陳 歡 卓文燕 朱培培 郭亞東 劉禮斌

暨南大學附屬珠海醫(yī)院 珠海 519000

·論著·

25-羥基維生素D聯(lián)合尿酸對缺血性腦卒中嚴重程度及早期預(yù)后的評估價值

陳 歡 卓文燕△朱培培 郭亞東 劉禮斌

暨南大學附屬珠海醫(yī)院 珠海 519000

目的 探討25-羥維生素D聯(lián)合尿酸對缺血性腦卒中患者病情嚴重程度及早期預(yù)后的評估價值。方法 選取2015-07—2016-06就診的缺血性腦卒中患者166例為病例組，并分別根據(jù)入院NIHSS評分、頭顱MRI梗死面積及發(fā)病90 d mRS評分分級分成不同亞組，選取同期健康體檢者90例為對照組，采用ELISA法分別測定血漿25-(OH)D及尿酸濃度。比較不同亞組間血漿25-(OH)D和尿酸濃度，評價兩指標聯(lián)合對缺血性腦卒中患者嚴重程度及早期預(yù)后的臨床價值。結(jié)果 病例組血漿25-(OH)D水平(19.39±6.02)ng/mL明顯低于健康對照(25.88±8.73)ng/mL，尿酸水平(357.76±58.40)μmol/L高于對照組(295.19±59.87)μmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著缺血性腦卒中患者NIHSS評分增加、梗死面積增大及90 d mRS評分增加，血漿25-(OH)D水平降低而尿酸水平增加(P<0.05)；相關(guān)分析顯示，血漿25-(OH)D與尿酸呈負相關(guān)(r=-0.491，P<0.05)；ROC曲線分析顯示，25-(OH)D曲線下面積(AUC)為0.736，最佳工作點(OOP)為17.23 ng/mL，其診斷缺血性腦卒中不良預(yù)后的靈敏度75.2%，特異度63.2%；尿酸的AUC為0.734，最佳工作點(OOP)為363.50 μmol/L，此時診斷不良預(yù)后的靈敏度70.2%，特異度71.6%。兩指標聯(lián)合的串聯(lián)試驗曲線下面積為0.770，靈敏度52.8%，特異度89.5%。結(jié)論 25-(OH)D和尿酸均為缺血性腦卒中嚴重程度及早期預(yù)后的預(yù)測因子，兩者聯(lián)合對缺血性腦卒中患者早期預(yù)后的評估優(yōu)于單一指標，是判斷患者病情及預(yù)后的客觀指標。

25-羥基維生素；尿酸；缺血性腦卒中；嚴重程度；預(yù)后

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)是嚴重危害人類健康的疾病，具有較高的致殘率及致死率。尋找簡便、準確的血清生物學指標對AIS患者進行危險程度分層及預(yù)后評估具有重要的臨床意義。近年來，美國健康和營養(yǎng)調(diào)查報告[1-3]及幾項大型的臨床研究和薈萃分析[4-6]顯示，維生素D缺乏與缺血性腦卒中、高血壓、糖尿病、頸動脈粥樣硬化、心肌梗死等相關(guān)，已成為心腦血管疾病全因病死率的一個獨立危險因素。25-(OH)D作為臨床上衡量體內(nèi)維生素D水平的常用指標，其不僅是缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素，同時也是預(yù)測其預(yù)后的一個重要指標[7-9]。而尿酸作為缺血性腦卒中的另一個獨立危險因素近年來也越來越受到人們的關(guān)注[10]?；诟吣蛩嵫Y與維生素D缺乏之間在代謝上的相關(guān)性[11-12]，且目前國內(nèi)外尚無關(guān)于維生素D聯(lián)合尿酸評估缺血性腦卒中嚴重程度及早期預(yù)后的相關(guān)報道，同時維生素D缺乏在不同種族中存在較大差異[13]。本研究以25-(OH)D衡量維生素D水平，探討維生素D聯(lián)合尿酸對缺血性腦卒中患者病情嚴重程度及早期預(yù)后評估的臨床價值。

1 資料和方法

1．1 研究對象 病例組：研究共納入2015-07—2016-06于珠海市人民醫(yī)院就診的缺血性腦卒中患者166例為病例組，男96例，年齡(64.52±11.96)歲，女70例，年齡(65.81±11.62)歲。高血壓129例(77.71%)，2型糖尿病58例(34.94%)，冠心病40例(24.10%)，心房顫動7例(4.22%)，既往腦梗死19例(11.45%)，吸煙史83例(50.00%)，飲酒史55例(33.13%)。 NIHSS評分<4分 51例(30.72%)，4～15分73例(43.98%)，>15分42例(25.30%)。腔隙性梗死40例(24.10%)，中等面積梗死 87例(52.41%)，大面積梗死39例(23.49%)。mRS評分0～2分109例(65.66%)。

對照組：選取同期于珠海市人民醫(yī)院就診健康體檢患者的90例為對照組，男51例，年齡(63.45±11.37)歲，女39例，年齡(63±12.31)歲，所有入選者至少患高血壓、糖尿病、高脂血癥中的一項，且臨床排除腦梗死，排除標準同病例組。本研究為單中心前瞻性隊列研究，所有研究對象均簽署書面知情同意書，并經(jīng)臨床試驗的倫理委員會批準。

納入標準：所有患者均符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議修訂的缺血性腦卒中診斷標準[14]，發(fā)病<7 d并經(jīng)顱腦磁共振成像(MRI)證實。

排除標準：(1)合并嚴重的肝腎功能不全、自身免疫性疾病、血液病、近期感染或甲狀腺疾??；(2)發(fā)病前3個月內(nèi)有使用鈣劑等維生素D制劑及別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物；(3)因多種原因失訪的患者。

1．2 研究方法

1．2．1 入院時一般資料及檢測指標：收集所有研究對象臨床資料，包括性別、年齡、既往史、個人史等，入院次日晨起空腹采血完善各項生化指標檢查，記錄尿酸、血脂、血糖、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白等指標。

1．2．2 血清25-(OH)D檢測：入院次日晨起用EDTA管采集肘靜脈血3 mL；以4 000 r/min離心10 min，分離上清液分裝于Ep管中，置-80 ℃冰箱中保存待測。血標本收集后采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)測定法測定血清25-(OH)D含量，25-(OH)D試劑盒購自上海晶美生物試劑公司，標本測定時嚴格按照試劑盒說明書操作。

1．2．3 神經(jīng)功能缺損程度及缺血性腦卒中嚴重程度評定：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行卒中患者入院時的神經(jīng)功能缺損程度評定，評定由2名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)科醫(yī)生完成。NIHSS：<4分為輕度神經(jīng)功能障礙；4～15分為中度神經(jīng)功能障礙；>15分為重度神經(jīng)功能障礙。根據(jù)MRI的缺血性腦卒中面積評估缺血性腦卒中嚴重程度。計算顱腦MRI上梗死灶最大層面直徑，直徑<1.5 cm為腔隙性梗死，1.5～5.0 cm為中等面積腦梗死，>5.0 cm為大面積腦梗死。

1．2．4 mRS評分：采用改良的Rankin量表(modifi-ed rankin scale，mRS)對病例組患者進行90 d功能恢復(fù)評定，0～2分為預(yù)后良好，mRS評分3～6分為預(yù)后不良。評定由另外2名對患者所有生化指標不知情且經(jīng)驗豐富的神經(jīng)科醫(yī)生通過電話或現(xiàn)場隨訪進行。

2 結(jié)果

2．1 2組25-(OH)D及尿酸水平對比 病例組血漿25-(OH)D水平(19.39±6.02)ng/mL明顯低于健康對照(25.88±8.73)ng/mL，尿酸水平(357.76±58.40)μmol/L高于對照組(295.19±59.87)μmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2．2 血漿25-(OH)D及尿酸與急性腦梗死嚴重程度的關(guān)系分析 根據(jù)NIHSS評分及腦梗死面積分級評估腦梗死患者嚴重程度，血漿25-(OH)D隨腦梗死嚴重程度增加而降低，而尿酸水平隨腦梗死嚴重程度增加的升高，各組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

2．3 血漿25-(OH)D及尿酸與缺血性腦卒中早期預(yù)后的關(guān)系 根據(jù)90 d mRS評分評估缺血性腦卒中患者早期預(yù)后情況，mRS評分0～2分為預(yù)后良好，mRS評分3～6分為預(yù)后不良。結(jié)果顯示，預(yù)后良好組血漿25-(OH)D較高而尿酸水平較低，預(yù)后不良組血漿25-(OH)D較低而尿酸水平較高，各組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 不同NIHSS評分分級的25-(OH)D、尿酸水平 比較

表2 梗死面積的25-(OH)D、尿酸水平比較

表3 不同90 d mRS評分分級的25-(OH)D、尿酸水平 比較

2．4 血漿25-(OH)D及尿酸水平的相關(guān)性分析 血漿25-(OH)D與尿酸呈負相關(guān)(r=-0.491，P=0.000)，為中等程度相關(guān)，即血漿25-(OH)D越低，相應(yīng)尿酸水平越高。見圖1。

2．5 血漿25-(OH)D與尿酸的ROC曲線分析 通過ROC曲線分析25-(OH)D與尿酸對缺血性腦卒中不良預(yù)后的預(yù)測價值，并分別確定其截斷點，分析結(jié)果顯示，血漿25-(OH)D的ROC曲線下面積(AUC)為0.736，靈敏度75.2%，特異度63.2%；尿酸的AUC為0.734，靈敏度70.2%，特異度71.6%。診斷不良預(yù)后的截斷點(OOP)分別為17.23 ng/mL、363.50 μmol/L，即血漿25-(OH)D<17.23 ng/mL及尿酸>363.50 μmol/L提示缺血性腦卒中患者預(yù)后不良，具有中等度診斷價值。為增加診斷的特異性，提高診斷價值，我們通過串聯(lián)(系列)診斷試驗將血漿25-(OH)D和尿酸兩者聯(lián)合，結(jié)果顯示串聯(lián)試驗的AUC為0.770，靈敏度52.8%，特異度89.5%，較單一指標對缺血性腦卒中的診斷價值提高。見表4～5，圖2～4)。

表4 25-(OH)D和尿酸的截斷

表5 25-(OH)D和尿酸的ROC曲線下面積

圖1 25-(OH)D與尿酸的相關(guān)性分析 圖2 25-(OH)D的ROC曲線

圖3 尿酸的ROC曲線 圖4 25-(OH)D與尿酸串聯(lián)試驗的ROC曲線

3 討論

維生素D是一組脂溶性類固醇衍生物，其本身并無生物學效應(yīng)，在體內(nèi)經(jīng)肝臟的5-羥化酶轉(zhuǎn)化為25-(OH)D，再由腎臟的1α-羥化酶轉(zhuǎn)化為1，25-(OH)2D3，1，25-(OH)2D3是維生素D的活化形式，在體內(nèi)具有廣泛的生物學效應(yīng)，但因機體中25-(OH)D濃度是1，25-(OH)2D3的1000倍，故臨床上采用25-(OH)D作為衡量體內(nèi)維生素D水平的常用指標[15]。本研究中，缺血性腦卒中組患者25-(OH)D顯著低于對照組患者(P<0.05)。目前，25-(OH)D缺乏在國際上并無統(tǒng)一標準，且不同種族中存在差異[13]。2009年一項納入3 289名中國人的一項大型流行病學報告[16]顯示，中國人群血清25-(OH)D平均水平為40.4 nmol/L(16.19 ng/mL)，50 nmol/L(20.03 ng/mL)< 25-(OH)D < 75 nmol/L(30.05 ng/mL)為維生素D不足，而25-(OH)D < 50 nmol/L(20.03 ng/mL)為維生素D缺乏。參照這項研究，本研究中34.9%缺血性腦卒中患者為維生素D不足，59.6%為維生素D缺乏。

我們采用患者入院NIHSS評分及腦梗死面積作為評價缺血性腦卒中嚴重程度的指標，發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者不僅具有較低水平25-(OH)D，且其水平隨腦梗死嚴重程度增加而下降。近年來，不少研究也試圖探討25-(OH)D與缺血性腦卒中的相關(guān)性，Daubail等[17]一項針對白人的研究證實，低25-(OH)D水平與缺血性腦卒中的預(yù)后及1 a病死率相關(guān)，而一項基于多個大樣本前瞻性隨機對照研究的薈萃分析結(jié)果同樣證實隨著25-(OH)D水平降低其發(fā)生缺血性腦卒中的風險及預(yù)后逐漸增加。25-(OH)D與缺血性腦卒中的相關(guān)機制是通過多種途徑共同起作用的。目前研究認為，25-(OH)D具有抑制前列腺素和環(huán)氧酶2通道發(fā)揮抗炎作用[18-19]、抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、減少胰島素抵抗、降低循環(huán)中MMP-9濃度及上調(diào)血栓調(diào)節(jié)素來抑制血栓形成等功能，通過增加高血壓、糖尿病、動脈硬化等多個卒中危險因素增加卒中風險及影響預(yù)后。

本研究顯示，缺血性腦卒中的嚴重程度隨尿酸水平的升高而升高，是缺血性腦卒中嚴重程度的獨立危險因素，目前其在心血管疾病及缺血性腦卒中的發(fā)生和預(yù)后的作用已逐步被探明。尿酸影響缺血性腦卒中發(fā)生及嚴重程度的機制主要包括：(1)尿酸可誘發(fā)多種炎性因子產(chǎn)生，引起血管炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷；(2)氧化應(yīng)激使自由基生成增多；(3)加速脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，促進動脈粥樣硬化的形成和進展；(4)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，增加血管阻力，促進缺血事件發(fā)生；(5)增加血液黏稠度，引起血小板聚集及黏附，導(dǎo)致血栓形成等[20-21]。采用90 d mRS評分作為缺血性腦卒中早期預(yù)后的評價指標，本文發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組(90 d mRS 3～6分)患者具有較低25-(OH)D水平及較高的尿酸。通過ROC曲線我們找到診斷預(yù)后不良組的最佳截斷點(OOP)，25-(OH)D與尿酸的OOP分別為17.23 ng/mL、363.50 μmol/L，提示血漿25-(OH)D<17.23 ng/mL或尿酸>363.50 μmol/L可提示缺血性腦卒中患者預(yù)后不良。

雖然目前已有關(guān)于25-(OH)D及尿酸與缺血性腦卒中預(yù)后的相關(guān)性報道，但所有報道均是基于25-(OH)D及尿酸與缺血性腦卒中分別進行的獨立研究，目前尚無任何關(guān)于兩者聯(lián)合評估缺血性腦卒中預(yù)后的相關(guān)研究。值得注意的是，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)25-(OH)D與尿酸不僅均與缺血性腦卒中嚴重程度及早期預(yù)后相關(guān)，且兩指標存在中度負相關(guān)關(guān)系(r=-0.491，P=0.000)。采用兩者聯(lián)合進行串聯(lián)診斷試驗后發(fā)現(xiàn)其對缺血性腦卒中不良預(yù)后診斷價值優(yōu)于單一指標的診斷價值(AUC=0.770，靈敏度52.8%，特異度89.5%)。通過兩者聯(lián)合的串聯(lián)試驗提高了評估缺血性腦卒中不良預(yù)后的特異性。尿酸與維生素D之間的代謝機制，主要是通過尿酸與維生素D的活化形式1，25-(OH)2D3相互作用產(chǎn)生的。2014年Chen等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，實驗大鼠血尿酸可通過抑制1α-羥化酶活動導(dǎo)致1，25-(OH)2D3水平降低。該研究認為尿酸是通過激活包括近端腎小管在內(nèi)的細胞培養(yǎng)模型及1α-羥化酶蛋白上的啟動子抑制1α-羥化酶和近端腎小管細胞mRNA的表達，從而導(dǎo)致1，25-(OH)2D3的產(chǎn)生減少。高尿酸血癥對維生素D代謝的潛在影響也在另外一個關(guān)于低水平1，25-(OH)2D3的痛風患者的研究中得到證實[22]。在無腎臟疾病的普通人群中，甲狀旁腺功能亢進是導(dǎo)致維生素D缺乏的最主要原因[23]。Chen等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，尿酸可提高甲狀旁腺素的水平，間接導(dǎo)致1，25-(OH)2D3水平下降，而這種相關(guān)性與血清鈣和磷等水平本身無相關(guān)，提示高尿酸與1，25-(OH)2D3之間可能存在多種機制的共同參與，但其具體機制目前尚未明確。相反，甲狀旁腺功能亢進也會導(dǎo)致尿酸水平升高。美國國立研究所進行的一項研究納入56名患者，其中20名患者尿酸> 7 mg/dL，但經(jīng)甲狀旁腺切除后，64%的患者尿酸水平下降1 mg/dL以上[24]。由此可見，從橫斷面的證據(jù)及動物實驗證據(jù)均提示高尿酸血癥與低1，25-(OH)2D3存在重要的相關(guān)關(guān)系。

本研究及既往研究的證據(jù)表明，尿酸與維生素D本身均對缺血性腦卒中嚴重程度及早期預(yù)后存在相關(guān)性，基于尿酸與維生素D之間的代謝相關(guān)性，我們推斷兩者在缺血性腦卒中預(yù)后的影響上存在協(xié)同作用，因此通過兩者聯(lián)合進行評估缺血性腦卒中預(yù)后具有更高的特異性；同時，探討相關(guān)的藥物使其在降低尿酸的同時起到升高維生素D水平或許可降低缺血性腦卒中嚴重程度，對改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

別嘌醇是臨床上常用的降尿酸藥物，其藥理機制是通過抑制機體黃嘌呤氧化酶減少黃嘌呤含量來減少機體尿酸的轉(zhuǎn)化生成從而起到降尿酸作用。Vanholder等[23]研究發(fā)現(xiàn)，尿酸及黃嘌呤均具有抑制1α-羥化酶的作用，并發(fā)現(xiàn)別嘌醇在降低45%尿酸是可將機體1，25-(OH)2D3提高20%，但其研究認為別嘌醇并不直接升高1，25-(OH)2D3，而是通過降尿酸間接起到升高1，25-(OH)2D3的作用。Chen等[12]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，使用別嘌醇治療高尿酸血癥的同時可提高血漿1，25-(OH)2D3水平。但目前尚無關(guān)于別嘌醇是否可改善缺血性腦卒中預(yù)后的相關(guān)研究。另外，補充鈣劑或維生素D制劑是否也能通過調(diào)節(jié)機體維生素D及尿酸水平影響缺血性腦卒中預(yù)后也尚不明確。因此，開展更多關(guān)于降尿酸藥維生素D制劑與缺血性腦卒中相關(guān)性的大型、多中心的隨機對照研究具有重要的臨床意義。

綜上，尿酸聯(lián)合維生素D能有效評估缺血性腦卒中患者病情嚴重程度及早期預(yù)后，為臨床個體化的治療提供依據(jù)?；谀蛩崤c維生素D在代謝上的相互關(guān)系，開展更多關(guān)于降尿酸藥維生素D制劑與缺血性腦卒中相關(guān)性的大型、多中心的隨機對照研究具有重要的臨床意義。

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(收稿2016-11-05)

Evaluative value of serum 25-hydroxyvitamin D combined with uric acid on the severity and short-term prognosis of acute ischemic stroke

ChenHuan，ZhuoWenyan，ZhuPeipei，GuoYadong，LiuLibin

TheAffiliatedZhuhaiHospitalofJi’nanUniversity，Zhuhai519000，China

Objective To investigate the value of serum 25-hydroxyvitamin D(25-(OH)D) and uric acid in assessing the severity and short-term outcomes of acute ischemic stroke．Methods A total of 166 patients with acute ischemic stroke who were hospitalized from July 2015 to June 2016 were selected as study group．According to the National Institutes of Health stroke score(NIHSS) and cerebral infarction area examined by MRI at the time of admission and the modified Rankin Scale(mRS) on the ninth day after the onset of stoke，all patients were divided into different subgroups．At the same moment，we recruited 90 healthy persons who took physical examination as control group．Then the serum 25-(OH)D and uric acid level were measured by enzyme-linked immunosorbent assay and were evaluated to find out the relationships with the severity and short-term outcomes of stroke．Results The serum 25-(OH)D value in study group was(19.39±6.02)ng/mL，lower than(25.88±8.73)ng/mL in control group，but the uric acid level in study group(357.76±58.40) μmol/L was higher than control group(295.19±59.87)μmol/L(allP<0.05)．With the increase of the NIHSS scores，cerebral infarction area，mRS scores and uric acid level were elevated，but the 25-(OH)D level was decreased(allP<0.05)．Correlation analysis showed that the 25-(OH)D level had a negative correlation with uric acid level(r=-0.491，P<0.05)．And ROC curves analysis showed that the area under curve(AUC) of 25-(OH)D was 0.736 and optimal operating point(OOP) was 17.23 ng/mL，which had a sensitivity of 75.2% and a specificity of 63.2% in the diagnosis of bad prognosis of ischemic stroke．Similarly，ACU of uric acid was 0.734 and OOP was 363.50 μmol/L，which disclosed that the sensitivity was 70.2% and the specificity was 71.6%．Conclusion Both 25-(OH)D and uric acid may be the risk factors for the severity and short-term outcomes of acute ischemic stroke．The combined evaluation of the two indicators is superior to the single one and is considered as an objective index to judge severity and prognosis of the disease．

25-hydroxyvitamin D；Uric acid；Acute ischemic stroke；Severity；Prognosis

R743.3

A

1673-5110(2017)05-0003-05