馮翀

【摘要】 目的：觀察分析早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床特征及病理特點(diǎn)。方法：隨機(jī)選擇筆者所在醫(yī)院于2015年3月-2016年3月收治的早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者42例作為研究對(duì)象，通過回顧患者臨床資料和結(jié)合患者病理特征進(jìn)行總結(jié)處理，包含年齡、停經(jīng)時(shí)間、妊娠次數(shù)、hCG值、手術(shù)時(shí)間、出血量、hCG恢復(fù)正常時(shí)間、包塊吸收時(shí)間等。結(jié)果：27例患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，占比64.26%。內(nèi)生型和外生型患者的年齡、妊娠次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、hCG恢復(fù)正常時(shí)間等數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而內(nèi)生型患者停經(jīng)時(shí)間顯著長(zhǎng)于外生型患者，hCG值顯著低于外生型患者，包塊吸收時(shí)間顯著短于外生型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；外生型患者平滑肌基層組織存在縫隙和絨毛發(fā)生率顯著高于內(nèi)生型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者內(nèi)生型和外生型的病理特征存在一定的差異，而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生的主要因素為瘢痕處肌層存在縫隙。臨床中采用磁共振能夠明確剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型，且病理學(xué)檢查能夠確診。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 早孕期； 病理特點(diǎn)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.075 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）16-0133-02

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要是指患者孕囊、受精卵等著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕上，屬于異位妊娠的一種，目前考慮其與瘢痕處組織缺陷有較大的關(guān)聯(lián)[1]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為危險(xiǎn)性較大的疾病，很容易引發(fā)子宮出血破裂，甚至威脅患者的生命，因此需要及時(shí)給予患者有效的治療[2]。當(dāng)前臨床上大部分患者均能夠在初期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。本次研究選擇2015年3月-2016年

3月接收的42例早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行臨床資料和病理特征的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所收集的42例早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料均為筆者所在醫(yī)院2015年3月-2016年3月接收的患者資料，包含內(nèi)生型患者18例，外生型患者24例，做好對(duì)患者資料的分析和統(tǒng)計(jì)，同時(shí)詳細(xì)了解患者病理特征和患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.2 方法

收集患者的病理蠟塊，通過4 μm切片，采用HE染色觀察分析鏡下病理學(xué)特征。跟蹤隨訪患者治療后的恢復(fù)情況。所有患者均實(shí)施B超檢查，對(duì)于B超無法確診的患者采用磁共振檢查。

所有患者均在手術(shù)前3 d口服米非司酮（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064669）治療，2次/d，25 mg/次。手術(shù)前30 min選擇卡孕栓從患者肛門塞入，其中41例患者實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)治療。另外1例患者采用腹腔鏡切除術(shù)治療，主要是由于其子宮肌層比較薄弱。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分型年齡、停經(jīng)時(shí)間、妊娠次數(shù)、hCG值、手術(shù)時(shí)間、出血量、hCG恢復(fù)正常時(shí)間、包塊吸收時(shí)間等基本資料和病理特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 14.0對(duì)本次研究所統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 42例患者的臨床特征

本次研究入選的42例早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者年齡22～45歲，平均（32.06±3.82）歲；停經(jīng)時(shí)間33～158 d，平均（54.09±7.68）d。共有27例患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，占比64.26%。

2.2 內(nèi)生型與外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)比較

兩種類型患者年齡、妊娠次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、hCG恢復(fù)正常時(shí)間等數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而內(nèi)生型患者的停經(jīng)時(shí)間顯著長(zhǎng)于外生型患者，hCG值顯著低于外生型患者、包塊吸收時(shí)間顯著短于外生型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 影像學(xué)檢查和病理組織學(xué)檢查結(jié)果

本次研究收集的42例早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中，通過采集病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和顯微鏡觀察后，發(fā)現(xiàn)所有患者平滑肌基層組織內(nèi)存在縫隙和絨毛。此外其中29例患者出現(xiàn)瘢痕位置子宮平滑肌組織缺損，且細(xì)胞之間連接較為稀疏，發(fā)生率為69.05%，內(nèi)生型（10例）和外生型（19例）分別占比34.48%、65.52%，即外生型患者平滑肌基層組織存在縫隙和絨毛發(fā)生率顯著高于內(nèi)生型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

依據(jù)相關(guān)研究可知，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為內(nèi)生型和外生型，其中內(nèi)生型為患者孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，具有較大前置胎盤可能、胎盤植入導(dǎo)致子宮破裂可能及大出血可能等，危險(xiǎn)性較大[3]。外生型則為絨毛在瘢痕裂隙中植入，孕囊在子宮肌層生長(zhǎng)，具有孕早期出血和子宮破裂的危害[4]。本次研究中內(nèi)生型患者18例，外生型患者24例，外生型患者占比更大。一般27～34歲是最容易發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的年齡階段，本次研究患者平均年齡為（32.06±3.82）歲，且內(nèi)生型和外生型患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。當(dāng)前診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠應(yīng)用最普遍的方法為超聲檢查，準(zhǔn)確率較高，其主要是判斷患者宮腔內(nèi)無妊娠、患者子宮頸管內(nèi)無妊娠、患者子宮前壁峽部觀察到孕囊生長(zhǎng)、患者孕囊與膀胱壁存在有缺損的子宮肌層組織[5]。此外MRI也是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的重要手段，其主要是在超聲檢查難以明確時(shí)進(jìn)行輔助診斷，其能夠進(jìn)一步明確胎囊位置、子宮肌層厚度及絨毛生長(zhǎng)等，促使醫(yī)生掌握更多的信息，為選擇制定更好的治療方法[6]。雖然早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠危害性較大，但臨床上仍然難以明確剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病因，當(dāng)前主要考慮其與患者剖宮產(chǎn)瘢痕處內(nèi)膜發(fā)育缺陷關(guān)聯(lián)較大，即很容易致使絨毛植入瘢痕[7]。另外根據(jù)國(guó)外相關(guān)研究，認(rèn)為早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與患者內(nèi)分泌異常及組胺等異常有較大的關(guān)聯(lián)，主要是其與患者子宮內(nèi)膜缺損有關(guān)[8]。另外體外受精和胚胎移植技術(shù)、剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層組織缺陷也是臨床上認(rèn)為發(fā)生剖宮產(chǎn)妊娠的重要原因。本次研究對(duì)42例早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行影像學(xué)檢查和病理組織學(xué)檢查，其中29例患者出現(xiàn)瘢痕位置子宮平滑肌組織缺損，且外生型患者平滑肌基層組織存在縫隙和絨毛發(fā)生率顯著高于內(nèi)生型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。導(dǎo)致發(fā)生平滑肌基層組織存在縫隙和絨毛的原因主要是由于患者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合情況不佳，組織恢復(fù)狀態(tài)不佳，致使出現(xiàn)瘢痕肌層縫隙，當(dāng)患者再次妊娠時(shí)，受精卵很容易通過穿透肌層縫隙著床。因此當(dāng)前認(rèn)為早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生原因是瘢痕處子宮肌層組織缺陷和存在縫隙的可能性最大。

當(dāng)前治療早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠方法較多，主要包含藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞治療、微創(chuàng)手術(shù)治療、清宮術(shù)等，但清宮術(shù)主要適用于妊娠<7周，種植子宮肌層較淺的患者，且清宮術(shù)很容易引起肌壁損傷，主要是由于子宮肌壁較薄，導(dǎo)致出現(xiàn)陰道流血情況[9-10]。本次研究的42例患者中中41例患者實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)治療，另外1例患者采用腹腔鏡切除術(shù)治療，有效解決子宮肌層比較薄弱的問題。宮腔鏡手術(shù)屬于有效的臥床手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小和出血少等優(yōu)勢(shì)，能夠有效促進(jìn)患者早日恢復(fù)，且保全患者的生育功能，安全性較高。本次研究中，內(nèi)生型患者的停經(jīng)時(shí)間顯著長(zhǎng)于外生型患者，hCG值顯著低于外生型患者，包塊吸收時(shí)間顯著短于外生型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明外生型治療難度更大，恢復(fù)速度更慢。

綜上所述，近年來早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增加而增多，雖然當(dāng)前治療早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的方法較多，但對(duì)患者的危害較大，且治療具有一定的危險(xiǎn)性，因此降低剖宮產(chǎn)率和實(shí)施避孕措施，是避免發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要手段。對(duì)于早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠需要及時(shí)進(jìn)行超聲檢查診斷，選擇合理的方法終止妊娠，避免引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

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