將導(dǎo)致局部血腫出血， 下唇麻木等癥狀[4-6]。傳統(tǒng)的二維影像不能很好的顯示頰舌側(cè)骨板的厚度及神經(jīng)管與牙齒的三維關(guān)系， 有報(bào)道稱(chēng)在下頜牙種植術(shù)中出現(xiàn)下頜神經(jīng)管損傷的幾率為12.3%[7]， 這大大限制了種植技術(shù)的發(fā)展， 隨著CBCT的出現(xiàn)， 測(cè)量下頜第一磨牙不同位置與下頜神經(jīng)管的關(guān)系， 將對(duì)下頜第一磨牙種植體類(lèi)別、長(zhǎng)度、直徑的選擇和植入的部位、植入深度、植入角度等均有很好的指導(dǎo)作用， 大大提高下頜第一磨牙即刻種植的成功率[8， 9]。

目前較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是種植體在牙槽骨內(nèi)的高度要求為8～10 mm， 種植體與下頜神經(jīng)管的最短距離應(yīng)有2～3 mm[10]， 如果所選擇部位是在下頜神經(jīng)管的上方， 則此部位牙槽骨距離下頜神經(jīng)管最低要求應(yīng)該有10 mm；如果該部位牙槽骨頂端距離下頜神經(jīng)管的距離不足8 mm， 那么可以考慮在神經(jīng)管的側(cè)方植入， 此時(shí)則應(yīng)考慮下頜神經(jīng)管到頰舌側(cè)骨板的厚度， 應(yīng)滿足其中一側(cè)厚度大于所選種植體直徑加2 mm。

本研究測(cè)量牙槽間隔頂至下頜神經(jīng)管的位置， 是由于即刻種植選擇的植入位點(diǎn)一般是牙槽間隔[11]， 所以并未測(cè)量牙槽嵴頂?shù)较骂M神經(jīng)管的距離。結(jié)果表明下頜第一磨牙牙槽間隔頂、近中根、遠(yuǎn)中根與下頜神經(jīng)管垂直距離分別為（14.21±1.32）、（7.60±1.26）、（6.63±0.93）mm。牙槽間隔頂?shù)较骂M神經(jīng)管的距離>10 mm， 說(shuō)明是一個(gè)理想的植入位點(diǎn)。由于本研究所選擇的用于下頜第一磨牙即刻種植的患者均為隱裂或深齲造成的， 本身牙槽骨并沒(méi)有吸收， 也沒(méi)有根分叉病變， 所以牙槽間隔保持足夠的骨量， 在根尖處的近遠(yuǎn)中徑和頰舌側(cè)寬度均能滿足進(jìn)行骨擠壓和骨擴(kuò)張制備合適大小種植窩的要求。如果是由于牙周炎拔除患者進(jìn)行種植牙槽間隔頂?shù)较骂M神經(jīng)管的距離及牙槽間隔的寬度已經(jīng)不是一個(gè)合適的植入位點(diǎn)， 則需要選擇其他植入部位。而近中根尖、遠(yuǎn)中根尖距離下頜神經(jīng)管均<8 mm， 說(shuō)明不能直接垂直植入， 需要選擇合適的角度植入。本文研究結(jié)果顯示， 在近中根尖和牙槽間隔處下頜神經(jīng)管到舌側(cè)骨板的距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 而牙槽間隔與遠(yuǎn)中根尖處下頜神經(jīng)管道舌側(cè)骨板的距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 從近中根尖到遠(yuǎn)中根尖下頜神經(jīng)管越來(lái)越偏向頰側(cè)， 到舌側(cè)骨板的距離逐漸增加， 說(shuō)明遠(yuǎn)中根是一個(gè)比較合適的植入位點(diǎn)， 在此位點(diǎn)植入時(shí)應(yīng)在偏舌側(cè)植入以達(dá)到足夠的骨量又不損傷下頜神經(jīng)管。

綜上所述， 在即刻種植前進(jìn)行CBCT掃描可以明確種植體材料的選擇及確定植入位置和角度， 對(duì)下頜第一磨牙的即刻種植起到很好的指導(dǎo)作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 何婷婷， 楊琴秋， 萬(wàn)永， 等. 下頜第一磨牙拔牙后即刻種植的臨床觀察. 西南國(guó)防醫(yī)藥， 2015（3）：294-296.

[2] Guruprasada， Thapliyal GK， Pawar VR. A comparative analysis of periimplant bone levels of immediate and conventionally loaded implants. Med J Armed Forces India， 2013， 69（1）：41-47.

[3] 張磊， 侯永福， 汪向東.下頜單顆后牙種植即刻修復(fù)的臨床應(yīng)用初探.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2016（6）：865-868.

[4] Bhavsar I， Khalaf M， Ferrin J， et al. Resolution of Implant-Induced Neurosensory Disturbance： A Procedural Failure.Implant Dent， 2015， 24（6）：735-741.

[5] Dursun E， Keceli HG， Uysal S， et al. Management of Limited Vertical Bone Height in the Posterior Mandible： Short Dental Implants Versus Nerve Lateralization With Standard Length Implants. J Craniofac Surg， 2016， 27（3）：578-585.

[6] 王國(guó)云， 楊煦， 徐天舒.下頜磨牙區(qū)種植體同下頜神經(jīng)管間距的臨床分析. 口腔醫(yī)學(xué)， 2015（12）：1056-1059.

[7] Lin CS， Wu SY， Huang HY， et al. Systematic Review and Meta-Analysis on Incidence of Altered Sensation of Mandibular Implant Surgery. PLoS One， 2016， 11（4）：e0154082.

[8] Pandharbale AA， Gadgil RM， Bhoosreddy AR， et al. Evaluation of the Posterior Superior Alveolar Artery Using Cone Beam Computed Tomography. Pol J Radiol， 2016（81）：606-610.

[9] 宋應(yīng)亮， 邱小倩. 下頜后牙殘根即刻種植的選擇與臨床技術(shù). 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2013（2）：295-298.

[10] 胡曉蕾， 張志宏， 劉堃， 等. 利用CBCT對(duì)上頜第一磨牙即刻種植的可行性研究. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2016， 51（6）：907-910.

[11] 孫亞州， 湯春波. 利用牙科CBCT對(duì)即刻種植與延期種植的上頜前牙種植術(shù)后唇側(cè)骨量的比較分析. 中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育雜志， 2012（2）：122-128.

[收稿日期：2017-04-13]