林華斌+連偉飛

【摘要】 目的：分析前外與后外側(cè)聯(lián)合入路治療外側(cè)脛骨平臺(tái)兩柱骨折治療效果，以達(dá)到提高治療水平的目的。方法：從筆者所在醫(yī)院選取2010年10月-2016年1月采用前外與后外側(cè)聯(lián)合入路治療的30例外側(cè)脛骨平臺(tái)兩柱骨折患者作為研究對(duì)象，分析患者基本資料、手術(shù)方法及療效，用Rasmussen評(píng)分法評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果：按照膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評(píng)分評(píng)估療效，優(yōu)25例（83.3%），良4例（13.3%），可1例（3.3%），優(yōu)良率為96.7%。Rasmussen放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折的復(fù)位總體滿意。所有患者均無嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論：前外與后外側(cè)聯(lián)合入路治療外側(cè)脛骨平臺(tái)兩柱骨折是一種簡(jiǎn)便而可靠的手術(shù)方法，療效滿意，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 聯(lián)合入路； 外側(cè)脛骨平臺(tái)； 兩柱骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）16-0027-03

隨著交通意外、工地事故等高能量創(chuàng)傷的增加，脛骨平臺(tái)骨折的類型也越來越復(fù)雜[1]。對(duì)于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療重點(diǎn)是保證力線恢復(fù)的同時(shí)重建關(guān)節(jié)表面的平整度，并進(jìn)行有效內(nèi)固定，使患者能夠進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[2]。臨床上有一部分病例的外側(cè)平臺(tái)骨折既涉及平臺(tái)的前外部，也有平臺(tái)后外側(cè)部分的劈裂塌陷，按近年的三柱分型屬于外側(cè)柱合并后柱外側(cè)部的復(fù)雜兩柱骨折。此時(shí)，單用前外入路難以有效復(fù)位固定平臺(tái)后外側(cè)的塌陷及移位骨折，需聯(lián)用其他入路[3]。本文聯(lián)用前外與后外側(cè)入路治療外側(cè)脛骨平臺(tái)兩柱骨折，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2010年10月-2016年1月接診的30例外側(cè)脛骨平臺(tái)兩柱骨折患者作為研究對(duì)象，女13例，男17例，年齡28～67歲，平均41.3歲，其中高處墜地傷6例，車禍傷10例，運(yùn)動(dòng)傷7例，其他原因7例。所有病例均為閉合性損傷。患者術(shù)前均拍攝脛腓骨（包括膝關(guān)節(jié)）的正側(cè)位片，了解骨折力線的變化；常規(guī)行患膝CT掃描和三維重建，明確骨折部位，尤其關(guān)注后外側(cè)骨折的塌陷移位程度及其相應(yīng)部位骨皮質(zhì)壁是否完整，推測(cè)損傷機(jī)制，決定手術(shù)固定方案。本組病例根據(jù)術(shù)前和術(shù)中的檢查，均排除前后交叉韌帶斷裂和內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷。入院后，根據(jù)患膝腫脹情況選用石膏臨時(shí)固定或行跟骨牽引，待患膝腫脹消退后再行手術(shù)，以腫脹后皮膚出現(xiàn)皺紋為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。一般為傷后7～12 d。

1.2 方法

上述患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥位，患肢在上，常規(guī)使用大腿空氣止血帶，壓力設(shè)定為500 mm Hg，使用90 min后放松15～20 min后酌情再用?？上热∽泽w髂骨適量備用，再行平臺(tái)手術(shù)：手術(shù)切口取常規(guī)膝前外側(cè)切口和后外側(cè)切口，兩切口間皮瓣寬度大于8 cm。一般先取后外側(cè)入路，起于膝后橫紋上2～3 cm處，根據(jù)后外骨折部位，貼腓骨后緣或距其1 cm左右縱向切開皮膚，長(zhǎng)約10 cm。于股二頭肌后緣尋及腓總神經(jīng)，游離并保護(hù)性牽開。經(jīng)腓腸肌外側(cè)緣深入，緊貼腓骨后緣及脛骨近端后面切開比目魚肌止點(diǎn)，貼骨膜下向遠(yuǎn)端剝離，切斷結(jié)扎腓骨頭后緣的膝下外動(dòng)脈分支。需注意在關(guān)節(jié)面下方4～6 cm處有腘動(dòng)脈發(fā)出的分支脛前動(dòng)脈在此經(jīng)過，不得損傷，否則止血困難。有時(shí)可截下腓骨頭后內(nèi)側(cè)部分以擴(kuò)大視野也有利于后方鋼板盡可能向外上側(cè)放置。松解并向頭側(cè)牽開腘肌腱，即可顯露劈裂或塌陷的后外側(cè)骨折塊，根據(jù)術(shù)前CT提示移位程度直視下撬撥復(fù)位塌陷骨折塊，缺損處植入自體髂骨，取斜T型橈骨遠(yuǎn)端鋼板預(yù)彎后置于平臺(tái)后外部，由后向前螺釘固定，近排暫用短釘，以免影響前側(cè)平臺(tái)骨折的復(fù)位。術(shù)中透視確認(rèn)后側(cè)平臺(tái)復(fù)位滿意后，顯影紗布暫時(shí)填塞后側(cè)術(shù)野。進(jìn)而處理前部骨折，取常規(guī)前外側(cè)入路，經(jīng)Gerdy結(jié)節(jié)劈開髂脛束，骨膜下剝離顯露外側(cè)髁劈裂骨折，經(jīng)半月板下顯露前外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面，直視下撬撥鉗夾復(fù)位骨折至關(guān)節(jié)面平整后，克氏針臨時(shí)固定，透視復(fù)位滿意后取足夠長(zhǎng)度外側(cè)平臺(tái)解剖型鋼板（骨折粉碎關(guān)節(jié)面塌陷的酌情使用3.5 mm排釘鎖定鋼板）插入，貼敷于外側(cè)平臺(tái)，依次螺釘固定（遠(yuǎn)側(cè)螺釘可經(jīng)皮小切口植入）。再次C臂機(jī)下透視觀察骨折復(fù)位和鋼板內(nèi)固定情況，酌情調(diào)整復(fù)位固定滿意后拔除暫時(shí)固定的克氏針。手法檢查患膝關(guān)節(jié)直向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，確認(rèn)無不穩(wěn)殘留后，雙切口內(nèi)分別置負(fù)壓引流管一根。逐層關(guān)閉傷口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后麻醉消退后，患足足趾主動(dòng)伸屈操練。術(shù)后48 h后拔除引流管。術(shù)后第2天開始CPM機(jī)功能操練。視患者的忍受程度，逐步增加屈曲角度，一般10～21 d屈曲至或超90°。術(shù)后12周內(nèi)扶拐非負(fù)重下地行走。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1周內(nèi)，本組患者均拍攝脛腓骨（包括膝關(guān)節(jié)）的正側(cè)位片測(cè)定下肢力線及復(fù)查CT了解關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。所有病例均進(jìn)行隨訪，隨訪7～26個(gè)月，平均17.2個(gè)月，一般每2～3個(gè)月復(fù)診攝片1次。用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)價(jià)患者術(shù)后功能恢復(fù)情況：評(píng)分滿分為30分，其中疼痛程度占6分，行走能力占6分，伸膝情況占6分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度占6分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性占6分；優(yōu)>27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分[4]。同時(shí)采用Rasmussen放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷、髁部增寬、內(nèi)外翻成角畸形糾正情況評(píng)價(jià)術(shù)后骨折復(fù)位滿意度：總分18分，優(yōu)18分，良12～17分，可6～12分，差0～6分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文采取SPSS 17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所獲得的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過對(duì)30例患者隨訪7～26個(gè)月（平均17.2個(gè)月），術(shù)后拍片顯示均恢復(fù)了下肢的力線，復(fù)查CT掃描重建顯示關(guān)節(jié)面移位得到了復(fù)位。骨折均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間10～17周，平均（13.2±0.4）周。術(shù)后切口均為Ⅰ期愈合，術(shù)后1例發(fā)生了切口皮緣部分壞死，經(jīng)非手術(shù)治療后愈合，1例出現(xiàn)可逆的腓總神經(jīng)麻痹，3個(gè)月后，自動(dòng)恢復(fù)。隨訪發(fā)現(xiàn)，患者無深部感染、不可逆腓總神經(jīng)麻痹、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后Rasmussen放射學(xué)評(píng)分為12～18分，平均16.7分。其中優(yōu)10例，良18例，可2例，優(yōu)良率為93.3%，骨折的復(fù)位總體滿意。

按照膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評(píng)分評(píng)估療效：優(yōu)25例，良4例，可1例，優(yōu)良率為96.7%。

通過Rasmussen放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，術(shù)前為（13.0±2.1）分，術(shù)后為（10.9±1.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.45，P<0.05）；術(shù)后當(dāng)月為（16.7±1.4）分，12個(gè)月后為（16.3±1.6）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.74，P>0.05）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折的治療目的是為了獲得較為穩(wěn)定的、對(duì)位對(duì)線良好的、運(yùn)動(dòng)良好的無痛關(guān)節(jié)[5]。隨著CT影像學(xué)技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折診療中的應(yīng)用普及，越來越多的學(xué)者意識(shí)到原有的脛骨平臺(tái)骨折分型對(duì)于骨折累及的部位和范圍及移位程度判斷不夠精確，特別是后外側(cè)平臺(tái)的劈裂塌陷移位骨折的復(fù)位固定應(yīng)得到足夠重視和強(qiáng)調(diào)[6]。由于平臺(tái)后外側(cè)解剖的特殊性和復(fù)雜性，所以目前在手術(shù)入路的選擇上有不同看法。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路顯露脛骨后外側(cè)骨折時(shí)，因腓骨頭和腓總神經(jīng)的阻擋而使暴露和操作較困難，無法顯露后外側(cè)。后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路來治療后外側(cè)骨折，雖然能夠有效治療脛骨后側(cè)骨折，但該技術(shù)術(shù)中需要采取由俯臥位轉(zhuǎn)側(cè)臥位的漂浮體位，且對(duì)麻醉肌松的配合要求高。該入路似乎更適用兼有內(nèi)側(cè)柱骨折的復(fù)雜三柱骨折[7]。對(duì)于涉及平臺(tái)前外部和后外部的外側(cè)平臺(tái)兩柱骨折（外側(cè)柱+后柱外側(cè)部），本文嘗試在一種體位（健側(cè)臥位）下聯(lián)用前外與后外入路進(jìn)行骨折復(fù)位固定。

本文發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位下使用前外+后外聯(lián)合入路的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作相對(duì)方便，在側(cè)臥位下一樣能進(jìn)行患肢的軸向牽引和患膝的被動(dòng)屈伸及內(nèi)收，不影響前后部骨折的觀察和復(fù)位。與采用漂浮體位經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位固定后外側(cè)骨折的方法比較，術(shù)中不需改變體位，不增加臺(tái)下護(hù)士或麻醉師的工作量，也降低了改變體位時(shí)可能增加的術(shù)野污染機(jī)會(huì)。尤其當(dāng)骨折復(fù)位或固定不滿意時(shí)，可同時(shí)經(jīng)前外后外兩切口對(duì)骨折復(fù)位或鋼板固定進(jìn)行調(diào)整，而不需來回折騰體位導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，前外側(cè)入路為微創(chuàng)切口，手術(shù)損傷較小[8]。兩切口聯(lián)用時(shí)方便縫合處理涉及周緣撕裂的外側(cè)半月板桶柄樣損傷。

本研究中30例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評(píng)分評(píng)估療效為優(yōu)25例（83.3%），良4例（13.3%），可1例（3.3%），優(yōu)良率為96.7%；Rasmussen放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折的復(fù)位總體滿意。所有患者無嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括深部感染、不可逆腓總神經(jīng)麻痹、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等?？傊?，通過臨床評(píng)價(jià)表明，聯(lián)合前外與后外側(cè)入路治療外側(cè)脛骨平臺(tái)兩柱骨折是一種簡(jiǎn)便而可靠的手術(shù)方法，療效滿意，并發(fā)癥少。

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