江君，劉敏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科，四川 成都 610041)

個(gè) 案

新生兒化膿性肩關(guān)節(jié)炎合并肱骨骨髓炎1例報(bào)道

江君，劉敏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科，四川 成都 610041)

1 病例介紹

患兒，女，21 d，因右肩腫脹伴活動(dòng)受限10 d入院。患兒10 d前出現(xiàn)右肩腫脹，無發(fā)熱，未予以特殊處理后腫脹逐漸加重并出現(xiàn)進(jìn)行性右肩活動(dòng)受限。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超提示：右側(cè)肱骨周圍可見黏稠液體，向上延伸至肩關(guān)節(jié)。X線片提示：右側(cè)肱骨上段病變，感染可能。予以抗感染治療2 d癥狀無緩解，后轉(zhuǎn)入我院。

入院查體：體溫37.2℃，神志清楚，急性面容。右肩腫脹明顯，延伸至上臂，局部觸痛明顯。局部稍發(fā)紅，皮溫?zé)o明顯升高。右肩關(guān)節(jié)無主動(dòng)活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)哭鬧明顯。右手可主動(dòng)活動(dòng)，但頻率較對(duì)側(cè)明顯減少。入院時(shí)血常規(guī)檢查提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.59×109/L，C-反應(yīng)蛋白72.80 mg/L，降鈣素原11.87 ng/mL，血小板計(jì)數(shù)762×109/L。靜脈血生化檢查提示：白蛋白33.4 g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶178 IU/L，肌酸激酶155 IU/L。血培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌。X線片提示：右肱骨上段形態(tài)失常，多發(fā)低密度骨質(zhì)破壞，伴肱骨皮質(zhì)旁層狀骨膜反應(yīng)，周圍軟組織腫脹(見圖1)，性質(zhì)：骨髓炎？骨腫瘤？入院診斷：a)右側(cè)化膿性肩關(guān)節(jié)炎；b)右側(cè)肱骨骨髓炎；c)新生兒敗血癥。入院后予以吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢硫脒抗感染的同時(shí)，立即急診全麻下行“右側(cè)肩關(guān)節(jié)切開引流，右側(cè)肱骨上段開窗引流，石膏外固定術(shù)”。術(shù)中可見：右側(cè)上臂近端外側(cè)皮膚紅腫明顯，局部有波動(dòng)感，切開皮膚后可見三角肌深面直至骨膜，肱骨近端及肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量黃色膿液，肱骨頭軟骨破壞嚴(yán)重，肱骨近端骨皮質(zhì)粗糙，部分破壞，髓腔內(nèi)可見少量膿液。予以右側(cè)肱骨近端肱骨骨皮質(zhì)開窗減壓，充分清除肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)和肱骨周圍以及髓腔內(nèi)膿液，反復(fù)沖洗后，予以油紗填塞切口，右上肢石膏外固定制動(dòng)。手術(shù)后繼續(xù)抗感染2周并每日更換油紗，予以鹽水紗條填塞并隨傷口內(nèi)組織生長逐漸減少填塞量，直至傷口愈合。膿液培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌。術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)，C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原均恢復(fù)正常。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片提示：右肱骨上段形態(tài)失常，多發(fā)低密度骨質(zhì)破壞，伴骨皮質(zhì)旁層狀骨膜反應(yīng)。予以拆除石膏，開始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。術(shù)后3個(gè)月右側(cè)肱骨正側(cè)位X線片提示：右側(cè)肱骨骨質(zhì)、軟骨逐漸修復(fù)，肱骨形態(tài)逐漸恢復(fù)正常(見圖2)。

2 討 論

急性血源性骨髓炎好發(fā)于2歲以內(nèi)嬰兒。干骺端動(dòng)脈分支折返隨后匯入竇狀靜脈系統(tǒng)，此處血流速度明顯減慢，有利于細(xì)菌的定殖。隨著感染加重局部骨質(zhì)缺血壞死形成膿腫，導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)壓力增高并通過Volkmann管擴(kuò)散到骨膜下，掀起骨膜形成骨膜下膿腫，并沿骨干上下蔓延或環(huán)繞骨干周圍擴(kuò)散。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片右側(cè)肱骨上段形態(tài)失常，肩關(guān)節(jié)間隙增寬 圖2 術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片示右側(cè)肱骨形態(tài)逐漸恢復(fù)正常

新生兒化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較低，同時(shí)合并骨髓炎則更罕見，而且極易延誤診斷和治療[1]。這種情況在年長兒童也不少見[2]。新生兒免疫功能不成熟，局部和全身感染反應(yīng)輕微，早期診斷困難[3]。起病初期可不發(fā)熱，僅僅表現(xiàn)為哭鬧、煩躁、拒奶。在查體時(shí)應(yīng)注意局部的腫脹和皮溫升高，觸診時(shí)哭鬧加劇，患肢活動(dòng)明顯減少，有特征性的“假性癱瘓”表現(xiàn)。部分患兒由肺部感染起病，直至敗血癥，感染性休克，容易出現(xiàn)積極抗感染，反復(fù)復(fù)查胸片而忽略繼發(fā)的血源性骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎的情況。對(duì)于全身重度感染的患兒尤其應(yīng)該警惕，不能忽視繼發(fā)的骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎，其主要表現(xiàn)就是肢體的主動(dòng)活動(dòng)減少，對(duì)于這種患兒應(yīng)該每日仔細(xì)觀察和查體。

值得注意的是，化膿性關(guān)節(jié)炎和干骺端急性血源性骨髓炎可能互為因果，相互伴發(fā)，應(yīng)高度警惕，避免漏診[4-5]。18個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，長骨由于有穿通骺板的血管供應(yīng)干骺端和骨骺區(qū)域，細(xì)菌在骨骺軟骨定植感染后可通過這些血管進(jìn)入干骺端，導(dǎo)致繼發(fā)的急性血源性骨髓炎，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致骨骺分離和軟骨破壞。而年長兒童由于以上血管已閉，很少累及關(guān)節(jié)。Monsalve等[6]的研究中68%的化膿性關(guān)節(jié)炎患兒合并干骺端急性血源性骨髓炎，而2歲以下的兒童較年長兒更易患化膿性關(guān)節(jié)炎(無論是否合并骨髓炎)而非骨髓炎。因此在手術(shù)中應(yīng)尤其注意：一方面，化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)部位紅腫明顯，局部炎癥表現(xiàn)重，容易忽視臨近干骺端的感染情況；另一方面，骨髓炎在疾病初期X線片表現(xiàn)不明顯，需10～14 d才有明顯改變，在急診化膿性關(guān)節(jié)炎手術(shù)術(shù)前容易忽略合并的骨髓炎[7]。如果有條件，應(yīng)在術(shù)前行MRI檢查以排除并發(fā)的早期骨髓炎。有研究認(rèn)為18個(gè)月以下的嬰兒，術(shù)前MRI T1像中骨骺區(qū)域灌注降低高度提示有繼發(fā)急性血源性關(guān)節(jié)炎的可能[8]。此外，對(duì)于18個(gè)月以下的嬰兒，在手術(shù)中若考慮合并急性血源性骨髓炎則應(yīng)積極開窗減壓，必要時(shí)安置引流管持續(xù)沖洗，以免術(shù)后出現(xiàn)感染繼續(xù)加重進(jìn)而發(fā)展為慢性骨髓炎，延誤治療。

輔助檢查方面，血常規(guī)檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等指標(biāo)升高對(duì)本病有一定的診斷意義。其中發(fā)病初期部分新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為正常，對(duì)急性感染早期敏感的是C反應(yīng)蛋白和降鈣素原。早期X線片檢查一般為陰性，局部的骨質(zhì)破壞或骨膜反應(yīng)一般在10 d以后才能顯示出來。MRI可較X線片更早的顯示病灶，在MRI的T1加權(quán)像上骨髓炎表現(xiàn)為低信號(hào)，同時(shí)對(duì)于急性血源性骨髓炎伴發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷及其重要。Erica等人的一項(xiàng)研究中表明，103例確診為干骺端骨髓炎的患兒(平均年齡7.1歲，男女比率1.3︰1)中，MRI檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液的占53%，其中75%手術(shù)證實(shí)為伴發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎。同時(shí)，在術(shù)前MRI檢查中發(fā)現(xiàn)骨骺水腫的患兒中，40%伴發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎；發(fā)現(xiàn)骨骺水腫和關(guān)節(jié)積液的患兒中，74%伴發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎；發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜水腫的患兒中，75%伴發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎；發(fā)現(xiàn)骨骺區(qū)域灌注降低的患兒中，76%伴發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎；以上4項(xiàng)表現(xiàn)同時(shí)存在時(shí)，76%的患兒伴發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎[5]。因此有條件的情況下均應(yīng)行MRI檢查[6]。超聲檢查有助于鑒別畸形血源性骨髓炎和蜂窩組織炎、軟組織膿腫以及兒童惡性腫瘤，但此檢查受操作者水平影響較大。99 m锝骨掃描在發(fā)病后24～48 h即可發(fā)現(xiàn)病變，同時(shí)67鎵骨掃描以及111銦標(biāo)記的白細(xì)胞掃描也能幫助診斷。但大部分基層醫(yī)院未開展急診核素檢查，因此應(yīng)用范圍有限。Montgomery等[9]認(rèn)為，對(duì)于4個(gè)月以下和12～20歲病程超過6 d的化膿性關(guān)節(jié)炎患兒，應(yīng)用以上的檢查(CT、MRI和骨掃描)可以縮短住院時(shí)間、減少手術(shù)部位，甚至還可能限制伴發(fā)的其他感染。

治療上，早期診斷和早期治療是良好預(yù)后的關(guān)鍵因素[10-11]。單純的骨髓炎可單用抗生素進(jìn)行治療，但若骨髓炎合并骨膜下積膿，甚至化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，則需行切開引流術(shù)。這種情況下，任何內(nèi)科治療均不能替代外科手術(shù)，在未清除膿腫并充分引流的情況下，患兒的骨髓炎遷延不愈轉(zhuǎn)變?yōu)閬喖毙?、慢性骨髓炎，髓腔?nèi)過大的壓力會(huì)加速骨質(zhì)破壞和死骨形成。手術(shù)的目的在于清除膿腫以及失活、壞死組織，若髓腔內(nèi)有膿液則應(yīng)于骨皮質(zhì)開窗以減少髓腔內(nèi)壓力。

Nade提出的骨髓炎治療原則目前仍有指導(dǎo)意義[12]：a)在膿腫形成前，使用適當(dāng)?shù)目股厥怯行У模籦)抗生素不能消滅無血供組織和膿液內(nèi)的細(xì)菌，只有通過手術(shù)才能清除；c)如果手術(shù)清創(chuàng)有效，使用抗生素可以防止膿腫的再次形成，只有在這種情況下，一期縫合切口才是安全的；d)手術(shù)中應(yīng)避免損傷已經(jīng)缺血的骨質(zhì)和軟組織，清除膿液的目的是為了恢復(fù)骨膜和骨皮質(zhì)的連續(xù)性，以及骨髓內(nèi)流動(dòng)；e)手術(shù)后必須繼續(xù)使用抗生素治療。首先進(jìn)行血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素，聯(lián)合用藥。如果臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血沉減慢和外周血象下降，繼續(xù)抗生素治療至少3～4周；如果癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重，則應(yīng)立即行骨穿刺，如有膿液穿出，手術(shù)切開清除壞死組織，引流膿液，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素至少2周。

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1008-5572(2017)05-0473-03

2016-09-30

江君(1983- )，男，主治醫(yī)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科，610041。

江君，劉敏.新生兒化膿性肩關(guān)節(jié)炎合并肱骨骨髓炎1例報(bào)道[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(5)：473-475.